嚴(yán)重感染和感染性休克

關(guān)于嚴(yán)重感染和感染性休克第1頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月指南制定的必要性嚴(yán)重感染（severesepsis）及其相關(guān)的感染性休克（septicshock）和多臟器功能障礙綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndromeMODS）是當(dāng)前重癥病房（ICU）內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)。在美國，每年有75萬的嚴(yán)重感染病例發(fā)生，超過了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20%-63%左右；在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重感染病例的患病率、病死率及相關(guān)治療費(fèi)用也在逐年增加，全球每年有1800萬人發(fā)生嚴(yán)重感染，每天大約有1400人死于嚴(yán)重感染。盡管國內(nèi)尚無完整的流行病學(xué)資料，但據(jù)估計(jì)患病率、病死率、治療費(fèi)用也相當(dāng)高。

第2頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月巴塞羅那宣言2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、國際感染學(xué)會(huì)在巴塞羅那發(fā)起了SSC（survivingsepsiscampaign)。發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言：

呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府組織高度重視sepsis、septickshock。5年內(nèi)降低25%的死亡率。第3頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月SSC委員會(huì)的主要成員于2003年10月就制訂指南召開第2次會(huì)議,并在2003年12月定稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（草案）2006年10月

嚴(yán)重感染和感染性休克

治療指南第4頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)從Medline檢索過去10年的臨床研究文獻(xiàn)。檢索范圍包括感染(infection)、全身性感染、嚴(yán)重感染、感染性休克和感染綜合征等相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)每一項(xiàng)臨床研究進(jìn)行評(píng)估和分級(jí),評(píng)估內(nèi)容包括研究方法是否隨機(jī)、雙盲,結(jié)果是否清晰。所有文獻(xiàn)被分為不同亞組,并且由2～3個(gè)專家評(píng)估,以28～30d存活為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估存活率,根據(jù)大樣本的全身性感染的研究結(jié)果,以預(yù)后改善作為制訂推薦級(jí)別的依據(jù)第5頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假陽性或假陰性的錯(cuò)誤很低A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)果不確定,假陽性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機(jī)、同期控制研究C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機(jī)、歷史控制和專家意見D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持Ⅴ病例報(bào)道,非控制研究和專家意見E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ研究結(jié)果支持推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)第6頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月指南概要第7頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷第8頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月全身性感染（Sepsis）的概念1991年8月美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)席會(huì)議對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）規(guī)定了明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

SIRS是機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染，也可以是非感染性損傷，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<32mmHg（4.3KPa）；④血白細(xì)胞>12000/mm3，<4000/mm3，或幼稚型細(xì)胞>10%。由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染（Sepsis）；嚴(yán)重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊類型。

第9頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月全身性感染（Sepsis）的概念2001年華盛頓會(huì)議

1、sepsis、severesepsis、septicshock雖然臨床應(yīng)用方面存有一定缺陷。但尚無足夠的證據(jù)改變1991年所制定的這些定義。

2、SIRS的概念有用，1991年標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性，過于敏感。

3、sepsis相關(guān)定義不能精確的反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)的分層與預(yù)后。

4、會(huì)議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng)，希望提供更清晰的、定量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PIRO系統(tǒng)包括易感性（Predisposition）、感染侵襲（Insultinfection）、機(jī)體反應(yīng)（Response）和器官功能不全（Organdysfunction）。

第10頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月PIRO系統(tǒng)該系統(tǒng)相應(yīng)地反映：1）病人的基礎(chǔ)情況、對(duì)炎癥反應(yīng)的基因特征；2）致病微生物的藥物敏感性和分子生物學(xué)特征，感染源的部位、嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)；3）機(jī)體炎癥反應(yīng)特點(diǎn)和特異性生物學(xué)指標(biāo)（如降鈣素前體、C反應(yīng)蛋白、人類白細(xì)胞相關(guān)性抗原、白介素等）的意義；4）器官受累的數(shù)量、程度及其相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)。第11頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月2001華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）感染參數(shù)a：

已證明或疑似的感染，同時(shí)有下列某些征象b：

1

發(fā)熱（中心體溫>38.3℃或<36.0℃）

2

心率>90次/分或>不同年齡正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

3氣促>30次/分

4意識(shí)狀態(tài)改變

5明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時(shí)

6高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）無糖尿史第12頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月2001華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）炎癥參數(shù)：

1白細(xì)胞增多癥（計(jì)數(shù)>12000/μL）或白細(xì)胞減少癥（計(jì)數(shù)<4000/μL）；雖計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞>10%

2C反應(yīng)蛋白（CRP）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

3前降鈣素（PCT）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

第13頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月2001華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）器官功能障礙參數(shù)

1低氧血癥（PaO2/FiO2<300）

2急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小時(shí)）,肌酐增加≥0.5mg/dl3凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒）,血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<100000/μL）

4腹脹（無腸鳴音）

5高膽紅質(zhì)血癥（總膽紅質(zhì)>4mg/L,或70mmol/L）第14頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月2001華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

1低血壓b（收縮壓<90mmHg；平均動(dòng)脈壓<70mmHg，或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2標(biāo)準(zhǔn)差）

2混合靜脈血氧飽和度>70%

b3心排出指數(shù)>3.5L/min/m2c,d第15頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月2001華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）組織灌注參數(shù)

1高乳酸血癥（>3mmol/L）

2毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑第16頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月2001華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)定義在臨床應(yīng)用方面存有一定缺陷，但尚無足夠的證據(jù)改變這些定義。應(yīng)重視嚴(yán)重感染和感染性休克是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過程，對(duì)這個(gè)過程的認(rèn)識(shí)有助于早期診斷。（推薦級(jí)：E級(jí)）第17頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)第18頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染和感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)外周血管的收縮舒張功能的異常，從而導(dǎo)致血流的分布異常在感染性休克發(fā)生的早期，由于血管的擴(kuò)張和通透性的改變，可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的低容量狀態(tài)。經(jīng)過容量補(bǔ)充后，血流動(dòng)力學(xué)則表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)。第19頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染和感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)外周阻力下降、心輸出量正?；蛏?，作為循環(huán)高流量和高氧輸送的形成基礎(chǔ)而成為感染性休克的主要特點(diǎn)。嚴(yán)重感染時(shí)，組織對(duì)氧的攝取和利用功能也發(fā)生改變。第20頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月感染性休克以血流分布異常為主要血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。（推薦級(jí)別：E級(jí)）第21頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第22頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)用于基礎(chǔ)循環(huán)狀態(tài)、容量復(fù)蘇和藥物治療效果的評(píng)價(jià)，其核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況，包括全身和局部灌注指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。包括體循環(huán)的監(jiān)測(cè)參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）與心排血量（CO）和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)：肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力（PVR）等；氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的監(jiān)測(cè)等第23頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)近年出現(xiàn)了一些新的無創(chuàng)或微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，其中以食道超聲技術(shù)、ICG、NICO、PiDCO等技術(shù)最具代表性。簡單、相對(duì)無創(chuàng)是這幾種方法的優(yōu)點(diǎn)，但還不能夠完全替代肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。第24頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重感染與感染性休克的患者應(yīng)盡早收入ICU并進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。（推薦級(jí)別：E級(jí)）早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。（推薦級(jí)別：E級(jí)）第25頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素

臨床表現(xiàn)平均動(dòng)脈壓（MAP）和尿量減少、皮膚溫度降低或花斑、毛細(xì)血管再充盈速度減慢和神志改變

MAP能更好的反應(yīng)組織灌注水平，故一般

MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足

第26頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素對(duì)于嚴(yán)重感染與感染性休克病人，應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。（推薦級(jí)別：E級(jí)）嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管。（推薦級(jí)別：E級(jí)）

第27頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）一般認(rèn)為CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)。

CVP和PAWP的單個(gè)測(cè)量值價(jià)值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化則有一定意義。第28頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管。（推薦級(jí)別：E級(jí)）CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。（推薦級(jí)別：E級(jí)）第29頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）

SvO2的范圍約60%-80%。在嚴(yán)重感染和感染性休克病人，SvO2<70%提示病死率明顯增加。

ScvO2與SvO2有一定的相關(guān)性，在臨床上更具可操作性，可以反映組織灌注狀態(tài)。第30頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素SvO2的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（推薦級(jí)別：C級(jí)）第31頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素血乳酸

在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。感染性休克血乳酸>4mmol/l，病死率達(dá)80%。研究顯示：感染性休克病人復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率≥10%者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且病死率也明顯降低（47.2%vs72.7%，p<0.05）更多的學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對(duì)于疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值。第32頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變化。（推薦級(jí)別：C級(jí)）第33頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素組織氧代謝

局部組織灌注及氧代謝改變往往發(fā)生較早，監(jiān)測(cè)局部組織灌注狀態(tài)與傳統(tǒng)的容量、壓力、血氧等指標(biāo)相比，對(duì)于早期診斷、判斷治療效果與預(yù)后更為重要?？赡艹蔀榻窈蟾行У男菘吮O(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，但目前的研究有待進(jìn)一步深入，特別是缺乏用其評(píng)價(jià)干預(yù)性治療效果的大樣本臨床研究證據(jù)。第34頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

指應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合冰冷的生理狀態(tài)，提示機(jī)體現(xiàn)有的和儲(chǔ)備的血流動(dòng)力學(xué)情況，從而指導(dǎo)治療。意義在于強(qiáng)調(diào)了需要全面、動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)心排血量是否符合機(jī)體氧的需要，從而優(yōu)化治療方案。進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，可以應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化評(píng)價(jià)心臟對(duì)容量補(bǔ)充的反應(yīng)性，當(dāng)反應(yīng)性良好時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液將帶來益處，否則，則增加了肺水腫發(fā)生的可能。自主呼吸的患者，中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)變化是評(píng)價(jià)心臟對(duì)容量反應(yīng)的較好指標(biāo)，當(dāng)給予一定的容量負(fù)荷后CVP上升≤2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)良好，可以繼續(xù)輸液治療。而對(duì)于正壓通氣的患者，CVP的動(dòng)態(tài)變化有時(shí)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量的反應(yīng)。第35頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)于嚴(yán)重感染或感染性休克病人，需動(dòng)態(tài)觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應(yīng)機(jī)體氧代謝的需要。（推薦級(jí)別：E級(jí)）第36頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持第37頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持

一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70第38頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)第39頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持液體復(fù)蘇是指早期容量擴(kuò)充，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的反應(yīng)。并判斷病人對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)（血壓增高及尿量增多）及耐受性（有無血管內(nèi)容物過負(fù)荷的證據(jù)），從而決定是否繼續(xù)擴(kuò)容。液體復(fù)蘇時(shí)晶膠體的選擇仍存在很大的爭議。晶體膠體臨床應(yīng)用對(duì)病人預(yù)后的影響并沒有差異。選用生理鹽水或白蛋白同樣有效。膠體的滲透壓高于晶體，能更好地維持血管內(nèi)容量。第40頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持263例病人進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中130例接受早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT），133例接受常規(guī)治療，EGDT組病死率30.5%，對(duì)照組46.5%；EGDT組平均住院時(shí)間縮短3.8天，EGDT還使突發(fā)心血管事件的比率下降50%（絕對(duì)值減少10.7%）。第41頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)，且血乳酸>4mmol/L提示嚴(yán)重組織乏氧，不一定會(huì)有血壓下降，應(yīng)接受EGDT。嚴(yán)重感染的病人，單純提高氧輸送可能難以維持氧供和氧需之間的平衡，因此應(yīng)盡量減少患者氧需求。（機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛）第42頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)積極實(shí)施早期液體復(fù)蘇。（推薦級(jí)別：B級(jí)）嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到：中心靜脈壓8-12mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%。（推薦級(jí)別：B級(jí)）在嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過程中，當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細(xì)胞懸液使紅細(xì)胞壓積≥30%和/或多巴酚丁胺。（推薦級(jí)別：B級(jí)）復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。（推薦級(jí)別：C級(jí)）第43頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持血管活性藥物、正性肌力藥物

多巴胺（Dopamine)去甲腎上腺素（Norepinephrine)

腎上腺素（Epinephrine)

血管加壓素（Vasopressin）

多巴酚丁胺（Dobutamine）

糖皮質(zhì)激素（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（ACTH）刺激試驗(yàn)）一般糖皮質(zhì)激素宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過300mg，分為3-4次給予，持續(xù)輸注。超過300mg以上的氫化可的松并未顯示出更好的療效。第44頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，有指征應(yīng)用升壓藥。存在有威脅生命的低血壓，即使低血容量尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥維持生命和器官的灌注（級(jí)別：E級(jí)）對(duì)于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過深靜脈通路輸注。（推薦級(jí)別：E級(jí)）去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。（推薦級(jí)別：B級(jí)）充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排量，若同時(shí)存在低血壓也應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥（級(jí)別：E級(jí)）。第45頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到及較高的設(shè)定目標(biāo)（級(jí)別：A級(jí)）。對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。（推薦級(jí)別：C級(jí)）對(duì)經(jīng)過充分液體復(fù)蘇，并應(yīng)用大量常規(guī)升壓藥，血壓仍不能糾正的難治性休克，可應(yīng)用血管加壓素，但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺，成人使用劑量為0.01～0.04U/min（級(jí)別：E級(jí)）。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。（推薦級(jí)別：B級(jí)）第46頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療（sepsisbundle）

第47頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療在嚴(yán)重感染和感染性休克確診后立即開始并應(yīng)在短期內(nèi)（如6-24h內(nèi)）必須迅速完成早期集束化治療包括:

早期血清乳酸水平測(cè)定抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg第48頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療

持續(xù)低血壓或血乳酸＞4mmol/L，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%。早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2，開始積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)，并通過監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。第49頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療

還包括：①積極的血糖控制②糖皮質(zhì)激素應(yīng)用③機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓<30cmH2O④有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白C（APC）第50頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月控制感染源評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí))根據(jù)患者的具體情況,通過權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別:E級(jí))若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時(shí),盡可能控制感染源(推薦級(jí)別:E級(jí))。第51頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月病源學(xué)診斷抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別:D級(jí))。為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級(jí)別:E級(jí))。第52頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別:E級(jí))。早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別:D級(jí))。第53頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素治療為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素48～72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?～10d(推薦級(jí)別:E級(jí))若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級(jí)別:E級(jí))。第54頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級(jí)別:A級(jí))。無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E級(jí))。第55頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月重組活化蛋白C(rhAPC)對(duì)于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE)≥25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者,若無嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性,推薦早期使用rhAPC(推薦級(jí)別:B級(jí))。第56頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到70～90g/L(推薦級(jí)別:B級(jí))。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級(jí)別:B級(jí))。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級(jí)別:E級(jí))。第57頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(推薦級(jí)別:B級(jí))。血小板計(jì)數(shù)<5×10-3/L,不論有無明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液;當(dāng)計(jì)數(shù)為(5～30)×10-3/L,并有明顯出血傾向時(shí),應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計(jì)數(shù)>50×10-3/L(推薦級(jí)別:E級(jí))。第58頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力,允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級(jí)別:E級(jí))。第59頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若體位改變無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí))。機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級(jí)別:C級(jí))第60頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣

當(dāng)患者滿足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試(SBT),以評(píng)估是否可以脫機(jī)。其條件包括:1.清醒;2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥);3.無新的潛在嚴(yán)重病變;4.需要低的通氣條件及PEEP;5.面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2。如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時(shí)可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級(jí)別:A級(jí))。第61頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評(píng)估(推薦級(jí)別:B級(jí))。無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量(推薦級(jí)別:B級(jí))。肌松藥有延長機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn),應(yīng)避免使用(推薦級(jí)別:E級(jí))。第62頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月控制血糖嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30～60min測(cè)定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測(cè)定一次(推薦級(jí)別:D級(jí))。嚴(yán)重的SEPSIS患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(推薦級(jí)別:E級(jí))。第63頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月腎臟替代治療并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí),持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡(推薦級(jí)別:B級(jí))。第64頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月碳酸氫鹽治療pH≥7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級(jí)別:C級(jí))。第65頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2