高血壓治療策略的堅(jiān)持與改變

第1頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心血管疾病死亡

34.9%歸因于高血壓31.9%歸因于吸煙11.4%歸因于高TC3%歸因于DM24%歸因于其他危險(xiǎn)因數(shù)50%歸因于高血壓31%歸因于高TC14%歸因于吸煙65%歸因于此三個(gè)危險(xiǎn)因數(shù)的綜合作用2002年WHO中國(guó)2第2頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血壓與吸煙是引起美國(guó)人死亡的主要因素吸煙和高血壓引起的死亡人數(shù)分別為467000人和395000人，占美國(guó)成年人的1/6～1/5在男性的死因中，吸煙為第一位；而在女性中，高血壓為第一超重、肥胖和缺乏體力活動(dòng)引起的死亡分別為216000人和191000人，各約占1/10。引起死亡的主要飲食危險(xiǎn)因素是高鹽（102000)，低ω-3脂肪酸（84000)和高反式脂肪酸（82000)雖然飲酒可以減少26000人死于缺血性心臟病、缺血性腦卒中和糖尿病等，但這個(gè)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于飲酒可能導(dǎo)致的其他死亡，如其他心血管疾病、癌癥、肝硬化、胰腺炎、酗酒、交通事故及其他傷害和暴力等可引起約90000人死亡

PLoSMed,2009,6(4):e10000583第3頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血壓/糖尿病前期高血壓/糖尿病、器官損害疾病進(jìn)展10-15年

心血管危險(xiǎn)

用藥數(shù)目

高血壓、糖尿病臨床疾病治療指南臨床試驗(yàn)?zāi)贻p人高血壓脂質(zhì)紊亂糖調(diào)節(jié)異常無靶器官損壞無心血管疾病老年人心血管疾病CHD/CHF腦卒中/TIA癡呆腎臟疾病疾病惡化死亡靶器官損害LVH血管結(jié)構(gòu)損害收縮期高血壓左室舒張功能不全腦小血管病變微量白蛋白尿/eGFR中間終點(diǎn)硬終末終點(diǎn)從代謝綜合征到糖尿病藥物治療+/-+/-+/-4第4頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗高血壓治療的發(fā)展歷程血管擴(kuò)張劑-受體阻斷劑其他?外周抗交感神經(jīng)藥物神經(jīng)結(jié)阻斷劑藜蘆屬生物堿中樞2激動(dòng)劑非DHPs類鈣離子拮抗劑-受體阻斷劑噻嗪類利尿劑DHPs類鈣離子拮抗劑ARBs 1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2006+ACEI療效耐受性在2007-2009年有何新的治療理念？5第5頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2007-2009

新的臨床研究結(jié)果/其他研究的進(jìn)一步分析/

更多的薈萃分析發(fā)現(xiàn)是否帶來新的推薦強(qiáng)化以前指南的推薦證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐中的困惑的不同理解和解釋09ESH米蘭第6頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四堅(jiān)持和改變之一：高血壓危險(xiǎn)分層和關(guān)鍵指標(biāo)第7頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四07指南對(duì)高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓(mm/Hg)其它危險(xiǎn)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的危險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層Journalofhypertension2007,25:1103-1187EurHeartJ2007,28:1462-1536第8頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四標(biāo)記心血管預(yù)測(cè)值預(yù)后價(jià)值費(fèi)用心電圖+++++++超聲心動(dòng)圖++++++++頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度++++++++脈波++++++踝肱指數(shù)+++++冠狀動(dòng)脈鈣含量++++++心臟/血管組織構(gòu)成?+++內(nèi)皮功能障礙++++++腦腔隙/白質(zhì)病變?++++++腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率++++++++微白蛋白尿++++++++實(shí)用性CV預(yù)后價(jià)值費(fèi)用三個(gè)評(píng)價(jià)器官損害的指標(biāo)(從0到4分以上來評(píng)價(jià))第9頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常規(guī)檢查↑SCr(>1.4-1.5mg/d)↓eCrCl/GFR

MA/ProteinuriaEKG↑2007指南*取決于有效性/表現(xiàn)為高SBP/低DBP↑

LVH/MI缺血/心律不齊ESH/ESC指南推薦的檢查和亞臨床器官損害診斷

尋找多器官損害證據(jù)

治療過程中評(píng)估器官損害(MA/EKG/echo)LVH:左心室肥大HYP:左房肥大ABI:踝/肱比LVH：左心室肥厚LA：左房CA：冠脈Ankle/Brachialratio：踝/肱比PWV：脈搏波速度SCr：血清肌酸酐eCrCl/GFR：肌酐清除率/腎小球?yàn)V過率Proteinuria：蛋白尿EKG:心電圖推薦檢查

LVH(Echo)向心性肥厚

左室肥厚

頸動(dòng)脈增厚/斑塊踝/肱比

動(dòng)脈僵硬(PWV)*第10頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四堅(jiān)持與改變：

心血管危險(xiǎn)分層常規(guī)檢查指標(biāo)堅(jiān)持高血壓患者危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)估微量蛋白尿價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)單，仍然應(yīng)作為心血管危險(xiǎn)分層的常規(guī)檢查指標(biāo)第11頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四堅(jiān)持和改變之二：優(yōu)化高血壓治療策略的一線藥物選擇？β阻滯劑和利尿劑是否還作為一線用藥？第12頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四07指南中推薦可以作為一線治療的用藥Journalofhypertension2007,25:1103-1187EurHeartJ2007,28:1462-1536利尿劑ACEI鈣拮抗劑ARBβ受體阻滯劑第13頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四β阻滯劑是否作為一線降壓藥物的爭(zhēng)論支持：β阻滯劑研究沒有獲益是因?yàn)槌Ｅc利尿劑合用臨床研究沒有獲益是 因?yàn)檫x擇的B阻滯劑有異質(zhì)性支持研究:HAPPHY/IPPPSH/STOP2/INVEST/UKPDS薈萃分析結(jié)果不一致不同觀點(diǎn)反對(duì)：缺乏臨床研究獲益結(jié)果兩大研究挑戰(zhàn)B阻滯劑一線治療地位：LIFE研究和ASCOT研究薈萃分析證實(shí)B阻滯劑和其他藥物比較未更多獲益耐受性，對(duì)代謝的影響均劣于其他類藥物第14頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HolmanRRetal.NewEnglJMed2008;359:1565-76.微血管疾病全因死亡任何糖尿病終點(diǎn)心肌梗死P=0.92P=0.24P=0.24P=0.047年年年年ACEIβ-受體阻滯劑事件比例事件比例事件比例事件比例UKPDS研究中ACEI/BB在長(zhǎng)期預(yù)后方面的比較第15頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT氨氯地平為基礎(chǔ)治療組全面勝出(苯磺酸氨氯地平+/-培哚普利vs阿替洛爾+/-芐氟噻嗪)*P<0.05降低百分比(%)-35-30-25-20-15-10-50*******非致死心梗和冠心病死亡心血管死亡總死亡總冠脈事件致死/非致死性卒中總心血管事件和介入新發(fā)糖尿病腎損害DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.第16頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

RR(95%CI)

前者更好

后者更好0.51.02.0相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比BP差異(mmHg)

1.09(1.00,1.18)

ACEIvs.D/BB2/0

0.93(0.86,1.01)

CAvs.D/BB1/0

1.12(1.01,1.25)

ACEIvs.CA1/1CCB在預(yù)防腦卒中方面優(yōu)于β-受體阻滯劑Lancet.2003;362:1527-1535.第17頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四BPLTTC,BMJ2008;336:11210.38ACEIorCAvsBB年齡<65歲297/7013308/70580.2/0.11.03(0.88-1.20)年齡≥65歲519/6484

569/6648-0.8/-0.20.94(0.84-1.06)

事件數(shù)/患者數(shù)SBP/DBP差異(mmHg)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值前者后者0.51.02.0前者更好后者更好風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)BB在預(yù)防總體心血管事件方面和CCB/ACEI相當(dāng)?shù)?8頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病的預(yù)防β阻滯劑和其他類藥物比較沒有更多獲益(除外冠心病和心衰的患者)β-受體阻滯劑在CHD的患者有優(yōu)勢(shì)在沒有CHD的高血壓患者中沒有優(yōu)勢(shì)

卒中的預(yù)防

CCB在腦卒中方面優(yōu)于BB等其他類藥物

和其他類藥物比較沒有優(yōu)勢(shì)充血性心衰的預(yù)防心衰患者和CCB比較有一定優(yōu)勢(shì)和其他類藥物比較沒有優(yōu)勢(shì)第19頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四與起始單用利尿劑相比，治療9個(gè)月時(shí)患者中斷率的下降情況(n=433,680)﹡Corrao,Contieaal,inpreparation利尿劑單用利尿劑聯(lián)用非利尿劑聯(lián)用Us%13.465.51.74.0對(duì)年齡/性別/使用非抗高血壓藥進(jìn)行調(diào)整后*中斷率下降(%)非利尿劑單用第20頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雙氫克尿噻:

不推薦作為高血壓治療的一線藥物F.H.Messerli,USA

降壓效果不如其他類降壓藥物，如果加量會(huì)帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)的增加第21頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四選擇一線抗高血壓藥物需考慮的問題不同藥物作為1/2/3線藥物推薦，都是來自特定的臨床研究結(jié)果，這些研究的設(shè)計(jì)是針對(duì)不同的臨床患者最重要的是明確針對(duì)什么樣的患者，在什么條件下推薦選擇什么樣的治療方案

第22頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療策略需要考慮的問題近年的研究結(jié)果和對(duì)以前研究的進(jìn)一步分析顯示：鈣拮抗劑/ACEI/ARB單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用有更多保護(hù)作用

除了血壓情況外，還要考慮其他心血管和腎臟情況

09ESH米蘭第23頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四優(yōu)先選擇二氫吡啶類CCB的臨床情況下列情況，降壓選擇二氫吡啶類CCB更理想單純性收縮期高血壓(老年患者)心絞痛左室肥厚頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓Journalofhypertension2007,25:1103-1187EurHeartJ2007,28:1462-1536第24頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物安全性和禁忌癥也是重要因素腎衰高鉀血癥妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰快速型心律失常心衰外周動(dòng)脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者慢性阻塞性肺病哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)代謝綜合征糖耐量異常妊娠痛風(fēng)-阻滯劑噻嗪類利尿劑利尿劑(醛固酮拮抗劑)血管緊張素1(AT1)受體阻滯劑ACE抑制劑鈣拮抗劑

(維拉帕米，地爾硫卓)相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證鈣拮抗劑(二氫吡啶類)第25頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)高血壓人群臨床特點(diǎn)最主要的心血管危險(xiǎn)是腦卒中

高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關(guān)

老年人所占比例很高約1/10男性患者有嗜酒行為第26頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.薈萃分析:

苯磺酸氨氯地平顯著減少腦卒中發(fā)生第27頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四堅(jiān)持與改變：β受體阻滯劑一線地位堅(jiān)持β受體阻滯劑仍然是心血管領(lǐng)域最重要的藥物之一冠心病以及部分心力衰竭患者需要應(yīng)用該藥改變?chǔ)率荏w阻滯劑的療效不能否認(rèn)其作為降壓藥物使用時(shí)的局限性，特別是與其他種類降壓藥物聯(lián)合治療時(shí)的局限性第28頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四堅(jiān)持和改變之三：高血壓治療目標(biāo)和J-形曲線第29頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四07年歐洲高血壓指南目標(biāo)血壓所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低對(duì)于糖尿病以及高危/極高?；颊撸獕簯?yīng)至少降至130/80mmHg以下

血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下卒中心肌梗死腎功能不全第30頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2007ESH/ESC指南的血壓目標(biāo)值不變

對(duì)高齡老年人也同樣使用普通高血壓人群高危/極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)病人(冠心病,腦血管病/糖尿病/腎病)閾值Goal≧140/90﹤140/90(如耐受,目標(biāo)血壓可更低)≧130/85﹤130/80Threshold/Goalidenticalintheelderly(upto80ysofage)第31頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四130130145138148140150149142137獲益部分獲益未獲益BP差值(降壓弱-降壓強(qiáng))獲益部分獲益ZanchettiGrassi,etal.JHypertens2009;27(5):923-934OSHDFPAUSMRCFEVCWSTOPS.EurSCOPE

JATOS120130150160170180190150162143167154155152145138EWSHEPMRCS.ChinaHYVET降壓可降低心腦血管事件普通高血壓人群老年高血壓人群BP差值(降壓弱-降壓強(qiáng))172180170188168162160149147159144120130140150160170180190第32頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四30%P=0.06安慰劑組積極治療組卒中致死性卒中總死亡減少心衰P<0.001P=0.05P=0.0239%64%21%NEnglJMed2008;358每一百患者中發(fā)生事件人數(shù)每一百患者中發(fā)生事件人數(shù)每一百患者中發(fā)生事件人數(shù)每一百患者中發(fā)生事件人數(shù)173/91—160/84mmHg173/91—144/78mmHgHYVET研究中：高齡老年人降壓更獲益第33頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四以事件為終點(diǎn)的研究持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短ManciaG.ESHISHmeeting,Berlin2008;ManciaG,ASHMeetinglS.Francisco2009安慰劑(或降血壓藥物A)活性藥物(或降血壓藥物B)安慰劑(T2)治療(T1)？終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)0520010年第34頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心臟事件(%)治療SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高?；颊?治療SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高?；颊咧饕楣谛牟?321心血管事件(%)調(diào)整后HR1361401440102030心血管事件(%)35治療DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321調(diào)整后HR81-9045≤60治療SBP(mmHg)0第35頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四疾病控制期間低血壓死亡？第36頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

血壓目標(biāo)低限：高心血管危險(xiǎn)因素患者中，當(dāng)治療收縮壓低于120mmHg(和舒張壓70mmHg)時(shí)可能會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響

血壓低限因人而異：事件發(fā)生率增高的臨界血壓低值因人而異，與年齡/臨床狀況/血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力等因素有關(guān)

平穩(wěn)和緩慢降壓：推薦對(duì)于高危險(xiǎn)因素患者積極降壓治療的同時(shí)要平穩(wěn)和緩慢

J形曲線現(xiàn)象第37頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Bayliss效應(yīng)在正常情況下，當(dāng)平均動(dòng)脈壓在60-160mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，腦血流有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，可以比較穩(wěn)定地供應(yīng)腦部的血液，這也叫Bayliss效應(yīng)。第38頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Bayliss效應(yīng)第39頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有效血壓控制的意義病死率與入院時(shí)的血壓呈“J型”關(guān)系，SBP在160-190mmHg時(shí)，病死率較低，低于160mmHg或高于200mmHg時(shí)病死率較高.第40頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠心病不同階段降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)降壓速度特別注意(DBP)合并冠心病危險(xiǎn)因素130/80緩慢不小于60mmHg穩(wěn)定性心絞痛130/80或120/80緩慢不小于60mmHg不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI﹡130/80緩慢不小于60mmHgSTEMI130/80緩慢不小于60mmHg缺血性心臟病心衰130/80或120/80緩慢不小于60mmHg﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死ACC/AHA冠心病降壓治療建議AHA指南：冠心病高血壓患者應(yīng)和緩降壓第41頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ACCOMPLISH:收縮壓變化收縮壓值(mmHg)Month5740 5404 5178 5010 4866 4298 280410745757 5408 5222 5033 4825 4299 2529104 2PatientsBen/HCTZN=5762Aml/BenN=5744131.6/73.3vs132.5/74.4mmHg0.9/1.1mmHgJamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-28.低血壓癥狀發(fā)生率2.5%/3.6%31%;P<0.0001Ben:貝那普利HCTZ:氫氯噻嗪Aml:氨氯地平第42頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772并非所有CCB均符合降壓帶來心臟獲益的規(guī)律冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比CCB與對(duì)照藥物收縮壓差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.50降壓未帶來相應(yīng)獲益區(qū)第43頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四堅(jiān)持與改變：目標(biāo)血壓指南堅(jiān)持目標(biāo)血壓值<140/90mmH，高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者目標(biāo)血壓<130/90mmHg，即使高齡老年人也應(yīng)該按照這個(gè)目標(biāo)治療在嚴(yán)格控制血壓的同時(shí)，J曲線的問題也要特別關(guān)注，平穩(wěn)和緩慢的降壓速度和合適的降壓幅度也是臨床更多心腦獲益的關(guān)鍵第44頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四堅(jiān)持和改變四：聯(lián)合治療方案的優(yōu)化和簡(jiǎn)化第45頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四試驗(yàn)(收縮壓控制值)UKPDS(144mmHg)ABCD(127mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(127mmHg)UKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlInDiabetes;MDRD=ModificationofDietaryProteinInRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanStudyofKidneyDiseaseandHypertensionAbbottKetal.JClinPharmacology2004;44;431-438１1.522.533.54多項(xiàng)大型研究實(shí)現(xiàn)血壓控制需聯(lián)用2種或2種以上降壓藥藥物數(shù)量第46頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四兩者之間進(jìn)行選擇血壓輕度升高低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓血壓明顯升高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)較低目標(biāo)血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用低劑量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓既往藥物加至足量換用其他藥物低劑量治療將既往聯(lián)合用藥加至足量增加第3種藥物低劑量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓2~3種藥物聯(lián)用足量治療足量單藥治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療2007ESH/ESCGuidelines

單藥和聯(lián)合治療策略第47頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床上哪些患者需要聯(lián)合治療？第48頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床常見哪些患者需要聯(lián)合治療？高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它風(fēng)險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層Journalofhypertension2007,25:1103-1187EurHeartJ2007,28:1462-1536第49頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血壓合并冠心病患者是極高危血壓(mmHg)其他危險(xiǎn)因素,OD或疾病正常血壓正常高值1級(jí)2級(jí)3級(jí)無其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素,MS,OD或糖尿病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危高血壓合并冠心病患者屬極高危，其10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥30%JournalofHypertension.2007,25,11-5-11872005中國(guó)高血壓防治指南極高危第50頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血壓合并糖尿病患者是高?；驑O高危高血壓合并糖尿病的患者屬于高危或極高危，其10年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)20%~30%，甚至超過30%JournalofHypertension.2007,25,11-5-11872005中國(guó)高血壓防治指南血壓(mmHg)其他危險(xiǎn)因素,OD或疾病正常血壓正常高值1級(jí)2級(jí)3級(jí)無其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素,MS,OD或糖尿病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危高危極高危第51頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ARBACCOMPOLISHADVANCEHYVETASCOTONTARGET利尿劑α-受體阻滯劑β-受體阻滯劑ACEICCB利尿劑ARBACEICCB

明顯的降壓療效

心血管保護(hù)作用

最佳的耐受性2007ESH/ESCGuidelines

聯(lián)合治療的選擇第52頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ONTARGET:雙重RAS阻斷

沒有帶來更多心血管獲益反而副反應(yīng)增加TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547-59.三組研究中首要終點(diǎn)的Kaplan-Meter曲線首要復(fù)合終點(diǎn)包括：心血管原因?qū)е碌乃劳?，心梗，卒中，因心衰住院?3頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率時(shí)間(月)累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氫氯噻嗪(n=5762)氨氯地平/ACEI(n=5744)679552P<0.0010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危險(xiǎn)降低20%氨氯地平/ACEI組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低達(dá)20%2008患者數(shù)氨氯地平/ACEI5512531751414959473928261447氫氯噻嗪/ACEI5483527450824892465527491390KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.ACCOMPLISH研究的主要終點(diǎn)結(jié)果第54頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氨氯地平/ACEI的聯(lián)合治療顯著減少心梗發(fā)生0.51.02.0復(fù)合CV發(fā)病率/死亡率心血管死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性中風(fēng)不穩(wěn)定心絞痛住院冠狀動(dòng)脈成形術(shù)猝死復(fù)蘇成功危險(xiǎn)比(95%)CCB/ACEI更優(yōu)0.80(0.72–0.90)0.80(0.62-1.03)0.78(0.62-0.99)0.84(0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86(0.74-1.00)1.75(0.73-4.17)ACEI/HCTZ更優(yōu)KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.<0.001=0.08=0.04=0.17=0.14=0.04=0.20P2008第55頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四20052008氨氯地平為基礎(chǔ)聯(lián)合治療方案證據(jù)充分致死性或非致死性心梗非致死性心梗及致死性冠心病13%P=0.045822%P=0.04Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906.KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.絡(luò)活喜為基礎(chǔ)聯(lián)合治療方案更多降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)第56頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四苯磺酸氨氯地平降低高血壓合并糖尿病患者

心血管事件證據(jù)充分大型臨床研究研究年份人數(shù)研究周期與對(duì)照組相比降低血管事件苯磺酸氨氯地平IDNT20031,7152.6年42%ASCOT20055,1375.5年14%ACCOMPLISH20086,9463.3年21%第57頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2007ESH/ESC指南

降壓藥物的聯(lián)合治療方案ARBACCOMPOLISHADVANCEHYVETASCOTONTARGET利尿劑α-受體阻滯劑β-受體阻滯劑ACEICCB利尿劑ARBACEICCB

顯著的降壓效果CV保護(hù)作用

最佳的耐受性第58頁(yè)，共68頁(yè)，2023年，2月20日，星期四根據(jù)人口特點(diǎn)和臨床實(shí)際情況還有很多的

聯(lián)合用藥的選擇利尿劑+β-受體阻滯劑ACEI或ARB+利尿劑CCB+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β-受體阻滯劑與α-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用與中心藥物聯(lián)合應(yīng)用與抗醛固酮藥物聯(lián)