中國慢性膽結(jié)石膽囊炎診療共識

關(guān)于中國慢性膽結(jié)石膽囊炎診療共識第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床癥狀、體征和實驗室檢查對診斷慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石有重要作用，但缺乏特異性。超聲檢查通常是影像學(xué)檢查的第一步。本共識旨在為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石的內(nèi)科治療提供合理與規(guī)范的診治策略。所有共識意見均基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其中所有藥物劑量均針對肝腎功能正?；颊?。一、前言第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月個別文獻(xiàn)報道，我國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患病率為16.09%，占所有良性膽囊疾病的74.68%。根據(jù)國外資料，在接受膽囊切除術(shù)的患者中，慢性膽囊炎占92.8%，女性多于男性（79.4%比20.6%），發(fā)病高峰在50歲左右，各年齡段所占比例分別為20～30歲占12.1%，30～40歲占18.0%，40～50歲占30.7%，50～60歲占20.4%，60～70歲占12.2%。膽囊結(jié)石是最常見的慢性膽囊炎危險因素，慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90%～95%；慢性非結(jié)石性膽囊炎則不常見，占所有慢性膽囊炎的4.5%~13.0%。二、流行病學(xué)第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月三、主要病因和發(fā)病機(jī)制（一）慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制1.膽囊結(jié)石：結(jié)石導(dǎo)致反復(fù)的膽囊管梗阻，并造成膽囊黏膜損傷，出現(xiàn)反復(fù)的膽囊壁炎性反應(yīng)、瘢痕形成和膽囊功能障礙。對老年慢性膽囊炎患者的研究顯示，炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度與結(jié)石最大徑呈正相關(guān)，而與結(jié)石數(shù)量和年齡呈負(fù)相關(guān)，孤立的大結(jié)石是慢性膽囊炎的高風(fēng)險預(yù)測因素。2.細(xì)菌感染：正常膽汁應(yīng)該是無菌的，當(dāng)膽囊或膽管出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、梗阻，則可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌逆行感染。研究顯示，非膽囊手術(shù)者、急性和慢性膽囊炎患者的膽汁培養(yǎng)陽性率分別為16%、72%和44%，而伴有黃疸的患者，在膽汁中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的比例可高達(dá)90%,這提示不完全性膽管梗阻是細(xì)菌感染的重要危險因素。第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

慢性膽囊炎的病原菌主要來源于腸道細(xì)菌的逆行感染，致病菌的種類與腸道細(xì)菌基本一致，以革蘭陰性菌為主，占74.4%，主要包括大腸埃希菌

(23.9%)、不動桿菌(32.7%)、奇異變形桿菌(19.3%)等。近年來的研究提示，H.pylori感染可能與慢性膽囊炎的發(fā)生有關(guān)。（二）慢性非結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制1.膽囊動力學(xué)異常：膽汁淤積是慢性非結(jié)石性膽囊炎的重要病因，在無結(jié)石存在的患者中，如果發(fā)現(xiàn)膽囊收縮素刺激閃爍顯像(cholecystokinin-stimulatedscintigraphy，CCK-HIDA)的膽囊噴射指數(shù)(ejection

fraction)降低(<35%)，則高度提示慢性非結(jié)石性膽囊炎。但是該檢查方法在國內(nèi)開展甚少。第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2.膽囊缺血：常見原因是重癥疾病，如敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，使用縮血管升壓藥，以及大型非膽道手術(shù)等，這些都可能造成膽囊黏膜缺血和局部炎性反應(yīng)、壞死。3.其他：病毒、寄生蟲感染是少數(shù)膽囊炎的病因之一。飲食因素也參與慢性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生，如長期饑餓、暴飲暴食、營養(yǎng)過剩等。第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷與評估

（一）臨床表現(xiàn)1.腹痛：是大多數(shù)慢性膽囊炎最常見的癥狀，發(fā)生率為84%。腹痛的發(fā)生常與高脂、高蛋白飲食有關(guān)?；颊叱１憩F(xiàn)出發(fā)作性的膽絞痛，多位于右上腹，或出現(xiàn)鈍痛，可放射至背部，持續(xù)數(shù)小時后緩解。2.消化不良：是慢性膽囊炎的常見表現(xiàn)，占56%，又稱膽源性消化不良，表現(xiàn)為暖氣、飽脹、腹脹、惡心等消化不良癥狀。3.體格檢查：約34%的慢性膽囊炎患者體格檢查可檢出右上腹壓痛，但大多數(shù)患者可無任何陽性體征。第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月4.常見并發(fā)癥：當(dāng)出現(xiàn)慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎時，可觀察到急性膽囊炎和急性胰腺炎相應(yīng)的癥狀和體征；Mirizzi綜合征的表現(xiàn)與膽總管結(jié)石類似，無特異性；膽石性腸梗阻則以腸梗阻表現(xiàn)為主。5.無癥狀膽囊結(jié)石：隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石?？稍诔Ｒ?guī)健康體格檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)，患者既無明顯癥狀又無陽性體征，但在未來可有部分患者出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)診斷1.超聲檢查：是診斷慢性膽囊炎最常用、最有價值的檢查，可以顯示出膽囊壁增厚、纖維化，以及膽囊中的結(jié)石。一篇包含30項研究的Meta分析顯示，膽囊超聲的敏感度為97%，特異度為95%，準(zhǔn)確度為96%，陽性預(yù)測值為95%。慢性膽囊炎的超聲特點(diǎn)主要是膽囊壁增厚

(壁厚≥3mm)、毛糙；如合并膽囊結(jié)石，則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影，若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布的點(diǎn)狀低回聲，后方無聲影時，則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物的影像。診斷時還需要注意將膽固醇結(jié)晶與息肉相鑒別，若超聲檢查時表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動的固定強(qiáng)回聲且后方不伴聲影，多診斷為膽囊息肉樣病變。第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)診斷2.CT：敏感度為79%，特異度為99%，準(zhǔn)確度為89%。CT能良好地顯示膽囊壁增厚及可能的結(jié)石，并能評估膽囊的營養(yǎng)不良性鈣化，且有助于排除其他需要鑒別的疾病。3.MRI:在評估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積等方面均優(yōu)于CT，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎。此外磁共振胰膽管造影(magneticresonancecholangio-pancreatography,MRCP)可發(fā)現(xiàn)超聲和CT不易檢出的膽囊和膽總管的小結(jié)石。第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)診斷4.肝膽管CCK-HIDA(膽囊收縮素刺激閃爍顯像)：是評估膽囊排空的首選影像學(xué)檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙。對懷疑慢性非結(jié)石性膽囊炎者，可用CCK-HIDA評估膽囊動力學(xué)改變，陽性表現(xiàn)為膽汁充盈緩慢、噴射指數(shù)降低（普通人群噴射指數(shù)為70%,低于35%即為低噴射指數(shù)），且對注射膽囊收縮素低反應(yīng)。在膽囊切除術(shù)后，大部分膽囊動力學(xué)障礙的患者癥狀緩解。但國內(nèi)缺乏相關(guān)研究結(jié)果。第11頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）診斷要點(diǎn)

1.反復(fù)發(fā)作性的右上腹痛，可向右肩胛下區(qū)放射。腹痛發(fā)生可與高脂、高蛋白飲食有關(guān)。2.可伴消化不良癥狀，體格檢查可有或無右上腹壓痛。3.超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和（或）CCK-HIDA評估為膽囊低噴射指數(shù)(噴射指數(shù)<35%)。4.需與急性膽囊炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、肝膿腫、急性心肌梗死等可能出現(xiàn)右上腹痛的疾病相鑒別。第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療

對于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者，應(yīng)按是否有癥狀、是否有并發(fā)癥分別進(jìn)行個體化治療。治療目標(biāo)為控制癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。（一）無癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療對于無癥狀慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者而言，治療原則是飲食調(diào)整，有癥狀時可利膽對癥治療，繼續(xù)觀察等。對某些高風(fēng)險患者可采取預(yù)防性膽囊切除。1.飲食調(diào)整：膽囊結(jié)石及慢性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病和飲食及肥胖有關(guān)。應(yīng)建議規(guī)律、低脂、低熱量膳食，并提倡定量定時的規(guī)律飲食方式。第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2.利膽治療：①熊去氧膽酸是一種親水的二羥膽汁酸，具有擴(kuò)容膽汁酸池、促進(jìn)膽汁分泌、調(diào)節(jié)免疫、細(xì)胞保護(hù)等作用機(jī)制。對于膽石癥患者，使用熊去氧膽酸有助于降低膽源性疼痛的發(fā)生風(fēng)險，避免急性膽囊炎的發(fā)生，改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤。溶石時間長，數(shù)月或數(shù)年，40~80%可被溶解，但停藥后易復(fù)發(fā)?！皩κ中g(shù)風(fēng)險極高，癥狀輕微，結(jié)石小和富含膽固醇的結(jié)石是一個合理的替代治療”。②阿嗪米特可促進(jìn)膽汁合成和分泌，同時提高胰酶的活性，促進(jìn)吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。臨床可供應(yīng)用的復(fù)方阿嗪米特腸溶片，其成分中的胰酶、纖維素酶具有促進(jìn)消化的作用，而二甲硅油可促進(jìn)胃內(nèi)氣體排出，改善腹脹不適癥狀。因此，復(fù)方阿嗪米特腸溶片在利膽的同時還有助于改善消化不良等癥狀。③茴三硫具有促膽汁分泌和輕度的促膽道動力作用。第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月3.預(yù)防性膽囊切除：①易患膽囊癌的高危人群；②器官移植后免疫抑制的患者；③體質(zhì)量迅速下降的患者；④“瓷化”膽囊導(dǎo)致膽囊癌風(fēng)險增加者。（二）有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療治療以控制癥狀、消除炎性反應(yīng)為主。1.解痙止痛：用于慢性膽囊炎急性發(fā)作時的膽絞痛。可用硝酸甘油酯0.6mg舌下含服，每3～4h1次，或阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，每4h1次，可同時用異丙嗪

25mg肌內(nèi)注射；鎮(zhèn)痛劑哌替啶

50～100mg肌內(nèi)注射，與解痙劑合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果（因可能促使Oddi括約肌痙攣進(jìn)而增加膽管內(nèi)壓力，故一般禁用嗎啡）。需要注意的是，這些藥物并不改變疾病轉(zhuǎn)歸，且可能掩蓋病情，因此一旦無效或疼痛復(fù)發(fā)，應(yīng)及時停藥。第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2.緩解膽源性消化不良癥狀：慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化不良癥狀。對于有明確膽囊結(jié)石的消化不良患者，10%～33%的癥狀可在膽囊切除術(shù)后得到緩解。但由于膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)病機(jī)制（可能與膽道動力學(xué)及Oddi括約肌張力有關(guān)），因此需要在消化不良出現(xiàn)的早期，應(yīng)用復(fù)方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀的藥物，可提高消化道內(nèi)胰酶的濃度，增強(qiáng)消化能力，改善腹脹癥狀和營養(yǎng)水平。第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月3.抗感染治療：根據(jù)慢性膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果、患者感染嚴(yán)重程度、抗生素耐藥性和抗菌譜，以及患者的基礎(chǔ)疾病，特別是對于肝腎功能有損害等情況，在慢性膽囊炎膽道感染的治療中合理應(yīng)用抗生素具有重要意義。

2010年度原衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告顯示，膽汁中革蘭陰性菌對于第三代、第四代頭孢菌素和氟喹諾酮藥物的耐藥率高達(dá)56.6%～94.1%。因此對于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作者，應(yīng)推薦使用哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦治療，同時針對厭氧菌使用甲硝唑類也具有較好效果。而相比于急性膽囊炎發(fā)作，慢性膽囊炎患者可以待膽汁培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果完善之后，再選擇使用抗生素，避免因盲目應(yīng)用而產(chǎn)生耐藥性。第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月外科治療（三）外科治療在慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石治療中的地位慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石一般首選內(nèi)科治療，但在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)以下癥狀和表現(xiàn)，則需考慮外科治療。1.疼痛無緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者。2.

膽囊壁逐漸增厚達(dá)4mm及以上。3.膽囊結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障礙。4.膽囊壁呈陶瓷樣改變。第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)石分類膽固醇結(jié)石Cholesterolgallstone膽色素結(jié)石Bilepigmentstone混合性結(jié)石Mixedstone第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊結(jié)石的治療方法手術(shù)切除膽囊目前仍然是治療膽囊結(jié)石的最佳方法；腹腔鏡膽囊切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，開腹手術(shù)不能完全代替；“幾乎所有膽囊切除的病人不再出現(xiàn)原有的癥狀”；“膽囊不是人體的一個必需器官，沒有膽囊可以正常的生活?！眂omefromNIH網(wǎng)站“膽囊切除后不影響消化食物的功能?！眂omefromMayoClinic第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)癥1.膽囊結(jié)石直徑》3cm的結(jié)石；2.膽囊充滿型結(jié)石；3.瓷化膽囊；4.有癥狀的膽囊結(jié)石；5.合并膽囊息肉直徑超過1cm的膽囊結(jié)石；6.膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎癥；7.膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎；8.合并有胰膽管合流異常的膽囊結(jié)石；第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）常見并發(fā)癥與處理原則

慢性膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重癥急性胰腺炎等急腹癥時，應(yīng)及時請外科醫(yī)師會診及處理。如暫時不適合手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證時，可考慮超聲或CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)。1.急性膽囊炎伴急性腹膜炎：急性膽囊炎發(fā)作時，會導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積并合并感染，臨床上會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，腹部檢查可發(fā)現(xiàn)腹膜炎癥狀；如果感染未能及時控制，膽囊壁會出現(xiàn)壞疽，最終可導(dǎo)致膽囊穿孔，臨床上可出現(xiàn)感染性休克癥狀，危及生命。

第23頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月急性膽囊炎外科治療原則

外科治療原則上采用膽囊切除術(shù)，如果炎性反應(yīng)較早期或局限，可考慮采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；如果炎性反應(yīng)時間較長，膽囊周圍粘連嚴(yán)重或已出現(xiàn)膽囊穿孔，則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)。無結(jié)石性膽囊炎也常因血運(yùn)障礙而出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作，且常出現(xiàn)膽囊壁壞疽，亦需行手術(shù)切除治療。第24頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2.膽源性胰腺炎：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、高三酰甘油血癥、乙醇是急性胰腺炎的3種常見病因，膽源性胰腺炎仍是我國急性胰腺炎的主要原因。針對急性膽源性胰腺炎患者的治療，除了常規(guī)禁食、抑制胰酶分泌、解痙鎮(zhèn)痛和補(bǔ)液支持治療之外，內(nèi)科還需要根據(jù)血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)十藥物敏感試驗結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，具體可參見中國急性胰腺炎診治指南。對于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，宜行ERCP、經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)或手術(shù)治療。3．Mirizzi綜合征：其形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，臨近膽囊壺腹（Hartmann袋）的結(jié)石引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，反復(fù)的炎性反應(yīng)發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。第25頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學(xué)檢查可見膽囊頸部的巨大非活動性結(jié)石，超聲表現(xiàn)為膽囊萎縮、“三