護理文書書寫規(guī)范新演示文稿

護理文書書寫規(guī)范新演示文稿目前一頁\總數(shù)五十八頁\編于七點（優(yōu)選）護理文書書寫規(guī)范新目前二頁\總數(shù)五十八頁\編于七點現(xiàn)狀

近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理紀錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申請人復制的，是重要的法律證據，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任。

《醫(yī)療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。目前三頁\總數(shù)五十八頁\編于七點依據《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）《衛(wèi)生部關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）規(guī)范護理文書《衛(wèi)生部關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）

目前四頁\總數(shù)五十八頁\編于七點減輕臨床護士書寫護理文書負擔護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務密切護患關系，提高護理質量目的目前五頁\總數(shù)五十八頁\編于七點體溫單醫(yī)囑單護理記錄單1護理記錄單2病重（危重）患者護理記錄手術清點記錄護理文書目前六頁\總數(shù)五十八頁\編于七點★及時★準確★客觀★完整★規(guī)范記錄要求目前七頁\總數(shù)五十八頁\編于七點一、體溫單內容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，以護士填寫為主。內容包括：

楣欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目欄目前八頁\總數(shù)五十八頁\編于七點（一）楣欄內容姓名性別年齡科別病室入院日期病歷號填寫要求

填寫整齊，用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表示，不書寫計量單位。目前九頁\總數(shù)五十八頁\編于七點（二）一般項目日期手術/分娩后日數(shù)、時間內容目前十頁\總數(shù)五十八頁\編于七點日期2010-12-2627282930312011-1-1手術后日數(shù)術日123456住院日期首頁第一日需填寫年—月—日跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應填寫月—日目前十一頁\總數(shù)五十八頁\編于七點手術日期用阿拉伯數(shù)，自手術次日開始計算，連續(xù)寫14天，若在14天內，進行了第二次手術，則將第一次手術天數(shù)做為分子，第二次手術的天數(shù)作為分母填寫日期3-2627282930314-1手術后日數(shù)7/術28/19/210/311/412/513/6目前十二頁\總數(shù)五十八頁\編于七點1、40℃-42℃之間的記錄紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉入分娩、出院、死亡等，豎線占兩格。時間的記錄精確到分，與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉入時間，“轉入—×時×分”（轉入科室填寫）；死亡時間，“死亡—×時×分”目前十三頁\總數(shù)五十八頁\編于七點新入院病人：當日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行手術病人：術前一日測三次體溫；術后每日二次。37.5℃以上者：日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒：日測體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。2、體溫測量數(shù)量目前十四頁\總數(shù)五十八頁\編于七點3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍色“●”表示腋溫——用藍色“×”表示肛溫——用藍色“○”表示體溫不升——在35℃線處畫藍叉“×”，并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫“↓”，長度不超過兩個小格。若患者長時間離院，在35-34之間用紅筆縱向注明“外出”，以后的體溫脈搏不再與外出前相連。體溫目前十五頁\總數(shù)五十八頁\編于七點物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內，用紅虛線與降溫錢溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）目前十六頁\總數(shù)五十八頁\編于七點脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”體溫與脈搏重疊——先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“

○

”相鄰的兩次體溫與脈搏均重疊時中間用紅線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏目前十七頁\總數(shù)五十八頁\編于七點呼吸1.使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應的時間欄內以表示，2.相鄰呼吸次數(shù)應上下錯開，根據入院時間，上午入院先上后下，下午四點以后入院應先下后上。目前十八頁\總數(shù)五十八頁\編于七點（四）特殊項目欄大便次數(shù)血壓總入量總出量引流量體重身高藥物過敏空格欄目前十九頁\總數(shù)五十八頁\編于七點記錄頻次

新入院患者應當日測一次并記錄,每日測血壓二次，應從左下角至右上角畫一對角線，上午血壓寫在對角線左下方，下午血壓寫在對角線右上方。血壓記錄方式

收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄目前二十頁\總數(shù)五十八頁\編于七點記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應日期內，不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù)，尿量，如8h60；尿失禁和留置尿管用“﹡”表示。小便目前二十一頁\總數(shù)五十八頁\編于七點記錄24小時出、入總量，填入前一日欄目內，不足24小時者按實際時數(shù)記錄。記錄方式：小時數(shù)：入量小時數(shù)：出量如：入量：18h2500

出量：18h1500出入量目前二十二頁\總數(shù)五十八頁\編于七點記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁或人工肛門——“﹡”大便次數(shù)目前二十三頁\總數(shù)五十八頁\編于七點記錄頻次

新入院當日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄體重特殊情況

如因各種原因不能測量者，在體重欄內可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（㎏）！目前二十四頁\總數(shù)五十八頁\編于七點新入院患者當日應當測量身高并記錄記錄單位為厘米（cm）身高目前二十五頁\總數(shù)五十八頁\編于七點藥物過敏有過敏史應用紅筆逐頁記錄過敏的藥物。目前二十六頁\總數(shù)五十八頁\編于七點可作為需觀察增加內容和項目，記錄皮膚情況、管理情況、活動能力。空格欄目前二十七頁\總數(shù)五十八頁\編于七點（五）頁碼頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫目前二十八頁\總數(shù)五十八頁\編于七點目前二十九頁\總數(shù)五十八頁\編于七點目前三十頁\總數(shù)五十八頁\編于七點二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。護士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后執(zhí)行。

目前三十一頁\總數(shù)五十八頁\編于七點長期醫(yī)囑楣欄姓名性別年齡科別病室床號住院病歷號（或病案號）內容醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼注意護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。目前三十二頁\總數(shù)五十八頁\編于七點醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑目前三十三頁\總數(shù)五十八頁\編于七點長期醫(yī)囑的內容疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥目前三十四頁\總數(shù)五十八頁\編于七點臨時醫(yī)囑姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）楣欄內容下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、頁碼注意臨時醫(yī)囑的內容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時間在24h以內,應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。12小時未用則用紅筆在該項醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內寫明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名欄”簽名目前三十五頁\總數(shù)五十八頁\編于七點醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則目前三十六頁\總數(shù)五十八頁\編于七點有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應將結果記入臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“＋”，陰性者用紅筆寫“－”，應在對應的執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名欄內雙簽名（如為同一執(zhí)行試驗操作及觀察結果，仍需要雙簽），執(zhí)行皮試時間寫在對角線的右下方，觀察結果時間寫在對角線的左上方。同一個護士在處理同一日期和時間下達的多項醫(yī)囑時，可在第一項和最后一項醫(yī)囑的日期、時間欄內簽注處理、執(zhí)行日期、時間，并簽全名。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理注意目前三十七頁\總數(shù)五十八頁\編于七點一般護理記錄單1書寫1、新入院患者，轉入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時內完成，使用醫(yī)學術語；有選項的內容在小方格內打“√”。2、書寫要求：（1）眉欄各項填寫要字跡清楚、內容真實、不空項。（2）入院時間與體溫單記錄時間一致。(3)入院填寫入院主要診斷。（4）入院方式、病員來自、費用支付依據實際情況選項。（5）護理評估是護士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項檢查，依據評估結果進行填寫、選項。所有記錄要真實、完整、不漏項（6）填寫者簽全名，記錄時間（年、月、日、時、分）目前三十八頁\總數(shù)五十八頁\編于七點護理記錄單21.護理記錄單2是對患者病情觀察和護理過程所進行的連續(xù)性記錄。2.記錄內容與時間相對應，能反應護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。3.書寫要求：（1）眉欄（2）日期（3）時間（4）內容（5）新入院患者的首次記錄內容（6）特殊藥物（7）手術患者記錄內容目前三十九頁\總數(shù)五十八頁\編于七點8）出院、轉出應記錄出院、轉出時間、搶救過程、死亡時間。（9）患者死亡應當記錄搶救時間、搶救過程、死亡時間。（10）每次記錄后，記錄者在簽名欄簽全名。（11）字跡不得涂改，需要修改時，應在原字跡上用同色筆畫兩條橫線，同一頁記錄單中修改字跡不大于三處。4.對危重的每天記錄一次，有病情變化或特殊檢查隨時記錄5.使用重癥護理記錄單的患者，不再記錄一般護理記錄2.目前四十頁\總數(shù)五十八頁\編于七點重癥護理記錄單指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、下藥監(jiān)護的患者。根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。目前四十一頁\總數(shù)五十八頁\編于七點楣欄姓名性別年齡科別病室床號住院號（病案號）診斷入院日期和時間護士簽名頁碼目前四十二頁\總數(shù)五十八頁\編于七點填寫內容記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名頁碼目前四十三頁\總數(shù)五十八頁\編于七點1、根據醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘；2、意識清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫事項目前四十四頁\總數(shù)五十八頁\編于七點3、呼吸單位：升/分（L/min）記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等

注：直接在相應的欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值。面罩吸氧目前四十五頁\總數(shù)五十八頁\編于七點4、皮膚情況

壓瘡、出血點、破損、水腫等，在病情觀察欄內具體描述異常情況。目前四十六頁\總數(shù)五十八頁\編于七點5、管路管理根據患者置管情況填寫相應置管名稱，如：靜脈留置、導尿管、引流管等。

在病情觀察欄內具體描述異常情況。目前四十七頁\總數(shù)五十八頁\編于七點6、準確記錄出入量（1）入量：單位：毫升（ml）包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經靜脈輸注的各種藥物液等。目前四十八頁\總數(shù)五十八頁\編于七點（2）出量：單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。目前四十九頁\總數(shù)五十八頁\編于七點（3）注意：1）下午5時應小結日間（7：00-17：00）出入量，在項目欄中寫“12小時小結”或“*小時小結”，用藍黑筆橫向頂格劃一橫線。2）次晨7時用藍黑筆總結24小時（7：00-7：00）出入液量，用紅筆橫向頂格劃一橫線，并記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結或總結。目前五十頁\總數(shù)五十八頁\編于七點7、根據患者病情決定記錄頻次

體溫若無特殊變化時，至少每日測量四次，患者發(fā)生病情變化或搶救時，應隨時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應在6小時內據實補記。目前五十一頁\總數(shù)五十八頁\編于七點8、手術患者記錄內容包括麻醉方式、手術名稱、去手術室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。9、死亡患者應重點記錄搶救經過、搶救時間、死亡時間。目前五十二頁\總數(shù)五十八頁\編于七點10、按時間先后，于相應欄內記錄保用醫(yī)囑執(zhí)行情況。11、每次記錄應在護士簽名欄內簽全名。目前五十三頁\總數(shù)五十八頁\編于七點護理記錄的幾個

相關問題(一)護理記錄進入大病歷的問題護理記錄進入大病歷，這是護理科學的發(fā)展，既是機遇也是挑戰(zhàn)。由于護理人員的文化水平、專業(yè)水平和學歷層次普遍處于中等水平，因此護理記錄的內涵水平有待提高，要醫(yī)護一致、用詞嚴謹。(二)護理記錄書寫與護理內容的關系臨床年輕護士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，產生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護理本身的職責內容，具體能體現(xiàn)的護理活動很少。認真負責、按時巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的信息，為有針對性地制定護理計劃和健康指導提供依據。記錄的重點應放在護理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。目前五十四頁\總數(shù)五十八頁\編于七點

常見護理記錄書寫格式

新入：年—月—日（時間在下醫(yī)囑時間之后，用２４小時格式書寫）

T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者XX性，XX歲，因（主訴）XX于今日經門診以（診斷）XX收入我科住院治療?；颊哂赬X時XX分（方式）XX入病房,觀其神志XX、舌質XX、舌苔XX、脈象XX、?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，中醫(yī)辨證為XX。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內容），有無不良反應，已完成入院宣教。護士簽名入院后第２天患者一般情況加傷肢病情觀察，心電圖B超、實驗室相關檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應。護士簽名入院后第3天患者二便情況加傷肢病情觀察，飲食指導、早期功能鍛煉，并發(fā)癥的預防措施。護士簽名目前五十五頁\總數(shù)五十八頁\編于七點手術前準備護理記錄T℃P次/分R次/分BPmmHg

患者神志XX,精神XX,擬定于XX日XX時在XX麻醉下行“XX術”,術前遵醫(yī)囑給予XX皮試，結果為XX性，無不良反應。指導其術前禁食禁飲XX小時，使用大小便器練習臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。前夜護理記錄患者術前XX小時已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。術晨護理記錄

T℃P次/分R次/分BPmmHg（生命體征異常或經期者報告醫(yī)生）患者神志XX,精神XX，遵醫(yī)囑給予術區(qū)備皮，行留置導尿術，插管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約XXml，觀尿色XX，質XX，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術室護士核對無誤后，將病人送入手術室。目前五十六頁\總數(shù)五十八頁\編于七點術畢回病房護理記錄

(一般護理記錄單)

患者術畢安全返回病房，轉入《危重護理記錄單》。（危重護理記錄單）患者于今日XX時XX分在XX麻醉下行XX術，術畢于XX時XX分(方式)XX回病房，觀其神志XX、傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復（或正常），傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動,肢端皮溫XX，導