護(hù)理講課微生態(tài)學(xué)糞菌移植

內(nèi)容提要功能性糞菌移植定義及發(fā)展史功能性糞菌移植適應(yīng)癥功能性糞菌移植的方法功能性糞菌移植的安全性及效果評(píng)估功能性糞菌移植展望目前一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)消化道菌群構(gòu)成宏基因組學(xué)（Metagenome）研究人體微生物群進(jìn)化型：其種類達(dá)1000-1150種，分屬于7個(gè)菌門，其中厚壁菌門和擬桿菌門占95%以上。目前二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)正常菌群的分子進(jìn)化分類厚壁菌門：厚壁菌門(65.0%-79.4%)是一大類細(xì)菌，多為革蘭陽(yáng)性，包括芽孢桿菌屬、李斯特菌屬、葡萄球菌屬、腸球菌屬、乳桿菌屬、乳球菌屬、明串珠菌屬、鏈球菌屬、梭菌屬和優(yōu)桿菌屬擬桿菌門：擬桿菌門(16.9%-32.0%)包括擬桿菌屬、黃桿菌剛放線菌門：放線菌門(2.5%)為革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，包括雙歧桿菌屬和微球菌屬等變形菌門：變形菌門(1.0%)是細(xì)菌中最大的一門，均為革蘭陰性菌，包括大多數(shù)腸道致病菌，如埃希菌屬、沙門菌屬、克雷伯菌屬、志賀菌屬、結(jié)腸耶爾森菌屬、假單胞菌屬、弧菌屬等梭桿菌門：梭桿菌門(<0.1%)是一個(gè)小類群的革蘭陰性細(xì)菌，包括梭桿菌屬等疣微球菌門：疣微球菌門(0.1%)包括疣微菌屬和突柄桿菌屬藍(lán)細(xì)菌門：藍(lán)細(xì)菌門(<0.1%)目前三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)2008年，關(guān)于“人體細(xì)菌”的研究被《Science》評(píng)為十大科學(xué)研究熱點(diǎn)之一，被《NatureMedicine》評(píng)選為五大醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展之一。2011年，腸道菌群研究被《Science》雜志評(píng)為2011年十大科學(xué)突破之一；腸道菌群相關(guān)研究被《NatureMedicine》雜志評(píng)為2011年八大生物醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展之一。2012年，人體微生物（包括腸道菌群）被《時(shí)代》雜志評(píng)為2012年世界十大醫(yī)學(xué)突破之一。2013年，微生物與健康的研究被《Science》雜志評(píng)為十大醫(yī)學(xué)突破之一；發(fā)明“糞便”藥片的研究被《時(shí)代》雜志評(píng)為十大醫(yī)學(xué)突破之一。腸道菌群的研究成就目前四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)黏膜深層：類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌和優(yōu)桿菌

黏膜表層：大腸桿菌和腸球菌

黏膜中層：雙歧桿菌和厭

氧乳桿菌腸道菌群分布特點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)腸道功能對(duì)人體健康的影響目前六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)功能性糞菌移植的定義將健康者糞便中的功能菌群通過鼻胃管或十二指腸管、胃鏡或結(jié)腸鏡、直腸導(dǎo)管灌腸等方式移植到患者胃腸道內(nèi)，重建腸道菌群的平衡，修復(fù)腸道粘膜的屏障，實(shí)現(xiàn)對(duì)特定腸道內(nèi)及腸道外疾病的治療。2012年，BorodyandKhoruts將糞菌移植定義為一種特殊的器官移植。

BorodyTJ，etal.NatRevGastroenterolHepatol,2012,9(2):88-96目前七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)功能性糞菌移植的發(fā)展史最早（公元4世紀(jì)）由我國(guó)葛洪記載將糞便懸液治療食物中毒或嚴(yán)重腹瀉。1596年，由李時(shí)珍用來治療嚴(yán)重腹瀉、發(fā)熱、腹痛、嘔吐等。1958年英國(guó)外科大夫BenEiseman等首次報(bào)到FMI治療嚴(yán)重偽膜性腸炎。1983年FMT治療難辨梭狀芽孢桿菌感染（Clostridium.DifficileInfection.CDI)。1989年，Borody用以治療慢性便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病。目前，全球范圍內(nèi)共治療500例CDI病例，成功率高達(dá)90%以上。由于全球CDI的挑戰(zhàn)，胃腸道微生物復(fù)雜性在健康中和和預(yù)防疾病的作用凸現(xiàn)，糞菌移植引起了極大的關(guān)注。目前八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)有關(guān)功能性糞菌移植的研究成就2012年7月《美國(guó)胃腸病學(xué)雜志》重點(diǎn)推薦了Brandt等最新應(yīng)用糞菌移植治療難辨梭狀芽孢桿菌感染多中心研究結(jié)果，成功率高達(dá)98%，其中91%的患者通過一次移植即可治愈。2013年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道了糞菌移植成功治療難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性疾病，其效果顯著優(yōu)于萬(wàn)古霉素。2014年，糞菌移植技術(shù)被美國(guó)《時(shí)代》周刊評(píng)為2013年十大醫(yī)學(xué)突破之一。目前九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)有關(guān)功能性糞菌移植的文獻(xiàn)基于PubMed和EMBASE2008~2014年有關(guān)糞菌移植文獻(xiàn)2008年3篇2009年9篇2010年9篇2011年20篇2012年42篇2013年80篇2014年68篇美國(guó)在糞菌移植研究領(lǐng)域具有領(lǐng)先地位，加拿大、美國(guó)、澳大利亞、芬蘭也有開展和研究，我國(guó)最早由康白教授在50年代早期開展。目前十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)內(nèi)容提要功能性糞菌移植定義及發(fā)展史功能性糞菌移植適應(yīng)癥功能性糞菌移植的方法功能性糞菌移植的安全性評(píng)估小結(jié)目前十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)糞菌移植適應(yīng)癥胃腸道疾病適應(yīng)癥：難辨梭狀芽孢桿菌感染腸炎(偽膜性腸炎)（CDI）炎癥性腸?。↖BD、UC）抗生素相關(guān)性腹瀉腸易激綜合征（IBS）復(fù)發(fā)性CDI壞死性小腸結(jié)腸炎便秘食物腸道過敏自身免疫相關(guān)性腸病OlgaC.Aroniadis,MDetal.GastroenterolHepatol(NY).Apr2014;10(4):230-237PierogA,etal.PediatrInfectDisJ.2014May21.[Epubaheadofprint]目前十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)糞菌移植適應(yīng)癥非胃腸疾病適應(yīng)癥：帕金森病慢性疲勞綜合征多發(fā)性硬化肥胖癥代謝綜合癥肌痙攣-肌緊張障礙綜合重度抑郁癥嚴(yán)重失眠特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎口臭痤瘡目前十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)內(nèi)容提要功能性糞菌移植定義及發(fā)展史功能性糞菌移植適應(yīng)癥功能性糞菌移植的方法功能性糞菌移植的安全性評(píng)估小結(jié)目前十四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)未能提供知情同意書當(dāng)?shù)匚⑸锔腥?如致病性細(xì)菌、病毒、卵子和寄生蟲)正在患傳染病者惡性腫瘤化療者慢性胃腸道疾病消化性潰瘍病胃食管返流病胃腸道息肉炎癥性腸病腸易激綜合征慢性便秘旅行者腹瀉當(dāng)前有胃腸道癥狀抗生素治療者免疫抑制藥物和生物制劑的治療者對(duì)腸道微生物群的藥物影響（如質(zhì)子泵抑制劑,促胃腸動(dòng)力藥、類固醇、阿司匹林、益生菌等)高風(fēng)險(xiǎn)的生活方式(如靜脈吸毒、性風(fēng)險(xiǎn)行為等)相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)胃腸道外科手術(shù)史代謝綜合征糖尿病異常的身體質(zhì)量指數(shù)(要在18-25歲之間，kg/m2)系統(tǒng)性自身免疫性疾病過敏性疾病(如哮喘和濕疹)慢性疼痛綜合征(如慢性疲勞綜合癥和纖維肌痛)神經(jīng)疾病功能性糞菌移植成人供體的選擇目前十五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)功能性糞菌移植成人供體的篩查供者篩查條件：（1）無(wú)傳染病史（結(jié)核、肝炎、梅毒、HIV感染等）（2）無(wú)代謝性疾病（糖尿病、肥胖癥、代謝綜合征等）（3）無(wú)腹瀉、便秘、腹痛等消化道癥狀、IBD、IBS、結(jié)直腸息肉，腫瘤（4）無(wú)過敏性疾?。ㄊ澄铩裾?、屁多、過敏性胃腸炎等）（5）近3個(gè)月未接受過抗生素治療者（6）無(wú)胃腸道外科手術(shù)史（7）無(wú)自身免疫性疾病者（8）無(wú)特殊用藥史（如PPI,促胃腸動(dòng)力藥、類固醇、阿司匹林、益生菌等)）（9）非月經(jīng)期、妊娠期（10）無(wú)心理障礙者（11）無(wú)精神疾病者目前十六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)功能性糞菌移植成人供體的篩查類別項(xiàng)目1、血清學(xué)檢查（1）血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、血脂全套、（2）輸血前八項(xiàng)（乙型肝炎五項(xiàng)+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒）（3）結(jié)核：T-spot（3）病毒學(xué)檢測(cè)：CMV、EBV（4）寄生蟲：寄生蟲全套（感染科實(shí)驗(yàn)室）（5）食物過敏原（SIgE）（6）炎癥指標(biāo)：CRP、ESR2、糞檢（1）糞便常規(guī)+OB（2）糞便找真菌+找蟲卵（白色念珠菌、寄生蟲卵）（2）糞便普通細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（沙門氏菌、志賀氏菌）、難辨梭菌toxinA/B（4）病毒學(xué)：輪狀病毒抗原3、其他檢查（1）胸片（結(jié)核）（2）心電圖（3）C13呼氣檢查（4）腹部B超（5）血壓測(cè)定目前十七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)功能性糞菌移植受者的術(shù)前檢查類別項(xiàng)目1、血清學(xué)檢查（1）血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、血脂全套、（2）輸血前八項(xiàng)（乙型肝炎五項(xiàng)+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒）（3）結(jié)核：T-spot（3）病毒學(xué)檢測(cè)：CMV-DNA、EBV-DNA（4）風(fēng)濕、免疫全套+ANCA（5）炎癥指標(biāo)：CRP、ESR（6）腫瘤標(biāo)志物：CEA（7）食物過敏原（SIgE）2、糞檢（1）糞便常規(guī)+OB（2）糞便找真菌+找蟲卵（白色念珠菌、寄生蟲卵）（2）糞便普通細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（沙門氏菌、志賀氏菌）、艱難梭菌toxinA/B檢測(cè)（4）病毒學(xué)：輪狀病毒抗原3、其他檢查（1）胸片（結(jié)核）（2）心電圖（3）C13呼氣檢查（Hp）（4）腹部B超（5）CTE（6）腸鏡+活檢+腸黏膜CMV-DNA檢測(cè)+腸黏膜TB-DNA檢測(cè)目前十八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)功能性糞菌液的制備—準(zhǔn)備器械1、糞菌分離手術(shù)間2、無(wú)菌手套、手術(shù)衣3、滅菌器械（燒杯、燒瓶、漏斗、玻棒、壓舌板、換藥碗、紗布）4、治療盤5、50ml注射器X6支6、生理鹽水500mlX1袋目前十九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)功能性糞菌液的制備經(jīng)嚴(yán)格檢查項(xiàng)目符合供菌條件者健康供者糞便在糞便收集2小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行糞菌液的提取和糞菌移植術(shù)將糞便放入無(wú)菌透明玻璃厭氧菌罩內(nèi)移植者洗手、戴口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴手套將生理鹽水與糞便充分混勻糞便：生理鹽水=1.5-2:1用無(wú)菌過濾玻璃漏斗及三層紗布過濾糞菌液再次用兩層紗布過濾糞菌液抽取50ml糞菌液×6管備用供、受者簽署糞菌移植知情同意書目前二十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)糞菌移植途徑

325例成功率鼻胃管鼻腸管76%胃十二指腸結(jié)腸鏡89%灌腸95%目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)功能性糞菌的移植量成人結(jié)腸移植量300ml保留4h上消化道移植為65-75ml

<200ml以上治愈率80%，復(fù)發(fā)率6.2%

>500ml治愈率97.3%，復(fù)發(fā)率4.7%新鮮或冷凍糞便新鮮糞便指從正常健康人排出的糞便6小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行移植目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)功能性糞菌移植方式的比較經(jīng)上消化道給予的問題：黃金湯不可口臭味（異物）嘔吐等低位結(jié)腸微生物不適合腸道生理學(xué)可能破壞局部的腸道正常菌群平衡給藥的成功率26%~82%目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)結(jié)腸鏡優(yōu)勢(shì)直觀評(píng)估結(jié)腸粘膜的病變程度并排除合并疾病“沖洗”異常宿主微生物群，促進(jìn)供者的微生物群植入減少腸道病變中的細(xì)胞因子實(shí)用性，安全，操作簡(jiǎn)單等結(jié)腸鏡的成功率89%，灌腸95%（下消化道給藥比上消化道植入的成功率高(91%vs82%)功能性糞菌移植方式的比較目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)糞菌移植術(shù)—醫(yī)囑經(jīng)結(jié)腸鏡糞菌移植術(shù)醫(yī)囑術(shù)前1天：1、福靜清2包清潔腸道用（視清腸情況及糞菌采集時(shí)間決定是否使用第三包福靜清）2、申請(qǐng)結(jié)腸鏡3、供受者簽署結(jié)腸鏡下糞菌移植知情同意書及功能性糞菌供者知情同意書手術(shù)當(dāng)天醫(yī)囑：1、經(jīng)結(jié)腸鏡糞菌移植術(shù)2、生理鹽水1000ml3、換藥包1個(gè)4、無(wú)菌紗布20包5、50ml注射器8個(gè)6、1000ml無(wú)菌玻璃漏斗、燒瓶、燒杯、玻棒包各1個(gè)糞培養(yǎng)+藥敏（糞菌移植液）留取5ml糞菌移植液送肝病研究所（孫冰華）術(shù)后墊高臀部、右側(cè)臥位4-6h10、術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24h（Bp、HR、R、SaO2）11、術(shù)后予以靜脈營(yíng)養(yǎng)1天，后改為流質(zhì)（不含蛋白質(zhì)、低脂）飲食經(jīng)結(jié)腸灌腸糞菌移植術(shù)醫(yī)囑手術(shù)當(dāng)天醫(yī)囑：1、經(jīng)結(jié)腸灌腸糞菌移植術(shù)2、生理鹽水500ml3、換藥包1個(gè)4、無(wú)菌紗布20包5、50ml注射器5個(gè)6、500ml無(wú)菌玻璃漏斗、燒瓶、燒杯、玻棒包各1個(gè)7、糞培養(yǎng)+藥敏（糞菌移植液）8、術(shù)后墊高臀部、右側(cè)臥位4-6h9、流質(zhì)（不含蛋白質(zhì)、低脂）飲食目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)糞菌移植術(shù)后隨訪移植日期/方式/量大便性狀（拍照）大便次數(shù)便血脈搏體溫HbESRCRP內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)總體評(píng)價(jià)T-W評(píng)分Mayo評(píng)分移植術(shù)前術(shù)后當(dāng)天

/術(shù)后第一天

/術(shù)后第二天

/術(shù)后第三天

/術(shù)后第7天

/術(shù)后2周

/術(shù)后3周

/術(shù)后4周

/術(shù)后2月

/目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)內(nèi)容提要功能性糞菌移植定義及發(fā)展史功能性糞菌移植適應(yīng)癥功能性糞菌移植的方法功能性糞菌移植的安全性評(píng)估小結(jié)目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)功能性糞菌移植的療效及安全性一項(xiàng)多中心研究對(duì)77名接受FMI的患者隨訪3個(gè)月。移植后數(shù)天內(nèi)可發(fā)生短暫的胃腸道癥狀或排便習(xí)慣改變包括停止排便，腹部疼痛，氣過水聲，腹脹。4名患者出現(xiàn)自身免疫性疾病。但無(wú)證據(jù)表明新發(fā)疾病與FMI治療有關(guān)。缺乏有效對(duì)照資料、無(wú)高質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)。目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)2013年文獻(xiàn)報(bào)道，第一個(gè)糞便移植治療復(fù)發(fā)性CDI患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，單次鼻胃管注入FMI成功率是81%。第二次鼻胃管注入的成功率高達(dá)94%，而萬(wàn)古霉素（500mgqid）治療2周伴有或沒有灌腸的情況下有效率僅23%-31%，經(jīng)過FMI治療后，腸道菌群種類明顯增加，主要有擬桿菌種屬、梭菌種屬IV及XIVa型。而變形桿菌則減少。除了與灌腸相關(guān)的輕度腹瀉外，無(wú)顯著不良事件發(fā)生。得出FMI的治療及成功率各有差異性。美國(guó)胃腸病學(xué)推薦：FMT作為復(fù)發(fā)CDI治療方式。糞菌移植的療效及安全性目前三十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)MaincaseseriesandreportsoffecalmicrobiotatransplantationininflammatoryboweldiseasetreatmentRef.IBDtype(n)Stool

materialVolume

infusionInfusionrouteFrequencyDonor

relationshipCharacteristicsofoutcomesBennetetal[34],1989UC(1)NRNREnema1NRDocumentsremissionfor6moandceasemedicationsBorodyetal[144],1989UC(1)NRNREnemaNRNRDocumentsremissionfor3moandceasemedicationsBorodyetal[35],2003UC(6)Fresh200-300g/200-300mLEnema6Relatedor

unrelatedDocumentedremissionfrom1to13yrandceasemedicationsHamiltonetal[112],2012UCcombinedwithCDI(4)Freshorfrozen220-240mLColonoscopy1Relatedor

unrelatedColitisactivitywasimproved,andCDIwascuredZainahetal[145],2012UCcombinedwithCDI(1)Fresh300mLColonoscopy1Related

Documentedsymptom-freefor8mowithoutCDIrecurrenceBorodyetal[146],2012UC(3)FreshNRRepeatedrectalinfusionsDailyinfusionfor2to6.5moRelatedor

unrelatedDocumentedimprovementfrom1to36moPateletal[147],2013UCcombinedwithCDI(3)Fresh18-397g/180-600mLColonoscopy1Relatedor

unrelatedSymptomssuchasdiarrheaimprovedorresolved3moafterFMAngelbergeretal[105],2013UC(5)Fresh17-25g/250mL+6-12g/100mLNasojejunaltube+enema3UnrelatedNoneofcasesachievedremission,butonlyonecasewasresponsetoFMTbyweek12;twocasesdeteriorated4wkafterFMTKumpetal[148],2013UC(6)Fresh300-500mLColonoscopy1UnrelatedDocumentedimprovement,butnoremissionwithin2wkafterFMTDeLeonetal[110],2013UCcombinedwithCDI(1)Fresh600mLColonoscopy1RelatedUCrelapse9dafterFMT目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于七點(diǎn)MaincaseseriesandreportsoffecalmicrobiotatransplantationininflammatoryboweldiseasetreatmentRef.IBDtype(n)Stool

materialVolume

infusionInfusionrouteFrequencyDonor

relationshipCharacteristicsofoutcomesKundeetal[108],2013UC(10)Fresh165mlEnema5Related78%and67%subjectsachieved

clinical

responsewithin1wkand1moafter

FMT,respectivelyBorodyetal[144],1989CD(1)NRNREnemaNRNRSymptoms-freeandreceivingnomedications4moafterFMTGrehanetal[118],2010CD(1)Fresh200-400mLColonoscopy+enema1+9NRCDrelatedimprovementwasnotreportedHamiltonetal[112],2012CDcombinedwithCDI(6)Freshorfrozen220-240mLColonoscopy1or2Relatedor

unrelatedTwocasesacceptedthesecondFMTduetoCDIrecurrence,buttheefficacyofFMTonCDwasnotreportedPateletal[147],2013CDcombinedwithCDI(2)Fresh18-397g/180-600mLColonoscopy

Upperendoscopy2Relatedor

unrelatedCDIrecurredin1caseafterthefirstFMTbycolonoscopy,andasecondFMTwasperformedbyupperendoscopy;buttheefficacyofFMTonCDwasnotreportedGordonetal[109],2013CD(1)FreshNRNRNRRelatedResponsetoFMTfor6moandthenrelapsedQueraetal[149],2013CDcombinedwithCDI(1)NRNRColonscopyNRNRTransientbact