類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件第一頁，共26頁。PPT模板：素材：PPT背景：圖表：PPT下載：教程：資料下載：范文下載：試卷下載：教案下載：PPT論壇：PPT課件：語文課件：數(shù)學(xué)課件：英語課件：美術(shù)課件：科學(xué)課件：物理課件：化學(xué)課件：生物課件：地理課件：歷史課件：Contents目錄一、單擊此處添加標(biāo)題文本講授目的和要求病例分析RA的講解中醫(yī)認(rèn)識(shí)復(fù)習(xí)思考第二頁，共26頁。1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療原則2、熟悉RA的鑒別診斷3、了解RA的病理改變講授目的和要求第三頁，共26頁。簡介病例分析主訴：多關(guān)節(jié)腫痛8年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者8年前無明顯誘因下出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，伴有晨僵，當(dāng)時(shí)在淮安一院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，平素口服“甲潑尼龍、來氟米特”控制病情。近一周感雙腕關(guān)節(jié)腫痛加劇，故來我院就診，為系統(tǒng)診治，門診擬“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”收住入院。病程中患者無明顯口干眼干，無腮腺反復(fù)腫大，無齲齒，無明顯脫發(fā)、無雷諾現(xiàn)象，無光過敏，無皮疹，無咳嗽氣促、食納可，夜寐安，大便黃軟，小便清。既往史：有肺結(jié)節(jié)手術(shù)史，有高血壓病病史，平素未監(jiān)測未服藥。余無特殊。查體：雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽性第四頁，共26頁。病例分析輔助檢查診斷心電圖正常血尿糞常規(guī)未見異常血凝五項(xiàng)未見異常、A-CCP陰性生化、CRP、ANCA未見明顯異常RF134IU/mL，ESR40mm/h，IgG18.46g/LANA1:640中醫(yī)診斷：痹病、風(fēng)寒濕痹癥西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、高血壓病第五頁，共26頁。RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）RA的講解概述第六頁，共26頁。什么癥狀下考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？RA的講解第七頁，共26頁。

晨僵(morningstiffness)持續(xù)時(shí)間較長，見于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一

疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對(duì)稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)腫脹(swelling)因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起

關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等RA的講解關(guān)節(jié)表現(xiàn)第八頁，共26頁。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形第九頁，共26頁。1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動(dòng)2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、內(nèi)臟血管3.肺損害

?肺間質(zhì)病變30%

?肺結(jié)節(jié)樣改變

?胸膜炎4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)RA的講解關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第十頁，共26頁。5.胃腸道表現(xiàn)

上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害

本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報(bào)道?？癸L(fēng)濕藥物可能引起腎損害RA的講解關(guān)節(jié)外表現(xiàn)7.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少第十一頁，共26頁。頸椎受累頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限RA的講解特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)第十二頁，共26頁。RA的講解診斷標(biāo)準(zhǔn)第十三頁，共26頁。做什么檢查？實(shí)驗(yàn)室和其他檢查自身抗體檢查抗角蛋白抗體譜RA相關(guān)的自身抗體其他免疫學(xué)檢查影像學(xué)檢查RA的講解第十四頁，共26頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)

輕至中度貧血。活動(dòng)期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)

觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)活動(dòng)期血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降RA的講解第十五頁，共26頁。類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）

有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

自身抗體檢查RA的講解第十六頁，共26頁?？菇堑鞍卓贵w(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜RA的講解第十七頁，共26頁。名稱陽性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)RA的講解RA相關(guān)的自身抗體第十八頁，共26頁。免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)

急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

RA的講解其他免疫學(xué)檢查關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)?正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多

?正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢呈血管炎改變第十九頁，共26頁。關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期

I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；

II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況

ECT是由電子計(jì)算機(jī)斷層(CT)與核醫(yī)學(xué)示蹤原理相結(jié)合的高科技技術(shù)，單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀。RA的講解影像學(xué)檢查第二十頁，共26頁。如何治療？RA的講解(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)（四）植物藥第二十一頁，共26頁。曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。

中醫(yī)認(rèn)識(shí)《素問*痹論篇第四十三》1.感受風(fēng)寒濕邪2.肝腎不足，氣血虧虛3.正虛邪戀寒熱錯(cuò)雜

第二十二頁，共26頁。寒濕痹阻——祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)

——烏頭湯加減或附子桂枝湯濕熱痹阻——清熱利濕，活血通絡(luò)

——四妙散加味寒熱錯(cuò)雜——祛風(fēng)散寒，除濕清熱

——桂枝芍藥知母湯加減中醫(yī)認(rèn)識(shí)治療辨證分型治療痰瘀阻絡(luò)——活血化瘀，祛痰除濕

——桂枝茯苓湯加減肝腎不足——補(bǔ)益肝腎，除濕通絡(luò)

——獨(dú)活寄生湯加減

氣血虧虛——益氣補(bǔ)血，活血通絡(luò)

——黃芪桂枝五物湯加減或補(bǔ)中桂枝湯第二十三頁，共26頁。扶正與祛邪

活動(dòng)期——祛邪為主，輔為扶正緩解期——扶正為主，祛邪為輔祛濕，祛瘀，活血通絡(luò)

濕邪乃是RA的首犯，濕邪重著粘膩，難以速去多以利濕為主中醫(yī)認(rèn)識(shí)體會(huì)

瘀是病理產(chǎn)物，又是RA病程頑固的病因之一，祛瘀應(yīng)貫穿治療之始終，用活血化瘀之緩品:當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、丹皮、三