老年人、高血壓、糖尿病健康管理考核方法及考核要點1

老年人、高血壓、糖尿病健康管理考核方法及考核要點1第一頁，共50頁。內(nèi)容一、綜合考核方法介紹二、老年人考核方法及考核要點三、高血壓患者考核方法及考核要點四、糖尿病患者考核方法及考核要點第二頁，共50頁。一、綜合考核方法介紹（一）考核目的（二）考核方法（三）考核組織流程（四）老高糖考核存在問題（五）老高糖如何綜合考核第三頁，共50頁。（一）考核目的： 1、保證項目目標(biāo)完成 2、考核不是考核，是發(fā)現(xiàn)問題并及時指導(dǎo) 3、考核時資金分配的重要依據(jù)第四頁，共50頁。（二）考核方法第五頁，共50頁。（三）考核程序1.制定考核計劃、確定考核周期2.通知考核單位，并告知時間及考核辦法3.組織選拔考核人，并對考核人進行必要的培訓(xùn)準(zhǔn)備1.聽取匯報2.現(xiàn)場考核3.反饋1.形成考核報告2.指導(dǎo)資金的分配、人員的獎懲等實施使用第六頁，共50頁。（四）老高糖考核存在的問題1、目前考評、考核流于一種形式，沒有取到考評、考核應(yīng)有的作用。2、對考評、考核的目的、流程、方法、要素及管理缺乏正確的理解和具體操作辦法（是否隨機抽樣）。3、考核結(jié)果與資金分配是否掛鉤，是否能激勵工作的進展。第七頁，共50頁。（五）老高糖如何綜合考核老高糖考核工作量大，可以綜合考核，例如可以抽既是糖尿病患者也是老年人，可以減少工作量，但一定要隨機抽樣在考核中老高糖考核是扣分比較多的點，也是容易扣分的地方，請認(rèn)真考核以促進工作落實。第八頁，共50頁?？己艘c考核方式：查閱報表電話或入戶詢問服務(wù)對象考核指標(biāo)：數(shù)量指標(biāo)：監(jiān)測報表質(zhì)量指標(biāo)：真實性、規(guī)范性考核流程：

第九頁，共50頁。抽樣方法：一是從居民健康檔案臺賬或明細(xì)表中抽，二是從電子檔案抽查看紙質(zhì)檔案，三是從紙質(zhì)檔案柜隨機抽取?？杉靶越】禉n案：指電話或入戶等能聯(lián)系到居民及家屬。10第十頁，共50頁。考核要點真實性核查是否接受健康體檢是否接受面對面隨訪重點隨訪記錄是否相符

真實性的判定：居民的身高、體重、最后一次血壓或血糖等值，男性的吸煙飲酒與其檔案相符。考核時，在真實性的基礎(chǔ)上考核規(guī)范性第十一頁，共50頁?？己艘c規(guī)范性核查按2011年規(guī)范（攝鹽）關(guān)鍵信息無錯漏（高血壓患者血壓，糖尿病患者血糖及足背動脈）規(guī)范分類干預(yù)（隨訪和轉(zhuǎn)診）：面對面隨訪次數(shù)是否達(dá)到要求；是否按要求轉(zhuǎn)診；年度體檢第十二頁，共50頁。二、老年人健康管理考核第十三頁，共50頁。老年人健康管理考核內(nèi)容服務(wù)數(shù)量服務(wù)質(zhì)量單項成本標(biāo)準(zhǔn)單項考核得分服務(wù)內(nèi)容完成數(shù)量考核指標(biāo)年終考核得分得分系數(shù)專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)日常考核得分年終考核得分加權(quán)后得分老年人生活方式和健康狀況評估200老年人健康管理率80.83480體格檢查150健康體檢表完整率80.8101200輔助檢查15080.89110920健康指導(dǎo)15080.85600老年人保健考核得分13200

第十四頁，共50頁。受檢單位提供資料轄區(qū)內(nèi)常住老年人名單（分村、組/居委會、居民小組）本年度參加年檢的老年人名單建議：開展年檢時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)應(yīng)事先掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口基本信息，打印一份花名冊，參加了健康體檢的老年人要求其簽名或監(jiān)護人簽名，并作為原始資料存檔。第十五頁，共50頁。服務(wù)內(nèi)容

每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括：生活方式和健康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)第十六頁，共50頁。（一）生活方式和健康狀況評估通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。另：老年人認(rèn)知功能、老年人情感狀態(tài)可不做要求第十七頁，共50頁。老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）以上兩項為2011版規(guī)范新增內(nèi)容。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見《老年人生活自理能力評估表》（見規(guī)范54頁）21第十八頁，共50頁。老年人生活自理能力評估表根據(jù)表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。（見規(guī)范54頁）第十九頁，共50頁。（二）體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。第二十頁，共50頁。視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。第二十一頁，共50頁。血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常

肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L2011版規(guī)范老年人健康管理的免費體檢項目（三）輔助檢查第二十二頁，共50頁。（四）健康指導(dǎo)

告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。第二十三頁，共50頁。主要考核指標(biāo)老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％管理人數(shù)從信息監(jiān)測報表獲得！65歲及以上老年人體檢完整率=年度轄區(qū)內(nèi)接受健康體檢并有完整體檢記錄的65歲及以上老年人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％體檢完整率從抽樣獲得！第二十四頁，共50頁。第二十五頁，共50頁。1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)：

市

縣/區(qū)

鄉(xiāng)/村/社區(qū)

（醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）—2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號

—2.2姓名

—2.3性別①男②女2.4聯(lián)系方式

—3老年人健康體檢記錄合格性核查3.1健康體檢記錄的形式是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2010年版）”進行調(diào)整①是②否（視為不合格）3.2是否有2011年健康體檢記錄①有②沒有（視為不合格，結(jié)束問卷）3.3年度健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血壓、空腹血糖任一項未填，為不合格。）①癥狀②身高、體重③血壓④一般狀況檢查⑤生活方式⑥視力、聽力和運動能力⑦心、肺、腹部檢查⑧空腹血糖⑨現(xiàn)存主要健康問題⑩主要用藥情況⑾健康評價⑿健康指導(dǎo)3.4老年人健康體檢記錄是否合格①合格②不合格第二十六頁，共50頁。老年人考核要點要求：每年一次體檢（項目最多）老年人生活自理能力評估表體檢項目：

血常規(guī)、血脂、肝功能、血糖—血

尿常規(guī)---尿

腎功能---血和尿

心電圖健康生活方式指導(dǎo)：疫苗接種、骨質(zhì)疏松、跌倒、意外傷害及自救第二十七頁，共50頁。我省老年人管理現(xiàn)狀到2011年底，全省的老年人管理率到110%（7.09%），老年人管理率遠(yuǎn)高于高血壓、糖尿病等的管理率由于老年人容易篩查，可以從居委會或派出所等地獲得老年人基本信息，老年人管理只是每年一次年度體檢，工作易落實。但是在實際督導(dǎo)考核中老年人的體檢工作很多地方?jīng)]有落到實處，更多的地市只是掌握了老年人的基本信息，而沒有落實老年人體檢。第二十八頁，共50頁。老年人管理建議工作要落到實處

體檢核實：問是否抽血或查尿體檢具體要求：

粘貼報告單對個體來說一年一次體檢做好老年人體檢相關(guān)培訓(xùn)工作體檢前宣傳動員及準(zhǔn)備體檢時具體流程及規(guī)范體檢后資料收集整理第二十九頁，共50頁。三、高血壓患者健康管理考核第三十頁，共50頁。高血壓患者健康管理考核內(nèi)容服務(wù)數(shù)量服務(wù)質(zhì)量單項成本標(biāo)準(zhǔn)單項考核得分服務(wù)內(nèi)容完成數(shù)量考核指標(biāo)年終考核得分得分系數(shù)專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)日?？己说梅帜杲K考核得分加權(quán)后得分隨訪評估2000（次）高血壓患者健康管理率80.81596000健康體檢500（人）高血壓患者規(guī)范管理率80.8176800血壓患者管理考核得分102800第三十一頁，共50頁。隨訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話追蹤、預(yù)約就診內(nèi)容：測量血壓并評估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪癥狀詢問體格測量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預(yù)指導(dǎo)第三十二頁，共50頁。健康體檢：效果評價是目的可與隨訪相結(jié)合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。第三十三頁，共50頁。二、考核指標(biāo)考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。健康管理人數(shù)從信息監(jiān)測報表獲得！今年應(yīng)管理人數(shù)=常住人口數(shù)*5%高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％規(guī)范管理率從抽樣獲得指標(biāo)值≥60%第三十四頁，共50頁。第三十五頁，共50頁。高血壓考核要點要求：每年至少四次面對面隨訪，每年一次體檢隨訪：血壓必查體檢：眼底選作第三十六頁，共50頁。我省高血壓患者管理現(xiàn)狀2011年底管理數(shù)到350萬，超額完成189萬的醫(yī)改年度任務(wù)。與首診測血壓及高血壓宣傳日活動、義診等活動有關(guān)，還與高血壓的篩查成本低有關(guān)。但是是否這些高血壓患者嚴(yán)格按高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即不同日三次測量血壓高）有待進一步核實，以后的工作中要強調(diào)嚴(yán)格按高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第三十七頁，共50頁。高血壓病人篩查診斷不到位：35歲以上首診測血壓未落實建檔時未測血壓，僅靠病人自報過了頭：僅測量一次即判定為高血壓現(xiàn)場測量時未按要求排除一些影響因素第三十八頁，共50頁。四、糖尿病患者健康管理考核第三十九頁，共50頁。糖尿病患者健康管理考核內(nèi)容服務(wù)數(shù)量服務(wù)質(zhì)量單項成本標(biāo)準(zhǔn)單項考核得分服務(wù)內(nèi)容完成數(shù)量考核指標(biāo)年終考核得分得分系數(shù)專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)日?？己说梅帜杲K考核得分加權(quán)后得分隨訪評估20002型糖尿病患者健康管理率80.82235200健康體檢5002型糖尿病患者規(guī)范管理率80.8104000

2型糖尿病患者管理考核得分39200第四十頁，共50頁。患者隨訪評估1、測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：2、詢問

①癥狀和體征：②疾病情況及生活方式③用藥情況：41第四十一頁，共50頁?；颊唠S訪評估3、進行體格檢查

①測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）

BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2，BMI值的意義：18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。

（腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。）②檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診。

4、記錄檢查結(jié)果

記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果。42第四十二頁，共50頁。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況?；颊叻诸惛深A(yù)43第四十三頁，共50頁。患者分類干預(yù)（4）針對性健康教育