北京市社保補充醫(yī)療保險

北京市社保補充醫(yī)療保險明亞保險經(jīng)紀(jì)有限公司巫樹湊業(yè)務(wù)工號：mbj081100998保險業(yè)務(wù)聯(lián)系電話：經(jīng)紀(jì)人證書號：CIB200026專題介紹第一頁，共二十三頁。1巫樹湊先生簡介1994年來京，先后在多家證券、期貨公司從事投資分析等方面工作。2000年加盟北京保險營銷業(yè)。曾獲榮譽：世界壽險精英組織美國百萬圓桌會議（MDRT）年度會員世界壽險業(yè)品質(zhì)巔峰認(rèn)證“國際品質(zhì)獎”（IQA）“最受客戶尊敬獎”“保險新產(chǎn)品推推動最佳導(dǎo)師獎”“壽險導(dǎo)師創(chuàng)意無限獎”······先后在《了望》周刊、《期貨日報》網(wǎng)絡(luò)論壇等各種媒體發(fā)表金融保險證券期貨等系列文章近百篇。希望通過不斷努力，為客戶爭取最大保險利益。2第二頁，共二十三頁。明亞保險經(jīng)紀(jì)公司簡介明亞保險經(jīng)紀(jì)有限公司是國內(nèi)第一家也是最大一家專注于壽險業(yè)務(wù)的保險經(jīng)紀(jì)公司。她幫助客戶從多家保險公司的幾百種產(chǎn)品中，挑選設(shè)計符合客戶需求、且性價比最優(yōu)的保險方案。明亞的股東包括前美國花旗銀行董事長桑迪·韋爾、原摩根士丹利副主席加里·帕爾等。明亞的多位高管來自麥肯錫，希望能為中國的客戶提供專業(yè)優(yōu)質(zhì)的保險咨詢及投資理財?shù)染C合服務(wù)。目前我們可以售賣的產(chǎn)品壽險公司產(chǎn)品：中國人壽，平安人壽，太平洋人壽，泰康人壽，人保健康，光大永明人壽,中英人壽，民生人壽，海康人壽，金盛人壽，生命人壽，首創(chuàng)安泰人壽，陽光人壽,華夏人壽，瑞泰人壽，長城人壽，華泰人壽，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽，昆侖健康，嘉禾人壽，幸福人壽等。（品種多達(dá)600多種）財險公司產(chǎn)品：目前國內(nèi)所有財產(chǎn)保險公司產(chǎn)品均可售賣（包括車險、家財險、企財險、責(zé)任險等）各養(yǎng)老險公司、健康險公司的各種團(tuán)體及個人保險產(chǎn)品3第三頁，共二十三頁。我們提供的服務(wù)

研討交流會產(chǎn)品說明會承保之后的相關(guān)服務(wù)主要內(nèi)容：全面客觀介紹各保險公司各類社保補充醫(yī)療保險的特點；分析同類企業(yè)方案設(shè)計要點。參會人員：我公司項目服務(wù)團(tuán)隊成員；貴公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、管理人員、員工代表。會議目的：協(xié)助貴企業(yè)設(shè)立最佳補充醫(yī)療保險方案。主要內(nèi)容：向貴公司所有員工或員工代表詳細(xì)說明保險方案，解答相關(guān)問題。參會人員：我公司項目服務(wù)團(tuán)隊成員；貴公司所以參保人員或代表。會議目的：讓所有參保人員充分了解保險方案，深刻體會企業(yè)對員工關(guān)愛，提高企業(yè)凝聚力。1、幫助客戶了解保險的法律關(guān)系，避免或減少客戶與保險公司之間因合同條款產(chǎn)生誤解和不必要的糾紛；發(fā)生理賠糾紛時，協(xié)助客戶向保險公司索賠。2、幫助客戶熟悉相關(guān)保險公司的各類服務(wù)項目。4第四頁，共二十三頁。為什么企業(yè)需要補充醫(yī)療保險：幫助企業(yè)以確定的小額支出防范不確定的大額風(fēng)險；順應(yīng)國家政策導(dǎo)向，為員工提供基礎(chǔ)社保之外的更多福利；享受國家稅收優(yōu)惠，保費在工資總額4％以內(nèi)部分，可以作為成本列支?？蛻魹槭裁葱枰覀儯ūｋU經(jīng)紀(jì)人）的服務(wù)：我們是代表客戶需求和利益，對客戶負(fù)有專業(yè)責(zé)任；我們是風(fēng)險管理專家，運用我們的專業(yè)知識為客戶“量身定做”保險方案；我們可以幫助客戶了解保險的法律關(guān)系，避免或減少客戶與保險公司之間因保險合同條款產(chǎn)生誤解和不必要的糾紛；我們熟知市場行情，能夠為客戶爭取到最合理的費率，降低保險成本；一旦發(fā)生理賠糾紛，我們將協(xié)助客戶向保險公司索賠。5第五頁，共二十三頁。主要內(nèi)容社保醫(yī)療簡介12社保補充醫(yī)療產(chǎn)品介紹43社保補充醫(yī)療保險投保須知社保補充醫(yī)療保險理賠實務(wù)6第六頁，共二十三頁。北京市基本醫(yī)療保險體系構(gòu)成基本醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用互助公務(wù)員醫(yī)療補助企業(yè)補充醫(yī)療保險個人帳戶統(tǒng)籌基金7第七頁，共二十三頁。社保資金來源：企業(yè)繳費個人繳費基本醫(yī)療保險（統(tǒng)籌基金＋個人帳戶）9％2％大額醫(yī)療費用互助資金1％3元

9％：在職職工上年月平均工資總額的9％繳納

2％：職工上年月平均工資總額的2％繳納

1％：職工上年月平均工資總額的1％繳納

3元：職工和退休人員每人每月繳納3元8第八頁，共二十三頁。個人自付在職：50%報銷，最多報銷2萬元費用金額：41800元（在職）

社保報銷個人自付大額醫(yī)療費用互助資金退休：85%或90%報銷，最多報銷2萬元1800元（在職）、1300元（退休）社保門急診的報銷規(guī)定9第九頁，共二十三頁。按醫(yī)院等級分檔報銷，最多報銷7萬元費用封頂線78531元（在職三級）社保報銷統(tǒng)籌基金費用封頂22.14萬社保報銷1300元（一次）、650元（二次）按70%報銷，最多報銷10萬元大額互助社保住院的相關(guān)規(guī)定10第十頁，共二十三頁。社保補充醫(yī)療保險的保障責(zé)任及特點：保障責(zé)任產(chǎn)品特點通常對社保(北京市基本醫(yī)療保險)報銷后剩余的醫(yī)療費用，按照70%-90%的比例報銷；每年最高可再報銷約5萬元到15萬元。報銷時間一般集中在年底；門診不能隨時報銷(要等社保先報銷完畢)報銷范圍與北京市基本醫(yī)療保險一致，如果某治療社保不認(rèn)可（例如在外地的普通門診），則保險公司也不予賠付價格略低對先天性疾病、慢性病、投保前已經(jīng)患有的較嚴(yán)重疾病也有可能賠付（需投保時向保險公司告知）11第十一頁，共二十三頁。社保補充醫(yī)療保險的責(zé)任免除及參保主體：責(zé)任免除

社保不予報銷的，該保險也均不予賠償（例如交通意外傷害的醫(yī)療費用、在非社保認(rèn)可醫(yī)院進(jìn)行治療的費用等）

參保主體北京企業(yè)、員工全部有北京市基本醫(yī)療保險，并且對報銷的時效性要求并不高.企業(yè)資金預(yù)算限制，但希望對基本醫(yī)療保險的不足給以彌補的企業(yè).12第十二頁，共二十三頁。保障內(nèi)容醫(yī)療費用保障范圍社保報銷比例社保補充醫(yī)療保險的報銷比例E.小額門急診免賠額—1800元（在職）—社保不報銷部分在相關(guān)規(guī)定條件下按下列比例給付醫(yī)療保險金90%/80%/70%免賠額—1300元（退休）—A.大額門急診1800元—封頂線（在職）50%1300元—封頂線（退休）70%或80%D.小額住院0—統(tǒng)籌基金起付線首次1300元，2次以上650元—B.基本住院統(tǒng)籌基金起付線以上—統(tǒng)籌基金封頂線（即社保累計報銷7萬）85%-97%C.大額住院統(tǒng)籌基金封頂線以上—大額醫(yī)療互助基金封頂線（即社保累計報銷10萬）70%F.超大額住院大額醫(yī)療互助基金封頂線以上-10萬（即保險公司累計賠付10萬）—社保與社保補充醫(yī)療保險給付比例表：13第十三頁，共二十三頁。社保補充醫(yī)療的優(yōu)勢&不足：優(yōu)勢不足報銷范圍與基本醫(yī)療保險完全一致；價格略低可享受稅收優(yōu)惠政策根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》

，保費在工資總額4%以內(nèi)部分從企業(yè)成本中列支

要求所有被保險人均已參加北京市基本醫(yī)療保險；僅針對社保報銷后的剩余費用進(jìn)行報銷，因此門急診不能隨時報銷；在北京以外地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用不能報銷；不包括因交通意外發(fā)生的醫(yī)療費用報銷，因此需要另外再投保意外醫(yī)療保險。14第十四頁，共二十三頁。投保須知：投保人數(shù)投保時間保費測算一般要求在10人以上一般集中在每年的11月至次年3月單位名稱、單位參加社?？?cè)藬?shù)、退休人數(shù)、平均年齡、職業(yè)類別、選擇方案(免賠額和報銷比例)、既往方案和賠付率等。投保資料蓋公章團(tuán)體投保書、蓋公章人名清單一式壹份及電子版（姓名、身份證號、性別、在職/退休、職業(yè)類別）、蓋公章醫(yī)療保險協(xié)議一式貳份15第十五頁，共二十三頁。北京市基本醫(yī)療保險A類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

2、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

3、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

4、北京大學(xué)第一醫(yī)院

5、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

6、北京大學(xué)人民醫(yī)院

7、北京大學(xué)第三醫(yī)院

8、北京積水潭醫(yī)院

9、中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院

10、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

11、中日友好醫(yī)院

12、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院

13、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

14、北京市健宮醫(yī)15、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院

16、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院17、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

18、北京市石景山醫(yī)院1-16

關(guān)于公布2007年度北京市基本醫(yī)療保險A類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單的通知(京醫(yī)保發(fā)[2007]48號)17、18關(guān)于新增2007年度北京市基本醫(yī)療保險A類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知(京醫(yī)保發(fā)[2007]85號)16第十六頁，共二十三頁。理賠所需資料：門診起伏線以下報銷理賠申請書醫(yī)療保險手工報銷審批表原件（加蓋醫(yī)保章）理賠申請書醫(yī)保手冊首頁復(fù)印件門診收費收據(jù)醫(yī)保用藥處方計價單各項檢查治療費明細(xì)門診起伏線以上報銷住院報銷理賠申請書醫(yī)保手冊首頁復(fù)印件住院費用清單住院費用小收據(jù)如在起付線下并未去醫(yī)保審核的要另加住院費用明細(xì)清單

保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料17第十七頁，共二十三頁。理賠注意事項：報銷方式：住院及門診起付線以上的均提供社保分割單門診起付線以下的需積攢到年底統(tǒng)一報銷

定點醫(yī)院：可就診醫(yī)院與北京市基本醫(yī)療保險的要求完全一致，門（急）診、住院治療均須到以下醫(yī)院：

個人醫(yī)療蘭本指定的4家醫(yī)院、18家A類醫(yī)院、150家社保定點中醫(yī)/?？漆t(yī)院。18第十八頁，共二十三頁。

經(jīng)辦人保險公司理賠并將理賠款劃到貴單位帳戶醫(yī)保費用分割

醫(yī)保經(jīng)辦人將理賠清單送至單位單位匯總被保險人醫(yī)療費用單據(jù)理賠流程——門（急）診醫(yī)療費用高于1800元

19第十九頁，共二十三頁。理賠流程------門（急）診醫(yī)療費用低于1800元經(jīng)辦人保險公司理賠并將理賠款劃到貴單位帳戶經(jīng)辦人將理賠清單送至單位單位匯總被保險人醫(yī)療費用單據(jù)20第二十頁，共二十三頁。理賠流程--住院醫(yī)療費用經(jīng)辦人保險公司理賠并將理賠款劃到貴單位帳戶單位醫(yī)院費用分割經(jīng)辦人將理賠清單送至單位醫(yī)院申報社保結(jié)算21第二十一頁，共二十三頁。明亞保險經(jīng)紀(jì)有限公司巫樹湊業(yè)務(wù)工號：mbj081100998保險業(yè)務(wù)聯(lián)系電話：經(jīng)紀(jì)人證書號：CIB20002622第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容總結(jié)北京市社保補充醫(yī)療保險。先后在《了望》周刊、《期貨日報》網(wǎng)絡(luò)論壇等各種媒體發(fā)表金融保險證券期貨等系列文章近百篇。明亞保險