陜中醫(yī)大西醫(yī)外科學教案12損傷-1概述、損傷修復與傷口處理

PAGEPAGE7授課教案（首頁）課程名稱：西醫(yī)外科學任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學院

教研室：外科學教研室授課對象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時間2013-2014學年第二學期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十二章?lián)p傷基本教材：《西醫(yī)外科學》普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材自學資源：1、《外科學》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教學目標：（一）知識目標：1.掌握：損傷的診斷和臨床表現(xiàn)，損傷的愈合類型；2.熟悉：損傷的修復；3.了解：損傷的分類和急救；（二）能力目標：通過本節(jié)學習，使學生掌握損傷的診斷和臨床表現(xiàn)，損傷的愈合類型，熟悉損傷的修復，了解損傷的分類和急救；對損傷有初步的了解，為進入臨床后處理各種類型的創(chuàng)傷提供理論支持。（三）情感目標損傷是現(xiàn)代外科學研究的主要范疇之一，現(xiàn)代社會，交通事故日益增多，礦難、火災、地震等突發(fā)災害頻發(fā)，嚴重影響人民群眾的生命安全。在災害和意外發(fā)生的過程中，往往會形成各種類型的損傷，各種類型的創(chuàng)傷患者占一般基層醫(yī)院外科患者的一半左右，這些患者往往都是急診入院，病情多急、危、重，家屬情緒激動。但各種類型的損傷恰恰是我們學習的重點，裘法祖曾經說過：“研究創(chuàng)傷外科，其實就是研究外科學的基礎”。同學們一定要認真學習本節(jié)內容，打好理論基礎，將來在臨床實踐中遇到這類病人才能做到心中有數(shù)，不會慌亂。創(chuàng)傷患者往往心身遭受到嚴重的打擊，患者很痛苦，家屬情緒激動，大家一定要理解患者的疾苦，多溝通，做好思想工作，處理好醫(yī)患關系。嚴重的創(chuàng)傷患者在恢復期往往會留有后遺癥，比如重度顱腦損傷患者，可能會導致植物人，對家庭和社會負擔極重，患者生活質量不高，西醫(yī)沒有太好的辦法，在臨床實踐中，中藥安宮牛黃丸在這方面治療有一定效果，中醫(yī)藥在恢復期的作用效果顯著，大家將來應好好挖掘，并發(fā)揚光大。學生特點分析：1.學習《西醫(yī)外科學》的學生已經學習了《解剖學》、《生理學》、《病理生理學》、《診斷學》、《中醫(yī)外科學》等基礎課和橋梁課，并且已經多次到醫(yī)院見習。有一定的醫(yī)學基礎知識，有初步的臨床能力。但中醫(yī)專業(yè)學生西醫(yī)課程學時較少，基礎差，在上課時，有必要對相關的解剖、生理等基礎知識進行復習。2.中醫(yī)專業(yè)學生既要學習中醫(yī)，又要學習西醫(yī)，課程比較多，本課程又安排在大四第二學期，學生面臨實習前的各種考試，很快又要進入臨床實習，課程多，時間緊。所以，應該盡量抓住課堂的時間，讓學生掌握重點內容。教學重點：1.損傷的診斷。2.損傷的修復與傷口的愈合。教學難點：1.傷口的處理。解決方法和處理措施：通過實訓課，使學生通過臨床操作了解傷口的處理。教學內容與教學活動：1、各類致傷因子和損傷分類。2、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)和常見并發(fā)癥、檢查診斷方法及急救治療原則。3、損傷的修復與傷口的處理。教學媒體的選擇和使用方法：采用課堂講授，使用多媒體教學。教學反思與評價：本節(jié)內容是西醫(yī)外科學總論中的重點章節(jié)，本節(jié)內容相對簡單，主要使學生對損傷有初步的了解，此次教學采用多媒體，運用大量的圖片，形象生動，結合自己的臨床實踐和感悟，提高學生的感性認識，提高教學效果。板書設計和課件：將黑板分左右兩部分，以左側為先，依次列出標題，幻燈片給出圖片和視頻。學生可上國家精品課程資源網學習相關課件。教學改革：本次教學結合多種教學手段如病案導入教學法提出問題，講解過程中采用啟發(fā)式教學引導學生分析解決問題，再設置臨床情景讓學生運用所學知識診斷、處理病人，以培養(yǎng)學生臨床思維及分析解決實際問題能力。授課教案（續(xù)頁）時間分配教學重點、內容和步驟板書提要、課堂提問、舉例要點教學方法與手段10min10min10min15min 20min

20min10min5min第十二章?lián)p傷第一節(jié)概論一、概念和分類：【概念】損傷是指機械性致傷因素作用于人體所造成的組織結構完整性的破壞或功能障礙。創(chuàng)傷的病因：機械性、物理性、化學性、生物性【分類】1、按致傷因素分：燒傷、擠壓傷、火器傷等2、按受傷部位分：顱腦傷、頜面?zhèn)⑿夭總?、按傷后皮膚完整性分：閉合傷、開放傷4、按傷情輕重分：輕中重創(chuàng)傷評分：常用的主要有院前指數(shù)PHI、創(chuàng)傷指數(shù)TI、簡明損傷定級AIS和損傷嚴重度評分ISS。二、病理（一）局部反應：1、實質是炎癥反應，是非特異性的防御反應。2、病理改變：損傷性炎癥、變性、壞死和壞疽。3、產生原因：組織結構破壞、細胞變性壞死、微循環(huán)障礙、病原微生物入侵及異物存留。結果：局部紅、腫、熱、水腫、組織變性及壞死。（二）全身反應：是致傷因素作用于人體后引起的一系列神經內分泌活動增強并由此引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性應激反應。涉及神經內分泌系統(tǒng)和物質能量代謝，凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、重要生命器官和一些炎癥介質及細胞因子。1、神經內分泌系統(tǒng)變化（下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸、交感神經-腎上腺髓質軸、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）2、代謝變化（分解狀態(tài)）3、重要器官功能改變心血管：心率加快、心肌收縮力增強，皮膚、腎、胃腸、骨骼肌血管收縮。失血多可致休克。腎：血容量不足使腎血管減少，尿濃縮，炎重的腎缺血、腎小管壞死、腎衰竭。肺：肺挫傷和胸部嚴重損傷、休克、大量輸血輸液等,可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)或急性肺損傷(ALI)。腦：腦缺氧出現(xiàn)頭暈、煩躁不安、意識障礙。胃腸和肝：較重損傷可發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐、胃擴張。傷后肝灌流減少可致血膽紅素、轉氨酶升高。三、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)局部癥狀：①疼痛；②腫脹及淤斑；③功能障礙；④傷口和出現(xiàn)。全身癥狀：①體溫升高；②休克；③尿量減少。四、創(chuàng)傷的診斷（一）受傷史：受傷情況、傷后表現(xiàn)及其演變過程、傷前情況（二）體格檢查：全面、重點、快、反復、（三）輔助檢查：實驗室檢查、穿刺和導管檢查、影像學檢查（四）創(chuàng)傷檢查注意事項①發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救，不能單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。②檢查步驟盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可同時進行。檢查動作輕巧，勿因檢查加重損傷。③重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。④批量傷員，不可忽視異常安靜的病人。⑤一時難以診斷清楚，在對癥處理過程中密切觀察，爭取盡早確診。五、創(chuàng)傷的處理（一）急救：復蘇通氣止血包扎固定搬運（二）進一步救治：判斷傷情（①第一類:致命性創(chuàng)傷，如危及生命的大出血、窒息、開放性或張力性氣胸。只能作短時的緊急復蘇，就應手術治療。②第二類:生命體征尚屬平穩(wěn)，如不會立即影響生命的刺傷、火器傷或胸腹部傷，可觀察1-2小時，爭取時間作必要的檢查，作好手術準備。③第三類:潛在性創(chuàng)傷，性質尚未明確，有可能需要手術治療，應繼續(xù)密切觀察，并作進一步檢查。）呼吸支持、循環(huán)支持、鎮(zhèn)靜止痛和心理治療、防治感染、密切觀察、支持對癥。（三）急救程序：1、把握生命體征、瞳孔、意識，視察傷部，評估傷情2、生命體征重要變化快速反應（抗休克、止血等）3、分析受傷情況，仔細查體4、進行必要的輔助檢查5、確定性治療（手術）。（四）批量傷員的救治：分清輕重緩急（五）閉合性創(chuàng)傷的處理：扭挫傷<12h，加壓包扎、冷敷，>12h熱敷、外用藥、理療。注意深部臟器損傷。（六）開放性創(chuàng)傷的處理：清潔傷口（無菌傷口）直接縫合；污染傷口：清創(chuàng)術后直接縫合或延遲縫合；感染傷口：先引流、換藥，以后酌情處理。（七）康復治療第二節(jié)損傷修復與傷口處理（一）組織修復和創(chuàng)傷愈合修復方式：自身修復、原來細胞、其它細胞（成纖維細胞）瘢痕、異體組織移植、人造材料。1、組織修復過程1）局部炎癥反應階段2）細胞增殖分化和肉芽組織生成階段3）組織塑形：2、創(chuàng)傷愈合類型：一期愈合：組織修復以原來的細胞為主。二期愈合：組織修復以纖維組織為主。3、影響創(chuàng)傷愈合的因素局部因素：感染、異物存留、失活組織多、血流循環(huán)障礙、休克低灌、包扎過緊、縫合過緊、止血帶過久、疾病、局部制動不夠。全身因素：營養(yǎng)不良、激素、放療、化療、免疫功能低下（糖尿、肝、腎）白血病等。4、創(chuàng)傷并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓塞綜合征、應激性潰瘍、凝血功能障礙、器官功能障礙。小結1、創(chuàng)傷的分類。2、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)。3、創(chuàng)傷的診斷及處理。4、組織修復