第一節(jié)-心力衰竭

第一節(jié)-心力衰竭第一頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第1頁，共53頁。

循環(huán)系統(tǒng)疾病的常見癥狀心源性呼吸困難心源性水腫心悸心前區(qū)疼痛暈厥第二頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第2頁，共53頁。心力衰竭h(yuǎn)eartfailure第三頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第3頁，共53頁。

概念當(dāng)心臟發(fā)生病變時(shí)，心臟不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝的需要，導(dǎo)致出現(xiàn)臨床癥狀。大多數(shù)同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。第四頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第4頁，共53頁。

在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下，血液沿心血管系統(tǒng)循環(huán)不息。1、體循環(huán)

左心室→主動(dòng)脈→各級(jí)動(dòng)脈→毛細(xì)血管→各級(jí)靜脈→上腔靜脈、下腔靜脈和冠狀竇→右心房

2、肺循環(huán)右心室→肺動(dòng)脈→肺泡壁的毛細(xì)血管網(wǎng)→肺靜脈→左心房（二）血液循環(huán)

第五頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第5頁，共53頁。心力衰竭的類型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰第六頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第6頁，共53頁。7概述慢性心力衰竭的特點(diǎn)：老年患者相對(duì)較多心力衰竭死亡率呈上升趨勢(shì)醫(yī)療衛(wèi)生支出高于其它疾病。慢性心衰已逐漸成為我國(guó)公共衛(wèi)生的突出問題:國(guó)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查顯示：心衰患病率已達(dá)0.9%；其中男性為0.7%，女性為1.0%。第七頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第7頁，共53頁。基本病因1、原發(fā)性心肌損害:冠心病、心肌炎、心肌病2、心臟負(fù)荷過重：

容量（前）負(fù)荷-----血量：返流、分流---如左室--主A瓣、二尖瓣關(guān)閉不全補(bǔ)充：機(jī)體本身血多：貧血、甲亢

第八頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第8頁，共53頁。第九頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第9頁，共53頁。第十頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第10頁，共53頁。壓力（后）負(fù)荷------阻力：高壓--左室—高血壓；右室---肺動(dòng)脈高壓補(bǔ)充：狹窄：總結(jié)---兩高壓，兩狹窄第十一頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第11頁，共53頁。誘因感染★★呼吸道感染最常見心律失常：血容量增加：攝鈉鹽過多或輸液過多過快過度的體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)：不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幵行呐K病變加重或并發(fā)其他疾病誘因第十二頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第12頁，共53頁。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)一、左心衰竭：肺淤血（回不來）、心排出量下降（出不去）（一）癥狀1程度不同的呼吸困難-----回不來（1）勞力性呼吸困難：☆最突出、最早（2）端坐呼吸：（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）

（4）急性肺水腫：肺毛細(xì)血管壁滲透性增高，液體通過毛細(xì)血管壁濾出

第十三頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第13頁，共53頁。第十四頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第14頁，共53頁。

在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下，血液沿心血管系統(tǒng)循環(huán)不息。1、體循環(huán)

左心室→主動(dòng)脈→各級(jí)動(dòng)脈→毛細(xì)血管→各級(jí)靜脈→上腔靜脈、下腔靜脈和冠狀竇→右心房

2、肺循環(huán)右心室→肺動(dòng)脈→肺泡壁的毛細(xì)血管網(wǎng)→肺靜脈→左心房血液循環(huán)

第十五頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第15頁，共53頁。端坐呼吸第十六頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第16頁，共53頁。身體狀況

夜間陣發(fā)性呼吸困難

為左心衰竭的典型表現(xiàn)。病人入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫坐起，呼吸深快，大多于端坐休息后可自行緩解。重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。

第十七頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第17頁，共53頁。18第十八頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第18頁，共53頁。2、咳嗽、咳痰：夜間，白色泡沫痰3、咯血4、其他（心排出量↓）：頭暈、疲倦、乏力、嗜睡、少尿左心衰竭第十九頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第19頁，共53頁。勞力呼吸有困難，夜間入睡常不安。被迫端坐來呼吸，咳嗽咳痰和氣喘。疲倦頭暈加心慌，憑空添加排尿難。肺部淤血是主因，左心衰竭快檢驗(yàn)。第二十頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第20頁，共53頁。21體征：心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病固有的體征外，還可有心臟擴(kuò)大。心尖區(qū)舒張期奔馬律兩肺底濕性啰音：第二十一頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第21頁，共53頁。第二十二頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第22頁，共53頁。右心衰竭消化道癥狀：是右心衰最主要的癥狀。呼吸困難★體征：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝大、☆水腫

心臟體征：右心室擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全雜音第二十三頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第23頁，共53頁。肝頸靜脈怒張肝腫大第二十四頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第24頁，共53頁。第二十五頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第25頁，共53頁。26全心衰竭同時(shí)具有左心衰竭及右心衰竭的臨床表現(xiàn)；出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，左心衰竭癥狀可有所減輕。第二十六頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第26頁，共53頁。輔助檢查X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)、評(píng)估心功能。其他：有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。第二十七頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第27頁，共53頁。實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查MS觀察心影大小肺淤血程度第二十八頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第28頁，共53頁。二尖瓣開放面積縮小心臟彩超觀察心臟的結(jié)構(gòu)功能變化二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強(qiáng)；

EF斜率減慢，A峰逐漸消失，為城垛樣曲線

舒張期二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)與前葉同向第二十九頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第29頁，共53頁。心力衰竭

診斷診斷心力衰竭的重要依據(jù)先確診器質(zhì)性心臟病再判斷是否存在心衰左心衰癥狀右心衰體征第三十頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第30頁，共53頁。美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)不引起過度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，一般活動(dòng)可引起上述癥狀。亦稱Ⅰ度或輕度心衰。Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，小于一般活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ或中度心衰。Ⅳ級(jí)

不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動(dòng)后加重。亦稱Ⅲ度或重度心衰。☆☆第三十一頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第31頁，共53頁。1、休息與活動(dòng)是減輕心臟負(fù)荷的重要方法，休息的方式與時(shí)間根據(jù)心功能的情況而定。心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。第三十二頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第32頁，共53頁。心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）第三十三頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第33頁，共53頁。一級(jí)心功能，活動(dòng)不受限；二級(jí)心功能，運(yùn)動(dòng)輕受限；三級(jí)心功能，活動(dòng)須謹(jǐn)慎；四級(jí)心功能，休息有表現(xiàn)！第三十四頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第34頁，共53頁。【治療原則】（一）病因治療：治療基本病因，消除誘因。（二）一般治療：休息，控制鈉鹽的攝入（三）藥物治療：利尿劑的應(yīng)用：緩解淤血，減輕水腫（降低前負(fù)荷）第三十五頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第35頁，共53頁。氫氯噻嗪（雙克）呋塞米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶

利尿劑保鉀類排鉀類第三十六頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第36頁，共53頁。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：擴(kuò)血管常用藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為低血壓、腎損害、高血鉀及干咳。2、ACEI擴(kuò)張動(dòng)脈——降阻力擴(kuò)張靜脈——減容量第三十七頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第37頁，共53頁。3、正性肌力藥物

洋地黃類藥物常用：地高辛、毛花甙丙（西地蘭）、毒毛花甙K機(jī)制：正性肌力抑制Na+-K+ATP酶加強(qiáng)心肌收縮力

第三十八頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第38頁，共53頁。適應(yīng)癥與禁忌癥第三十九頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第39頁，共53頁。

洋地黃中毒表現(xiàn)：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心律失常癥狀☆洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補(bǔ)充鉀鹽（穩(wěn)定心肌膜）、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常第四十頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第40頁，共53頁。非洋地黃類正性肌力藥多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米力農(nóng)第四十一頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第41頁，共53頁。4、β-阻滯劑美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛降低死亡率機(jī)制：減慢心率第四十二頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第42頁，共53頁。（5）醛固酮受體拮抗劑抑制心血管重構(gòu)、遠(yuǎn)期預(yù)后第四十三頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第43頁，共53頁。二、急性心力衰竭概念：是指各種不同病因，使心肌發(fā)生急性收縮力下降，或負(fù)荷過重，而引起心排血量降低和肺循環(huán)壓力增高的綜合征臨床上以☆急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。肺毛細(xì)血管壁滲透性增高，液體通過毛細(xì)血管壁濾出

第四十四頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第44頁，共53頁。病因：與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性返流。高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快等。第四十五頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第45頁，共53頁。病理生理

心肌收縮力突然減弱，或左室瓣膜急性返流心排血量急劇減少左室舒張末壓迅速升高肺靜脈壓快速升高肺毛細(xì)血管壓升高

血管內(nèi)液體滲到肺間質(zhì)和肺泡腔，急性肺水腫。第四十六頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第46頁，共53頁。臨床表現(xiàn)

癥狀：突發(fā)極度的呼吸困難，呼吸急促，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、煩躁大汗，同時(shí)頻繁咳嗽，☆咳粉紅色泡沫樣痰。重者腦缺氧而神志模糊。體征：☆雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘?心音構(gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。第四十七頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第47頁，共53頁。治療☆坐位：雙腿下垂，減少靜脈回流吸氧：高濃度（6—8L／min）可加入抗泡沫劑（50%酒精）嗎啡，：5~10mg鎮(zhèn)靜，擴(kuò)張小血管利尿：20~40mg呋塞米，靜脈擴(kuò)張血管擴(kuò)張劑：硝普鈉，硝酸甘油，酚妥拉明。第四十八頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第48頁，共53頁。治療洋地黃類藥物，毛花苷C,首劑0.4～0.8mg

。氨茶堿：平喘，強(qiáng)心擴(kuò)血管利尿輪流結(jié)扎四肢第四十九頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第49頁，共53頁。端坐位，腿下垂強(qiáng)心利尿打嗎啡血管擴(kuò)張氨茶堿激素結(jié)扎來放血鎮(zhèn)靜，吸氧第五十頁，編輯于星期六：二十三點(diǎn)五十六分。第50頁，共53頁。護(hù)士夜間巡