危重病人管理

危重病人管理

2021/10/101

內(nèi)容

1、危重病人定義及標(biāo)準(zhǔn)

2、危重病人識別

3、危重病人?？谱o(hù)理2021/10/102原有（或沒有）基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能短暫或較長期的緊急病理生理障礙，需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸和循環(huán)支持、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持、以及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的患者。危重病人定義及標(biāo)準(zhǔn)2021/10/103危重病人定義及標(biāo)準(zhǔn)2021/10/104危重病人識別護(hù)士容易得到的評估資料監(jiān)護(hù)設(shè)備危急值

2021/10/105巡視病房關(guān)注一般情況神志（C）、瞳孔（A）、皮膚色澤(S）、尿量(U)2021/10/106神志：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷正常神志清楚，對答如流。如病人煩躁、緊張不安，往往提示有病情變化，如休克早期。各種危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷2021/10/107病人如焦慮或煩操不安，務(wù)必重視檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不能冒然使用安定。2021/10/108瞳孔：大小、形狀、光反射正常直徑2.0-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反射靈敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小呈針尖樣提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。2021/10/109皮膚黏膜（S）紫紺表示嚴(yán)重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮，貧血大汗為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛+大汗、腹痛+大汗均為重癥皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)制障礙，提示發(fā)生了DIC2021/10/1010尿量（U）正常人24小時(shí)尿量約1000---2000ml多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml少尿：24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿2021/10/1011監(jiān)測生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化T、P、R、BP、SpO2設(shè)備報(bào)警，視同危急值！合理設(shè)置報(bào)警范圍2021/10/1012生命體征--T監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。2021/10/1013生命體征---T體溫（T）：正常體溫口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃體溫超過37℃稱為發(fā)熱，中度發(fā)熱38.1-39℃、高熱39.1-41℃、超高熱41℃以上，多見于感染低于35℃稱為低體溫，多見于全身衰竭2021/10/1014生命體征---P脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。

HR大于100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、低氧血癥等。脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，常見于心房纖顫的病人。

進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏2021/10/1015生命體征---R呼吸（R）：呼吸運(yùn)動主要靠胸腹正常12--20次/分、節(jié)律規(guī)則，同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕啰音；呼吸異常包括頻率、節(jié)律、深度、聲音異常及呼吸困難。

2021/10/1016呼吸異常

頻率異常：

1）呼吸過快：大于20次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高1°C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：小于12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙

2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒病人。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸機(jī)麻痹病人、頻死的病人。*呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常2021/10/1017呼吸異常3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥內(nèi)藥物中毒等。間斷呼吸常在臨終時(shí)發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾聲呼吸：常見于昏迷，睡眠呼吸暫停病人。2021/10/1018呼吸異常5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張等。呼吸做功減低：呼吸肌無力，胸廓異常等。2021/10/1019生命體征---BP血壓（BP)血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)

*

正常收縮壓大于90mmHg或平均動脈壓大于65mmHg一旦血壓低于此值，應(yīng)考慮休克的可能性。2021/10/1020生命體征---脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計(jì)的。

HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%2021/10/1021低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)動脈血氧分壓輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：<40mmHg2021/10/1022使用監(jiān)護(hù)設(shè)備及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化監(jiān)測生命體征設(shè)置報(bào)警范圍及時(shí)處置報(bào)警TPRBPSpO22021/10/1023監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置2021/10/1024危重病人識別護(hù)士容易得到的評估資料監(jiān)護(hù)設(shè)備危急值

2021/10/1025鉀生理細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細(xì)胞外鉀濃度：平均5mmol/L正常范圍：3.5-5.5mmol/LK(成人）低值2.8mmoI/L高值6.5mmoI/L2021/10/1026高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化2021/10/1027高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用2021/10/1028低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常2021/10/1029低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克2021/10/1030低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L

（相當(dāng)于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下

（約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于

Kcl1.5g）2021/10/1031血

糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴(yán)重2021/10/1032低血糖癥血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起*血糖低于2.2mmol/L血糖高于22.2mmol/L2021/10/1033低血糖-癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機(jī)理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素2021/10/1034低血糖-癥狀神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”機(jī)理：葡萄糖為腦細(xì)胞活動的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙2021/10/1035低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療2021/10/1036危重病人?？谱o(hù)理病室的要求：空氣新鮮、溫度20±5℃，濕度60±20%，每個(gè)病房要掛有溫濕度表，有通風(fēng)系統(tǒng)及消毒裝置，開窗通風(fēng)3次/日2021/10/1037危重病人?？谱o(hù)理生命體征的觀察：準(zhǔn)確記錄，與醫(yī)療溝通目標(biāo)值，1、T：

維持36-38℃，體溫＜35℃應(yīng)采取保暖或復(fù)溫，體＞38.5℃應(yīng)用物理降溫，＞38.7℃可應(yīng)用冰毯或冰帽及藥物降溫，但CPR術(shù)后尤其24h內(nèi)應(yīng)將肛溫降至32-36℃2、P：導(dǎo)聯(lián)選擇，電極片位置，觀察有無2021/10/1038危重病人?？谱o(hù)理生命體征的觀察：

心律失常，及心律失常類型，脈搏的強(qiáng)弱、節(jié)律，末梢循環(huán)情況3、R：觀察頻率、節(jié)律、深淺度，自主呼吸與呼吸機(jī)同步情況4、BP：包括有創(chuàng)血壓監(jiān)測、無創(chuàng)血壓監(jiān)測；有創(chuàng)血壓監(jiān)測能實(shí)時(shí)反映患者瞬間血壓的數(shù)據(jù)和波形變化趨，ICU病人適用。2021/10/1039危重病人?？谱o(hù)理意識狀態(tài)：GCS評分、鎮(zhèn)靜評分瞳孔大小、對稱性及光反射2021/10/1040危重病人?？谱o(hù)理脈氧的觀察：＞96%，脈氧91%對應(yīng)的氧分壓只有61mmHg。2021/10/1041危重病人專科護(hù)理各項(xiàng)治療完成及時(shí)：時(shí)點(diǎn)用藥按時(shí)執(zhí)行，新藥或特殊用藥多與醫(yī)療溝通使用注意事項(xiàng)，或閱讀說明書。2021/10/1042危重病人?？谱o(hù)理血管活性藥物使用的護(hù)理：小劑量開始監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)血管活性藥物勻速避免外滲，優(yōu)先選擇CVC2021/10/1043危重病人專科護(hù)理各種管道的護(hù)理：1.管道護(hù)理：二次固定，標(biāo)識清楚，標(biāo)識上注明管道的名稱，置管日期及時(shí)間，置入深度，并記錄，有刻度的注明置入深度，無刻度的在出口3cm處標(biāo)識2.抗返流引流袋每周更換一次（周一），并注明更換日期及時(shí)間，每班觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量2021/10/1044危重病人?？谱o(hù)理3.尿管：翻身時(shí)避免牽拉，尤其男病人4.氣管插管：雙固定，外系帶松緊適宜，外系帶下墊紗布，以能容入一指為宜，煩躁病人適當(dāng)肢體約束，每班接班時(shí)查看固定情況，并記錄插管深度2021/10/1045危重病人?？谱o(hù)理防意外拔管：煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察與護(hù)理。另外與醫(yī)療溝通，給予有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

藥物。2021/10/1046危重病人護(hù)理氣道管理：1.有效咳嗽吸氣最重要，成人1000ml；聽痰鳴音一般在鎖骨中線以內(nèi)2021/10/1047危重病人?？谱o(hù)理人工氣道位置1.插管后立即判斷2.記錄門齒位置，交班3.氣管切開*套管居中*判斷有無皮下氣腫2021/10/1048危重病人?？谱o(hù)理氣囊的作用------封閉氣道1.保障有效通氣2.防止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道*氣囊充氣足夠---堵*清除氣囊上滯留物---引2021/10/1049危重病人專科護(hù)理---何時(shí)不需要?dú)饽覠o需機(jī)械通氣和氣道保護(hù)需要人工氣道引流分泌物2021/10/1050危重病人?？谱o(hù)理如何給氣囊充氣指觸感覺法最少閉合技術(shù)氣囊測壓表氣囊充氣過多---黏膜損傷過少---誤吸率高多少合適？---封閉氣道的最少氣量\最低壓力維持囊內(nèi)壓力在25～35cmH2O2021/10/1051危重病人專科護(hù)理---氣道濕化方法主動濕化呼吸機(jī)濕化裝置（加熱濕化器）附加電加熱絲管路加熱的濕化器氣道內(nèi)滴注（不建議）霧化套管外濕紗布覆蓋法被動濕化新型的濕熱交換器（人工鼻）2021/10/1052危重病人?？谱o(hù)理---氣道濕化方法藥物治療濕化氣道：水霧粒越小，距離越遠(yuǎn)脫機(jī)階段人工氣道濕化超聲、氧驅(qū)動2021/10/1053危重病人專科護(hù)理氣切套管的選擇

一次性普通氣切套管，帶囊上沖洗的氣切套管2021/10/1054危重病人?？谱o(hù)理吸痰：按需吸痰，吸痰方法分開放式吸痰、密閉式吸痰，（Y型接頭、密閉式無菌薄膜、鴨嘴型吸痰器控制閥）：防止交叉感染,降低院感發(fā)生率、節(jié)約護(hù)理人員人力,減輕工作量、、減輕氣道粘膜損傷壓力＜200mmHg，時(shí)間10-15秒，輕輕插入吸痰管至有助力后退1-1.5cm再吸，吸痰前翻身扣背，吸痰前后提高氧濃度，2分鐘純氧通氣，嚴(yán)格無菌操作，合適的吸痰管，吸痰時(shí)觀察病人情況。2021/10/1055危重病人?？谱o(hù)理做好機(jī)械通氣的相關(guān)護(hù)