手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備和病情評估

手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備和病情評估手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備和病情評估區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評價的重要內(nèi)容。代謝當(dāng)量（metabolicequivalentoftask,MET）<4（表1）是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險因素，改良心臟風(fēng)險指數(shù)（revisedcardiacriskindex,RCRI）簡單明了。表1MET活動當(dāng)量評價代謝當(dāng)里 活動程度jX-IET1 吃飯，穿夜耶，在電腦前工作MET， 下樓梯，做飯MET「 以每小時2-3英里速度走1~2條街區(qū)JX-IET1 能在家中干活（清潔工作或洗衣服），園藝芳動=X-IET' 能上1層樓梯，跳舞，騎自行車『6X-IET1 打高爾夫球、保齡球，7X-IET1 單打網(wǎng)球，打棒球X-IET1 快速上樓梯，慢跑9HET， 慢速跳繩，中速騎自行車/MET^ 快速游泳，快跑口MET打籃球、躡足球，淮雪中長距離快跑注:以代謝當(dāng)量（MET）為單位。心臟病患者施行非心臟手術(shù)時，若MET<4則患者耐受力差，手術(shù)危險性大；METZ4臨床危險性較小。改良心臟風(fēng)險指數(shù)（revisedcardiacriskindex,RCRI（表

2）簡單明了，在老年患者術(shù)后重大心血管事件的預(yù)測中具有重要作用。如果達(dá)到或超過3項指標(biāo)，圍術(shù)期重大心臟并發(fā)癥風(fēng)險將顯著增表2改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）'片危匾因素）p訣m悴肝插中口2 元血性心力哀謁史< 腦血管病史（陋卒中或短哲性脂德m苴作）: 慢性腎臟痙病]jnfll酒*1TG.s^[Wllwe 腹股句E.上m管、腹版、向控于w心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心因性停寂生風(fēng)險：口個危險因吏=u如1個危隘因素-〔|咨，2十用僉五空-6一?。?3個危險因素-1U戶改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）簡單明了，可作為主要評估工具，對非心血管手術(shù)后心臟并發(fā)癥和全因死亡率有較好的預(yù)測作用。老年病人術(shù)前心電氤心臟超聲為常規(guī)檢查；如果既往有心臟疾病，并且近期有發(fā)作的病人建議做N端前腦鈉肽（NT-proBNT）檢查，以判斷心功能不全的情況。肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評估要仔細(xì)追問病人的既往肺部疾病的病史如果病人既往有COPD和呼吸衰竭的病人要仔細(xì)評估，必要時請專科會診。正常老年人氧分壓：PaO2=104.2-0.27x年齡（mmHg）,故應(yīng)正確認(rèn)識老年患者的PaO2、脈搏血氧飽和度（SpO2）水平，尤其是80歲老年患者不可太苛求術(shù)前達(dá)到正常水平。血?dú)夥治鰹槌Ｒ?guī)檢查；必要時做胸正位片和CT血?dú)夥治鰹槌Ｒ?guī)檢查；必要時做胸正位片和CT檢查。hi腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病評估老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，患有周圍血管疾病、高血壓或糖尿病的老年患者極易合并腦血管疾病。以下情況需術(shù)前申請神經(jīng)科醫(yī)師會診：為明確術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)征象，如頭痛、陣發(fā)性短暫無力、運(yùn)動障礙、神志異?；蚵跃衷畎Y狀等的診斷；目前認(rèn)為，高齡、教育水平低、水電解質(zhì)異常、吸煙、苯二氮卓類藥物應(yīng)用、抗膽堿藥物應(yīng)用、術(shù)前腦功能狀態(tài)差以及大手術(shù)等是影響圍術(shù)期譫妄的危險因素，因此危險因素多的老年患者術(shù)前用藥應(yīng)當(dāng)酌情進(jìn)行調(diào)整。對于合并或可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，瞄頭部CT.核磁共氟腦電圖等檢查。肝臟功能評估老年患者肝臟重量減輕，肝體積的縮小顯著損害肝功能，肝臟合成蛋白質(zhì)的能力降低。慢性肝病患者手術(shù)中的最大問題之一是凝血異常，與其常合并胃腸道功能異常、維生素K吸收不全致肝臟合成口、W、IX、X因子不足有關(guān)，術(shù)前必須重視。有關(guān)肝功能損害程度，可采用Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)（表8）加以評定，按該表計算累計分：A級為5~6分；B級為7~9分；C級為10~15分。A級手術(shù)危險度小，預(yù)后最好，B級手術(shù)危險度中等，C級手術(shù)危險度大，預(yù)后最差。表8Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)臨床生化指標(biāo)1分'3■分尸肝性腦病1敏』無』3-1腹水口無口輕度口中、重度口總月旦紅素（umoLL）皆<3434-51^>513白蛋白"『<1如凝血酶原時間延長⑴口<4*>6術(shù)前肝功能、出凝血時間的檢查為常規(guī)。hi5、肝臟■腎臟功能及肝腎疾病評估老年患者腎組織萎縮，術(shù)中由于手術(shù)和麻醉的因素可引起暫時性腎功能減退。如果原先已存在腎病，則損害將更顯著。對慢性腎功能衰竭或急性腎病患者，原則上禁忌施行任何擇期手術(shù)。近年來，在人工腎透析治療的前提下，慢性腎功能衰竭已不再是擇期手術(shù)的絕對禁忌證?？傮w而言，該類患者對麻醉和手術(shù)的耐受力仍差。術(shù)前要仔細(xì)詢問腎病病史，術(shù)前尿常規(guī),腎功檢查為常規(guī)。6、胃腸道功能及胃腸系統(tǒng)疾病評估老年人胃腸道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎縮，唾液及胃液分泌減少，胃酸較少，胃排空時間延長，腸蠕動減弱，但一般對老年人的消化、吸收功能無較大影響。65歲以上的接受中大型手術(shù)的老年患者圍術(shù)期易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，建議麻醉手術(shù)前仔細(xì)詢問是否有hi消化道潰瘍病史及近期是否服用可能導(dǎo)致消化道出血的藥物，嚴(yán)防Ihi術(shù)期應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。7、凝血功能評估血栓性疾病是嚴(yán)重危害人類健康的重要疾病之一，在老年人群中

尤為突出。許多老年患者停用抗凝藥物易導(dǎo)致圍術(shù)期血栓性疾病發(fā)生，因此停用抗凝藥物應(yīng)當(dāng)慎重。術(shù)前凝血功能檢查，有助于評估患者凝血功能狀態(tài)，指導(dǎo)術(shù)前藥物的使用。III下肢動靜脈應(yīng)常規(guī)做超聲檢查，要注意血小板和纖維蛋白原的變III化。7,內(nèi)分泌功能及內(nèi)分泌疾病評估①值得注意的是所有老年人糖耐量均降低，應(yīng)引起重視。合并糖尿病的老年患者應(yīng)當(dāng)注意評估其血糖控制是否穩(wěn)定、對降糖藥物的敏感性、是否合并心血管疾病、周圍神經(jīng)病變程度以及認(rèn)知功能狀態(tài)等情況。另外有部分老年患者合并有隱性糖尿病，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查血糖水平；②腎上腺功能抑制與使用皮質(zhì)激素有關(guān)。對經(jīng)常使用皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)詢問其用藥劑量和最后一次用藥時間。腎上腺皮質(zhì)功能抑制不能預(yù)測，取決于激素的用藥劑量、藥效和頻度，以及激素治療時間的長短。潑尼松累積劑量大于0.4g可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能抑制，且可延續(xù)至停止用藥后1年③甲狀腺疾病有甲狀腺素補(bǔ)充型甲狀腺機(jī)能低下）或抗甲狀腺素型（甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）兩類。近年資料表明，對穩(wěn)定型的甲狀腺機(jī)能低下患者，允許施行擇期麻醉和手術(shù)；大型及高風(fēng)險手術(shù)需推遲擇期手術(shù)，并給予甲狀腺素補(bǔ)充治療。hi糖尿病為常見病和多發(fā)病，術(shù)前病人均應(yīng)常規(guī)檢查血糖和尿酮體，hi癥酸評估是否有糖尿病酮癥酸中毒。一旦確診糖尿病痛癥酸中毒，立即糾癥酸正水和電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒，補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的成激因素。癥酸找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的成激因素。癥酸免疫功能及組織免疫疾病評估老年患者免疫反應(yīng)受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反應(yīng)低下與胸腺的退化和T細(xì)胞的功能改變有關(guān)。懷疑有感染病人的評估上述老年病人懷疑有感染，應(yīng)該做詳細(xì)的體格檢查，尋找和判斷感染灶，