產(chǎn)后出血合并

關(guān)于產(chǎn)后出血合并第1頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血的概述產(chǎn)后出血的定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ML者稱產(chǎn)后出血。第2頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC的概述彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種在嚴重原發(fā)病基礎之上，以機體廣泛的微血栓形成，伴隨繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進為特征的獲得性全身性血栓-出血綜合征。DIC并非一獨立疾病，而是繼發(fā)于嚴重疾病的病理過程。由于血管內(nèi)皮細胞損傷，血小板活化，凝血反應啟動，從而導致彌散與血管內(nèi)特別是毛細血管內(nèi)的微血栓形成。在這一過程中，血小板和凝血因子因大量消耗而減少，繼發(fā)性纖溶亢進又導致凝血因子大量降解，產(chǎn)生具有抗凝血活性的纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，從而引起多臟器栓塞和功能衰竭、廣泛嚴重的全身出血，頑固性休克及微血管病性溶血性貧血。大多數(shù)DMC起病急驟，病情復雜，發(fā)展迅速，診斷困難，預后兇險，如不及時識別處理，常危及患者生命。第3頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月基本資料患者馮某，女，27歲，已婚，因“停經(jīng)34+6周，陰道流水兩小時余”于2014-07-23收入我科。初產(chǎn)婦，平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)后有明顯惡心、嘔吐等早孕反應，孕期有定期產(chǎn)檢，胎心、胎位、血壓無異常。近期精神可，飲食及睡眠好，大小便正常。入院診斷：1.一胎0產(chǎn)孕33周待產(chǎn)左枕前2.未足月胎膜早破3.羊水過少？4.先兆早產(chǎn)5.臍帶繞頸兩周6.心律失常：室性早搏。第4頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查T:36.5P:70R:18BP:110/70身高：165體重：臥床第5頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月?？茩z查宮高25，腹圍89，胎方位LOA，胎心率146次/分，胎心位置左下，先露頭，未入盆，胎膜已破，羊水清。第6頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月器械檢查入院B超：BPD8.4,FL6.0，AFI6.0，胎盤Ⅱ+級，臍帶繞頸兩周。心電圖示室性早搏。第7頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月病史匯報入院后予完善相關(guān)輔助檢查，予硫酸鎂抑制宮縮保胎治療，地塞米松促胎肺成熟，指導吸氧，左側(cè)臥位，自數(shù)胎動等。于2014-07-2407:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，查宮口開3CM，用平車推入產(chǎn)房待產(chǎn)。因“胎兒窘迫”于08:05在腰硬麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)畢反病房，宮底臍平、質(zhì)軟，術(shù)后出血3950ML，術(shù)后3小時尿量為350ML，配合醫(yī)生進行搶救，立即予休克體位，予心電監(jiān)護，開放靜脈通路，給予補液、輸血、促進子宮收縮等藥物進行治療，患者血壓降至67/40mmHg，遵醫(yī)囑予多巴胺升壓治療?；颊呷杂谐鲅?，予備血，術(shù)前準備，行剖腹探查。于22:55行全子宮切除術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU進一步治療。于07-2719:15轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療，現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予抗炎、補液等治療。第8頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查07-2307-2411:3007-2413：45血紅蛋白114g/L（110-160）91g/L93g/L凝血酶原時間9.6秒11.7秒纖維蛋白原降解產(chǎn)物13.1ug/ml425.1ug/ml3P微弱陽性陽性第9頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷組織灌注量改變：與失血及彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)氣體交換受損：與大量輸血后引起的輸血相關(guān)性肺損傷有關(guān)感染的可能：與失血后抵抗力下降、肺損傷、肺部感染、留置各種管道有關(guān)。生活自理缺陷：與產(chǎn)后出血，使產(chǎn)婦活動受限，需臥床時間長有關(guān)。第10頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月預防產(chǎn)后出血的意義1.是分娩期嚴重并發(fā)癥2.是我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位3.其發(fā)生率為分娩總數(shù)的2%-3%4.是可以預防和治療的第11頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血的預后失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而異：1.失血性休克--死亡：短時間內(nèi)大量出血2.席恩綜合征：休克時間過長引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的垂體功能減退。3.貧血：抵抗力差，易感染等應重視產(chǎn)后出血的預防第12頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血的原因子宮收縮乏力：占70%-80%胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙第13頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)及診斷主要表現(xiàn)：陰道流血過多，繼發(fā)失血性休克、貧血、感染等。臨床表現(xiàn)隨不同病因而異。診斷時注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能，應明確病因及時處理。正確估計出血量（出血量計算方法）第14頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月失血量的測定及估計稱重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血量（血液比重為1.05G=1ML)面積法：血濕面積按10CM*10CM=10ML容積法：專用的產(chǎn)后接血容器收集血液后量杯測定失血量。（彎盤）第15頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓指數(shù)=0.5為血容量正常指數(shù)=1丟失血量10%-30%（500-1500ML)指數(shù)=1.5丟失血量30%-50%(1500-2500ML)指數(shù)=2丟失血量50%-70%（2500-3500ML）第16頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則針對出血原因迅速控制出血積極防治休克和感染第17頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月宮縮乏力性出血1.按摩子宮2.應用縮宮素3.壓迫腹主動脈4.宮腔填塞5.選擇性血管栓塞（介入）6.結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支及髂內(nèi)動脈7.子宮切除第18頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月凝血功能障礙所致出血患全身出血性疾病為妊娠禁忌早孕應終止中、晚期妊娠者爭取去除病因分娩期出現(xiàn)止血對病因治療發(fā)生DIC時應盡力搶救第19頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)科DIC常見病因妊娠高血壓綜合征羊水栓塞胎盤前置胎盤早剝死胎滯留及感染性流產(chǎn)等。第20頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC臨床表現(xiàn)DIC除原發(fā)病表現(xiàn)外，常見有四大臨床表現(xiàn)即出血、休克、栓塞和溶血。但有些慢性DIC者特別是腫瘤引發(fā)的僅有實驗室檢查一次而無任何臨床表現(xiàn)。1.出血

是最引人注意的表現(xiàn)，發(fā)生率很高，其特點：早期表現(xiàn)穿刺部位淤斑或出血不或試管血不凝固；最常見的為皮膚、黏膜自發(fā)性出血表現(xiàn)為淤血淤斑，甚至廣泛大片紫癜伴中心皮膚黏膜栓塞性壞死，手術(shù)、穿刺和導管部位的出現(xiàn)不止；不能用原發(fā)病解釋的多部位、多臟器的自發(fā)性出血；嚴重者可致顱內(nèi)出血，且常為DIC致死的原因。第21頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC臨床表現(xiàn)

2.休克

常發(fā)生在革蘭陰性菌敗血癥患者。起病突然，早期找不到病因，常伴有全身多發(fā)性出血傾向，但休克程度與出血癥狀不相稱，早期出現(xiàn)重要臟器功能障礙，休克多甚頑固。第22頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC臨床表現(xiàn)

3.微血栓形成

多發(fā)性微血栓形成必然是DIC最早期表現(xiàn)之一，但可能較隱匿，不易識別。皮膚、黏膜微血栓表現(xiàn)為血栓性壞死，出現(xiàn)全身出血性淤斑進展為界限清晰的紫黑色皮膚壞死，主要分布在循環(huán)末端如指、趾、鼻和外生殖器等；肺微血栓常導致急性呼吸窘迫綜合征，表現(xiàn)為不明原因的呼吸快，低氧血癥；腎微血栓引起急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、無尿；心臟微血栓輕者表現(xiàn)為不明原因的心跳加快，重者導致心功能不全及急性心肌梗死；腦組織受累可表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。第23頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC臨床表現(xiàn)4.微血管病性溶血

患者出現(xiàn)不明原因的與出血程度不成比例的貧血癥狀，可并發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、血紅蛋白尿等，外周血出現(xiàn)較多的紅細胞碎片或畸形紅細胞。第24頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC檢查1血管內(nèi)皮細胞檢測。

2.血小板計數(shù)<100×109/L有診斷價值，特別是進行性降低。

3.血漿凝血因子檢查。

4.抗凝物質(zhì)檢測。

5.纖溶活性檢查。第25頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月DIC治療1.治療原發(fā)病，消除誘因

原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的關(guān)鍵。積極控制感染，抗生素應足量早期聯(lián)合應用，選擇敏感殺菌藥物。

2.抗凝治療

目的在于廣泛性微血栓形成，防止血小板和凝血因子的進一步消耗，創(chuàng)造重建凝血-