癌痛病人的護(hù)理管理

化療科癌痛患者的護(hù)理管理112021/10/101痛痛痛痛癌痛是腫瘤患者常見(jiàn)的癥狀癌痛，究竟有多痛？沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)的人是無(wú)法想象的（痛不欲生）快速止痛改善癌癥患者生活質(zhì)量是醫(yī)護(hù)人員的使命和職責(zé)22021/10/102現(xiàn)狀：初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%-80%，其中1/3的患者為重度疼痛2021/10/103原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等轉(zhuǎn)移癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥癥狀有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%衰弱、臥床不起、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素2021/10/104ClickHereToChangeYourSubtitle慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛是惡性循環(huán)，對(duì)患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者嚴(yán)重心理問(wèn)題：憤怒、抑郁、焦慮或自殺加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對(duì)患者的影響癌痛已嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量5

疼痛被列為第5大生命體征2021/10/105

內(nèi)容提要癌痛患者護(hù)理操作流程癌痛患者宣教癌痛患者隨訪2021/10/106病人主訴----金標(biāo)準(zhǔn)收集全面、詳細(xì)的疼痛病史重視評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)評(píng)估及療效觀察注重患者的年齡、性別、性格和文化背景

八字四原則：常規(guī)、全面、動(dòng)態(tài)、量化癌痛評(píng)估的原則72021/10/107入院8小時(shí)內(nèi)完成首次疼痛評(píng)估輕度疼痛每日評(píng)估一次，并記錄在體溫單；中、重度疼痛評(píng)估每班評(píng)估鎮(zhèn)痛措施后評(píng)估8癌痛評(píng)估—常規(guī)2021/10/108癌痛評(píng)估—?jiǎng)討B(tài)9A靜脈-15分評(píng)估疼痛，NRS<4停止動(dòng)態(tài)評(píng)估口服-1小時(shí)評(píng)估疼痛，NRS<4停止動(dòng)態(tài)評(píng)估經(jīng)過(guò)上述處理，疼痛仍≧4分，報(bào)告醫(yī)生、交班肌注、皮下-30分評(píng)估疼痛，NRS<4停止動(dòng)態(tài)評(píng)估acbcd2021/10/109ClickHereToChangeYourSubtitle癌痛評(píng)估—全面102021/10/1010

癌痛評(píng)估的方法—量化112021/10/1011重度疼痛無(wú)痛劇痛輕度疼痛中度疼痛數(shù)字疼痛程度分級(jí)法（NRS）無(wú)痛劇痛視覺(jué)模擬疼痛程度分級(jí)法（VAS）122021/10/1012

Wong-Baker臉譜疼痛程度分級(jí)法132021/10/1013主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）142021/10/1014二：癌痛管理流程患者進(jìn)入病房護(hù)士站完成入科手續(xù)責(zé)任護(hù)士疼痛評(píng)估篩查無(wú)疼痛有疼痛作為第五生命體征每天測(cè)量疼痛護(hù)士完成疼痛評(píng)估報(bào)告主管醫(yī)生協(xié)助完成疼痛診斷處理疼痛護(hù)理（止痛治療、健康教育、心理指導(dǎo)病情觀察）疼痛評(píng)估記錄觀察出院后隨訪（居家護(hù)理指導(dǎo)）2021/10/1015WHO癌癥三階梯止痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)2021/10/1016口服給藥是主要的給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥，患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥2021/10/1017按階梯給藥強(qiáng)阿片類藥物+非甾體類藥物+輔助藥物（嗎啡、羥考酮、美施康定）弱阿片類藥物+非甾體類藥物+輔助用藥（可待因、曲馬多）非甾體類藥物+輔助藥物(西樂(lè)葆、戴芬、芬必得）中度重度輕度2021/10/1018按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)給藥一次，無(wú)論給藥時(shí)間病人是否有疼痛發(fā)作而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解2021/10/1019個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量2021/10/1020注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量2021/10/1021便秘惡心嘔吐頭暈?zāi)蜾罅羝つw瘙癢過(guò)度鎮(zhèn)靜阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)222021/10/1022阿片類藥物不良反應(yīng)：便秘預(yù)防和治療多飲水，多吃蔬菜水果等含纖維素的食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適量用番瀉葉、麻仁丸、便乃通等緩瀉劑，阿片類藥物增加劑量時(shí)瀉藥也相應(yīng)增加劑量養(yǎng)成按時(shí)排便習(xí)慣；若患者三天未排大便，或每天解大便但排解時(shí)干結(jié)困難，就應(yīng)該給予積極的治療便秘是阿片類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，也是阿片類藥物唯一長(zhǎng)期不能耐受的不良反應(yīng)，一旦開(kāi)始應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，醫(yī)師就應(yīng)該為其處方，預(yù)防便秘的發(fā)生232021/10/1023ClickHereToChangeYourSubtitle惡心、嘔吐的治療

如果出現(xiàn)惡心、嘔吐1,2考慮使用丙氯拉嗪，每6小時(shí)按需口服10mg；氟哌啶醇，每6~8小時(shí)按需口服0.5~1.0mg；或甲氧氯普胺，每6小時(shí)按需口服10~15mg。如果按需給藥方案時(shí)惡心無(wú)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，1周后改為按需給藥1考慮加用5-羥色胺拮抗劑1，恩丹西酮可考慮地塞米松、格拉司瓊對(duì)頑固性惡心嘔吐加用小劑量吩噻嗪類藥、抗膽堿藥、或阿瑞匹坦2

如果持續(xù)1周以上1重新評(píng)估惡心的原因和嚴(yán)重程度1考慮阿片類藥物更替1NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.AdultCancerPain(Version2.2015).2015.Availableat:.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)(CRPC),等.臨床腫瘤學(xué)雜志.2014;19(3):263-273.242021/10/1024ClickHereToChangeYourSubtitle呼吸抑制急救臨床表現(xiàn)呼吸次數(shù)減少(<8次/分)呼吸變深變慢呈潮式樣呼吸瞳孔縮小如針尖樣大小嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷處置停用阿片類藥物納洛酮用9mL生理鹽水稀釋1安瓿納洛酮(0.4mg/1mL)，稀釋后總體積為10mL。每30~60秒給藥1~2mL(0.04~0.08mg)，直到癥狀改善。。如果10分鐘內(nèi)無(wú)效且納洛酮總量達(dá)到1mg，考慮其他導(dǎo)致神智改變的原因.原因阿片類藥物使用欠規(guī)范，超量，合用鎮(zhèn)靜藥創(chuàng)傷性給藥途徑全身狀況比較弱，伴有肺功能降低瀕死期患者呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，常見(jiàn)于使用阿片類藥物過(guò)量以及合并使用其它鎮(zhèn)靜藥物的患者，但在慢性癌痛患者使用控緩釋制劑中呼吸抑制的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于急性疼痛注射給藥者252021/10/1025ClickHereToChangeYourSubtitle觀察與記錄藥物療效、不良反應(yīng)通用護(hù)理記錄單使用《疼痛?？谱o(hù)理單》2021/10/1026ClickHereToChangeYourSubtitle健康教育（一）指導(dǎo)患者理解并正確使用疼痛評(píng)估工具，準(zhǔn)確表達(dá)疼痛，鼓勵(lì)病人及家屬積極表達(dá)疼痛，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員之間交流讓患者及其家屬明確：疼痛是可以緩解，不要忍痛告知患者、家屬止痛藥物的名稱、使用的途徑、劑量、頻率止痛藥要按時(shí)使用，不可擅自停藥或增、減用藥量及頻率配合醫(yī)務(wù)人員評(píng)估疼痛情況，接受醫(yī)務(wù)人員推薦的止痛方法

2021/10/1027ClickHereToChangeYourSubtitle健康教育（二）阿片類藥物只要按時(shí)給藥能有效控制疼痛，成癮罕見(jiàn)，長(zhǎng)期及重復(fù)用藥仍然有效按醫(yī)囑用藥，在調(diào)整劑量，合用催眠藥或鎮(zhèn)靜藥時(shí)應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)服用非甾體類藥物、阿片類藥物注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知預(yù)防措施藥物需在家中妥善保管2021/10/1028ClickHereToChangeYourSubtitle隨訪

建立隨訪信息（雙向信息）使用阿片類藥物的患者，每周至少隨訪一次指導(dǎo)使用疼痛治療日記2021/10/1029ClickHereToChangeYourSubtitle2021/10/1030ClickHereToChangeYourSubtitle2021/10/1031ClickHereToChangeYourSubtitle護(hù)理人員在癌痛管理中的角色3201評(píng)估者---貫穿全程02實(shí)施者---按時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑03記錄者---觀察04教育者---健康宣教