血氧評(píng)估及臨床意義

血氧評(píng)估臨床應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)庋踉u(píng)估常用參數(shù)及臨床意義和應(yīng)用2021/10/101血氧評(píng)估五個(gè)環(huán)節(jié)1、肺通氣：大氣到肺泡之間的氣體交換;2、肺換氣：肺泡氣與肺毛細(xì)血管之間O2和CO2通過(guò)彌散進(jìn)行氣體交換;3、氣體在血液中的運(yùn)輸：O2與CO2通過(guò)肺和體循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn);4、內(nèi)呼吸和組織呼吸：O2與CO2在組織毛細(xì)血管和組織細(xì)胞之間通過(guò)彌散進(jìn)行氣體交換;5、細(xì)胞的利用O2和產(chǎn)生CO2過(guò)程.2021/10/102肺泡氣氧分壓（PAO2）肺泡氣的氧分壓：【100～102mmHg】肺泡氣方程式

PAO2=吸入氧分壓-1.25×肺泡二氧化碳分壓

PAO2=PIO2-1.25×PACO2=150-1.25×40=150-50=100mmHg理想狀態(tài)下：

PAO2=PaO2

PAO2決定了PaO2上限2021/10/103動(dòng)脈血氧分壓（PaO2

）PaO2

正常范圍：【80~100mmHg】

由PAO2和肺部結(jié)構(gòu)決定的。

正常值隨著年齡增加而逐漸減低PaO2

=100－0.3×年齡±5【臨床意義】

PaO2

是反映外呼吸狀況的指標(biāo)，反映肺毛細(xì)血管的攝氧狀況。

判斷低氧血癥：

PaO2

：＜60mmHg～＜80mmHg提示輕度低氧血癥PaO2

：＜60mmHg～≥40mmHg提示中度低氧血癥PaO2

：＜40mmHg提示重度低氧血癥

2021/10/104吸入氧分壓（PIO2）【PIO2正常值】150mmHg吸入空氣后氣道內(nèi)的氧分壓，即為吸入氧分壓。

PIO2=（大氣壓—飽和水蒸氣壓力）×吸入空氣的氧濃度=（PB-PH2O）×FiO2=（760-47）×21%=150mmHg2021/10/105

氧合指數(shù)

(PaO2/FiO2

)【氧指數(shù)合正常范圍】400~500mmHg

氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2

（100/0.21=480）【臨床意義】

對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。1、PaO2/FiO2

≦300，提示肺氣體交換嚴(yán)重障礙，急性肺損傷。

2、PaO2/FiO2

≦200，是診斷急性呼吸窘迫綜合征（APDS）的標(biāo)準(zhǔn)。

也可以作為呼吸功能不全的病情程度和治療效果的觀察指標(biāo)。但評(píng)估伴PaCO2高的低氧血癥或P(A-a)O2明顯增大的患者應(yīng)注意。2021/10/106PaCO2

指標(biāo)臨床意義及應(yīng)用

【PaCO2

正常范圍】35~45mmHg

PaCO2

反映肺泡通氣狀態(tài)的重要指標(biāo)【臨床意義】PaCO2

血液狀況肺的通氣狀況

>45mmHg高碳酸血癥通氣不足

<35mmHg低碳酸血癥通氣過(guò)度2021/10/107肺泡氣-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2

]P(A-a)O2：是指肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之差P(A-a)O2=PAO2-PaO2

【正常范圍】青年、中年人為：5-15mmHg老年人：15-25mmHg（FiO2為21%）吸入100%氧：可達(dá)60-70mmHg【臨床意義】1、評(píng)估氧合功能的敏感指標(biāo)2、能充分反映肺換氣功能的主要指標(biāo)（氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況）3、評(píng)估肺傳遞氧氣是否正常必須計(jì)算P(A-a)O2

P(A-a)O2與年齡有關(guān)P(A-a)O2=年齡÷4+4mmHg2021/10/108P(A-a)O2

臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】在病理情況下，凡是任何影響肺泡與肺毛細(xì)血管氧氣交換的情況均可導(dǎo)致P(A-a)O2

增大。

P(A-a)O2

增大說(shuō)明：

1、嚴(yán)重的通氣/血流比值嚴(yán)重失調(diào)2、肺彌散障礙3、肺內(nèi)分流（功能性分流和解剖分流）

2021/10/109P(A-a)O2應(yīng)用肺換氣功能障礙類(lèi)型的鑒別吸純氧（吸100%）15分鐘后可鑒別：

1、彌散功能障礙：

吸氧后PaO2

明顯上升，同時(shí)P(A-a)O2

進(jìn)一步增大；2、動(dòng)、靜脈分流：

隨著分流量的加大，其PaO2

隨吸氧濃度增加而升高的幅度越來(lái)越小，當(dāng)分流量達(dá)50%時(shí)，吸入純氧也只能稍許提高PaO2，但P(A-a)O2

進(jìn)一步增大；3、通氣/血流比值失衡：

吸入純氧后PaO2

有一定程度上升，并且P(A-a)O2

進(jìn)一步增加，2021/10/1010P(A-a)O2

和PaCO2評(píng)估低氧血癥1、P(A-a)O2

正常，PaCO2

增高的低氧血癥：說(shuō)明肺泡通氣不足是引起這種低氧血癥的唯一原因。2、P(A-a)O2

顯著增大，PaO2

明顯降低的低氧血癥：這種低氧血癥在吸純氧時(shí)不能糾正，一般肺內(nèi)短路所致，如肺不張、ARDS3、P(A-a)O2

中度增大的低氧血癥：一般吸純氧可以糾正,COPD。4、P(A-a)O2

和PaCO2

同時(shí)增加的低氧血癥：則表明肺泡通氣障礙與肺泡氣體交換障礙二者都存在的。5、P(A-a)O2

和PaCO2

都正常的低氧血癥：可能吸入O2濃度低，而不是肺部的病變所致。2021/10/1011

P(A-a)O2應(yīng)用例題血?dú)鈭?bào)告：肺炎患者，吸入空氣，PaO255mmHg，PaCO235mmHg，第二天吸入30%氧氣的情況下，其PaO275mmHg，PaCO240mmHg。其氧療后的氧合狀態(tài)是否變好？

分析：1、該患者有嚴(yán)重低氧血癥2、入院時(shí)：P(A-a)O2=150-1.25×35-55=513、第二天吸入30%氧時(shí)：P(A-a)O2=0.3×（760-47）-1.25×40-75=89

P(A-a)O2增大，說(shuō)明氧合狀態(tài)更為惡化。2021/10/1012

P(A-a)O2應(yīng)用例題血?dú)鈭?bào)告:患者，吸入空氣，PaO240mmHg，PaCO280mmHg，正常大氣壓。1、怎樣評(píng)估其血氧狀況？2、低氧血癥原因？分析：1、該患者有嚴(yán)重低氧血癥，肯定有肺泡通氣不足。2、P(A-a)O2=150-1.25×80-40=10mmHg

P(A-a)O2=10mmHg正常

說(shuō)明該患者低氧血癥的原因與其肺的氣體交換障礙無(wú)關(guān)，肺通氣交換沒(méi)有問(wèn)題，僅僅肺泡通氣降低所致。

2021/10/1013呼吸衰竭的判斷PaO2、PaCO2變化可判斷呼吸衰竭：

1、Ⅰ型呼衰：PaO?<60mmHg、PaCO?≦45mmHg

(排除肺外的右向左分流.760mmHg大氣壓.平靜不吸O?的狀態(tài)下）

2、Ⅱ型呼衰：PaO?<60mmHg、PaCO?>50mmHg。

(760mmHg大氣壓.平靜不吸O?的狀態(tài)下)

3、氧療后Ⅱ型呼吸衰竭:PaO?>60mmHg.但PaCO?>50mmHg。2021/10/1014低氧血癥和缺氧的慨念低氧血癥：是指大氣傳遞到血的氧減少，即Pa02而言。缺氧：是指氧運(yùn)輸?shù)浇M織受損而減少，即組織細(xì)胞內(nèi)缺氧。組織缺氧應(yīng)考慮心輸出量和組織攝取氧水平。

1、病人有低氧血癥，但組織不缺氧：主要通過(guò)心輸出量或組織水平提取氧多。這種情況，低氧血癥的病人不缺氧。2、病人有充足的氧含量卻缺氧：主要原因是低心輸出量狀態(tài)或線粒體中毒。

2021/10/1015缺氧的類(lèi)型低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧2021/10/10162021/10/1017氧含量參數(shù)CaO2

1、直接反映在動(dòng)脈血中的實(shí)際攜帶的氧分子總數(shù)量。2、CaO2

：主要取決于SaO2及Hb的含量，其次是PaO2。CvO2

：為混合靜脈血氧含量，正常范圍;12～14mL/dL3、動(dòng)靜脈血氧含量差（CaO2-CvO2）：4～6mL/dL

CaO2=1.34×SaO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb)+0.0031×PaO2

CaO2

：動(dòng)脈血氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧量和物理溶解的氧量的總和?！菊７秶?7~21mL/dL

2021/10/1018CaO2的臨床應(yīng)用及意義1、評(píng)估氧合和氧供的主要指標(biāo)2、低氧血癥嚴(yán)重程度的主要決定因素3、Hb是影響CaO2含量的主要因素

當(dāng)血紅蛋白減少或質(zhì)的改變時(shí)，均引起氧含量降低，但動(dòng)脈血氧分壓正常，如：貧血、高COHb血癥、高M(jìn)etHb血癥。4、動(dòng)-靜脈氧含量差反映組織的攝氧量，評(píng)估組織循環(huán)及組織代謝情況當(dāng)局部血液循環(huán)障礙時(shí)，由于局部血流減慢，血液流經(jīng)毛細(xì)血管的時(shí)間延長(zhǎng)，組織細(xì)胞從血液中攝氧增多，但靜脈氧含量、靜脈氧分壓、靜脈氧飽和度均正常，動(dòng)-靜脈氧含量差增大。5、利用氧含量計(jì)算心輸出量，判斷左向右分流的先天性心臟病6、利用氧含量計(jì)算肺內(nèi)分流率2021/10/1019氧飽和度（SaO2）指標(biāo)氧飽和度氧合的血紅蛋白分?jǐn)?shù)

sO2=cO2HbcO2Hb+cHHb×100%FO2Hb=cO2HbcO2Hb+cHHb+cMetHb+cCOHb2021/10/1020SaO2臨床應(yīng)用及意義【SaO2正常范圍】93~98%SaO2：是指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧含量與血紅蛋白能夠結(jié)合的最大氧量之比，也就是血紅蛋白結(jié)合氧占全部血紅蛋白所能結(jié)合的最大氧量的百分比。【臨床意義】1、氧分壓是最重要的SaO2決定因素。2、在氧分壓一定時(shí)，SaO2的決定因素是是使氧解離曲線向左或向右移位的因素。（溫度↑、PH↓、PaCO2↑、2.3-DPG↑時(shí)曲線向右移位）。3、影響SaO2的其他因素是血紅蛋白的質(zhì)，如高COHb血癥、高鐵血紅蛋白血癥時(shí)，會(huì)引起SaO2降低。4、SaO2不受血紅蛋白含量影響，因此在貧血時(shí)，SaO2不降低。5、機(jī)械氧療的主要指標(biāo)之一：SaO2<80%。2021/10/1021脈搏血氧飽和度Sp02脈搏血氧飽和度測(cè)定儀：

通過(guò)放射兩種波長(zhǎng)（660和940nm），區(qū)別去氧合血紅蛋白和氧和血紅蛋白，不能鑒別COHb和MetHb。臨床應(yīng)用Sp02應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題？1、Sp02不能區(qū)別COHb和HbO2（兩種波長(zhǎng)都是660nm）.。2、Sp02不能有效區(qū)別高鐵血紅蛋白的過(guò)度狀態(tài)。3、臨床上所能接受的Sp02的精確度為實(shí)測(cè)SaO2的±3%。4、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaO2降低時(shí)，Sp02會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷。5、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaCO2增高時(shí)，Sp02也會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷。6、指甲油、黑皮膚、黃疸、會(huì)干擾Sp02測(cè)量結(jié)果。7、如果組織灌注不足，血管收縮或體溫過(guò)低時(shí)，Sp02結(jié)果不可信。2021/10/1022乳酸乳酸是由葡萄糖的分裂代謝產(chǎn)生的

在缺氧的狀態(tài)下，全身或局部無(wú)氧代謝均可導(dǎo)致乳酸酸中毒。

乳酸水平異常表明機(jī)體組織器官存在無(wú)氧代謝

乳酸水平增高有助于預(yù)測(cè)和判斷病理性氧供依賴(lài)的發(fā)生于存在

肌肉組織和紅細(xì)胞是乳酸的主要形成者健康的機(jī)體，乳酸的產(chǎn)生和消耗是成正比的。2021/10/1023乳酸（Lac）【參考范圍】0.5～1.6mmol/L★血乳酸的下降或持續(xù)低水平是危重疾病診治成功的信號(hào)

乳酸濃度的監(jiān)測(cè)可作為監(jiān)測(cè)危重病人治療是否適當(dāng)?shù)囊环N方法★乳酸濃度危重病人死亡率

3mmol/L20%4mmol/L25%5mmol/L40%6mmol/L60%8mmol/L82%（Weil等1970、1973）乳酸測(cè)定受血中對(duì)乙酰氨基酚、水楊酸、多巴胺、膽紅素、維C等氧化劑影響.2021/10/1024乳酸參數(shù)值【正常健康成人】＜

1.5mmol/L

（＜13.5mg/dL)

【勞累過(guò)度時(shí)】10～15mmol/L(90～

135mg/dL)

【危重病人病理乳酸水平】Lac2.0～5.0mmol/L(18-36mg/dL)高乳酸血癥Lac＞

5.0mmol/L (＞36mg/dL)且PH值降低，則為乳酸酸中毒【新生兒代謝疾病】5～15mmol/L(45～135mg/dL)2021/10/1025靜脈血?dú)獾脑u(píng)估及臨床應(yīng)用靜脈血?dú)猓涸谘h(huán)功能?chē)?yán)重衰竭:如嚴(yán)重休克、膿毒癥、嚴(yán)重充血性心力衰竭；心肺呼吸聚停、腦缺血的腦病、線粒體中毒情況下，動(dòng)靜脈血?dú)夥蛛x現(xiàn)象，此時(shí)，監(jiān)測(cè)靜脈血?dú)饩哂幸欢ǖ呐R床意義。但應(yīng)注意，靜脈血?dú)庵荒苡兄谠u(píng)估酸堿失衡狀態(tài)，不能單獨(dú)進(jìn)行氧合分析。

靜脈血：反映組織循環(huán)狀態(tài)、酸堿狀態(tài)動(dòng)脈血：反映肺通氣、氧合狀態(tài)、酸堿狀態(tài)

動(dòng)脈血混合靜脈血?jiǎng)?靜脈差PH7.35~7.457.32~7.410.03~0.04PO280~10035~4060PCO235~4542~526SO293~98%65~75%25%2021/10/1026靜脈血?dú)馀R床應(yīng)用【SmVO2正常值】60%~75%

SmVO2在氧供與氧需平衡分析中的意義

SmVO2CmVO2DO2與VO2的關(guān)系

（%）

（ml/100ml）

7515DO2＞VO2,組織攜氧正常

60~7012~15VO2增加或DO2減少50~6010~12VO2明顯過(guò)多或DO2明顯不足30~506~10VO2＞DO2,組織嚴(yán)重缺氧25~305~6出現(xiàn)乳酸酸中毒

＜25面臨死亡2021/10/1027

動(dòng)-靜脈血氧含量差值【CaO2-CvO2正常值】4~6ml/dl

[CaO24~6ml/dlCvO24~6ml/dl]【臨床應(yīng)用】CaO2-CvO2值對(duì)組織供氧、灌注狀態(tài)影響：在嚴(yán)重循環(huán)功能障礙時(shí)，動(dòng)脈血?dú)馀c混合靜脈血?dú)鈪?shù)之間無(wú)明顯相關(guān)性1、PaO2和PvO2同時(shí)下降，CaO2-CvO2基本不變時(shí)：提示肺氧合功能障礙；2、PaO2正常，PvO2明顯下降，CaO2-CvO2值增大：提示心功能減退、組織灌注血流減少；3、若PaO2下降，PvO2明顯下降：CaO2-CvO2明顯不變時(shí)：提示肺氧合功能障礙和心功能不全；2021/10/1028ScvO2和SvO2參數(shù)的關(guān)系【中心靜脈ScvO2】反映腦和身體上半部分的氧合狀態(tài)，但ScvO2和SvO2有良好的相關(guān)性，特別是在膿毒癥、休克和創(chuàng)傷患者。因此，ScvO2是SvO2的有效替代參數(shù)。1、ScvO2值比SvO2值一般低2~3%（腎靜脈氧飽和度約92%）；2、心源性休克、低血容量休克、膿毒癥休克病人：ScvO2值比SvO2值高，差約5~18%，因此，低的ScvO2值，說(shuō)明SvO2值更低，50%ScvO2值可以認(rèn)為是危重情況；3、麻醉病人，ScvO2值