輸血病歷質(zhì)量改進(jìn)pdca61432

輸血病歷質(zhì)量改進(jìn)PDCA2018-122021/10/101一、背景概述

臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在我院，輸血和（或）血液制品在搶救大出血過程中是重要措施之一，但必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥與禁忌癥，防止出現(xiàn)各種可能的差錯或不良反應(yīng)發(fā)生2021/10/102一、背景2021/10/103一、背景2021/10/104一、背景醫(yī)院下發(fā)的2017年度輸血管理工作督導(dǎo)表2021/10/105輸血前評估輸血后評價1.問題描述PDAC據(jù)患者狀況和輸血前檢查結(jié)果綜合評估輸血指證，制定輸血方案完成輸血前相關(guān)檢查（包括血型、血液常規(guī)、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗體等）；輸血前談話、風(fēng)險告知，簽署輸血治療知情同意書；動員適合的患者自體輸血，并簽署自體輸血治療知情同意書；宣傳獻(xiàn)血法規(guī)，動員患者親友互助獻(xiàn)血；按照《臨床用血申請管理制度》，逐項填寫輸血治療申請單；上級醫(yī)師/主任審核，大量輸血履行報批手續(xù)；護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；輸血觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即處理完成相關(guān)復(fù)查，評估輸血療效；完善臨床輸血病程記錄（包括輸血原因，輸注的血液成分、血型和數(shù)量，輸血過程觀察、有無不良反應(yīng)，輸血療效等）；輸血科完成交叉配血和發(fā)血護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；執(zhí)行取血、核對和輸血過程2021/10/1061.現(xiàn)狀說明、確認(rèn)問題通過輸血流程的梳理，我們發(fā)現(xiàn)2017年6月前臨床輸血主要問題如下：一是輸血前評估不規(guī)范，醫(yī)師對病人輸血適應(yīng)癥的掌握不嚴(yán)；二是輸血知情同意的簽署不規(guī)范，應(yīng)該在病人及家屬理解的情況下簽署；三是輸血的申請、審批及核對欠佳；四是輸血前的檢測不規(guī)范；五是輸血過程的操作存在不到位；六是輸血后的觀察及效果評價不完整；七是輸血治療的記錄以及隨訪存在缺陷；1.問題描述PDAC2021/10/1072.期望所達(dá)到的目標(biāo)：1.問題描述PDAC2021/10/1081.問題描述PDAC3.與預(yù)期目標(biāo)間的差距：2021/10/109PDAC2.問題分析根據(jù)以上現(xiàn)況調(diào)查資料進(jìn)行原因分析，繪制魚骨圖2021/10/1010表層原因過渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不到位6思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)7制度落實不到位3獎懲力度不夠2流程不合理5知識更新慢，培訓(xùn)力度不夠PDAC2.問題分析怎樣影響及影響程度分析2021/10/1011PDAC3.確認(rèn)要因結(jié)合魚骨圖挑選的主要影響因素，根據(jù)督導(dǎo)數(shù)據(jù)，繪制帕雷托圖，確認(rèn)要因。由上圖可知輸血病歷合格率未達(dá)100％主要因輸血病程記錄，輸血同意書，輸血評估記錄不規(guī)范所致2021/10/1012通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點：1、輸血治療后的病程記錄不合格2、輸血知情同意書的簽署3、輸血后療效評估記錄不合格4、輸血前評估記錄不合格而這些主要問題，都體現(xiàn)在輸血病歷書寫的不合格上PDAC3.確認(rèn)要因2021/10/10131.修訂預(yù)期目標(biāo)：全院輸血病歷書寫的合格率達(dá)到95%以上PDAC4.擬定對策2021/10/10142.提高輸血病歷書寫合格率的策略5W1HPDAC4.擬定對策2021/10/1015PDAC4.擬定對策2021/10/1016PDAC4.擬定對策2021/10/1017PDAC5.改善過程制定相關(guān)規(guī)章制度2021/10/1018PDAC5.改善過程制定相關(guān)規(guī)章制度2021/10/1019

修訂《臨床輸血治療知情同意書》、《臨床輸血申請單》、《臨床輸血評估、評價單》及《輸血護(hù)理記錄單》等方便臨床填寫加強(qiáng)臨床科室病歷檢查，輸血科每月對上月出科病歷進(jìn)行督導(dǎo)抽查，檢查存在問題定于下月初反饋給職能部門，并督促其整改，下月仍未整改的予以相應(yīng)的懲罰PDAC5.改善過程2021/10/1020新增《臨床輸血病程記錄》模板通過OA網(wǎng)上報臨床輸血不良反應(yīng)臨床科室減負(fù)PDAC5.改善過程2021/10/1021輸血科合理用血評價督導(dǎo)檢查表合理用血考核標(biāo)準(zhǔn)表3.制定涵蓋輸血申請單、輸血同意書、輸血病程記錄、輸血適應(yīng)癥及輸血療效評價的督導(dǎo)檢查表，每月將臨床檢查結(jié)果反饋各臨床科室及職能部門，對存在問題的科室要求其限期整改，并于下月進(jìn)行重點追蹤檢查PDAC5.改善過程2021/10/1022PDAC5.改善過程2021/10/1023PDAC5.改善過程2021/10/1024PDAC5.改善過程2021/10/1025輸血管理制度的培訓(xùn)

PDAC5.改善過程輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》臨床輸血全過程的管理制度臨床用血申請分級管理制度臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度輸血治療病程記錄書寫規(guī)范輸血申請審核登記和用血報批登記制度輸血前檢測的管理制度2021/10/1026PDAC6.改善結(jié)果2021/10/1027PDAC6.改善結(jié)果2021/10/1028PDAC6.改善結(jié)果2021/10/10292017年上/下半年輸血病歷書寫合格率對比圖PDAC6.改善結(jié)果2021/10/10301．臨床醫(yī)師的輸血病歷規(guī)范性書寫意識得到了加強(qiáng)，但更多是出于強(qiáng)制執(zhí)行而為之，對輸血病程記錄的重要性及意義并不完全理解。今后還需加強(qiáng)輸血病歷規(guī)范性書寫重要性的宣傳教育PDAC7.分析總結(jié)2021/10/10312．經(jīng)過半年的整改，輸血病歷書寫仍存在以下問題：輸血同意書填寫不完整、輸血后24小時內(nèi)未做相應(yīng)的療效評估、輸血前申請單中適應(yīng)癥填寫不規(guī)范等，其他問題合格率達(dá)到了100%輸血病歷總不合格率仍有4.58%，達(dá)到了既定目標(biāo)PDAC7.分析總結(jié)2021/10/10323．經(jīng)驗及教訓(xùn)：規(guī)范并制定相應(yīng)制度制作簡單完整的模板充分利用好計算機(jī)信息系統(tǒng)充分利用醫(yī)院OA網(wǎng)與臨床醫(yī)護(hù)人員做好溝通工作給醫(yī)生下達(dá)整改后要及時追蹤調(diào)查，并督促指導(dǎo)，否則效果甚微PDAC7.分析總結(jié)2021/10/10331.在2018年上半年繼續(xù)每月通報輸血病歷書寫不規(guī)范情況，分析查找不合格原因2.爭取在2018年下半年再接再厲使輸血病歷書寫合格率更上一臺階PDAC8.持續(xù)改進(jìn)2021/10/1034改進(jìn)措施1．每月對輸血病歷書寫不合格案例的醫(yī)生下個月的病歷進(jìn)行追蹤調(diào)查，不斷的持續(xù)改進(jìn)管理措施2.加強(qiáng)輸血病歷書寫規(guī)范化意義的宣傳教育，使臨床醫(yī)護(hù)人員提高自我保護(hù)的法律意識3.未按規(guī)定規(guī)范書寫輸血病歷者，直接報告科室主任，由科主任責(zé)成限期改正。拒不改正者，對所在科室和當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行必要的處罰。進(jìn)行全院輸血病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)及教育，進(jìn)一步完善管理流程PDAC8.持續(xù)改進(jìn)2021/10/1035遺留問題、新增問題：輸血前評估、輸血治療的病程記錄、輸血后24小時內(nèi)未做相應(yīng)的療效