心血管系統(tǒng)影像診斷(一)

心血管疾病的影像診斷（一）黃新文副教授瀘州醫(yī)學院影像診斷學教研室制作2021/10/101心血管疾病的影像學檢查方法及正常表現(xiàn)教學目的：了解心臟大血管疾病的影像學檢查方法熟悉心臟大血管各體位的正常Ｘ線表現(xiàn)2021/10/102心血管疾病的影像診斷引言影像診斷，對心臟大血管疾病的診治，具有非常重要的價值。傳統(tǒng)X線、USG、DSA、MRI、CT、核素顯像，多種成像檢查技術綜合應用，不僅可以觀察心臟大血管的外形輪廓，而且還可以觀察心臟大血管的內部形態(tài)結構、動態(tài)功能和血流動力學，使心血管病的影像診斷更加準確可靠。2021/10/103

心血管疾病影像診斷的發(fā)展

一、單一X線診斷

自倫琴發(fā)現(xiàn)X射線并應用于人體疾病診斷以來，與其它系統(tǒng)疾病X線診斷同步也應用于心血管疾病診斷直至六十年代末。這一階段是一個漫長時期，包括心臟大血管的普通X線檢查（透視、攝影）和心血管造影檢查。2021/10/104

單一X線診斷

1、普通X線檢查

普通X線檢查通過觀察肺循環(huán)變化、心臟大血管形態(tài)、輪廊變化判定心臟房室、大血管大小及觀察心臟大血管博動異常等，綜合分析心臟大血管血液動力學異常，結合臨床資料，從而推斷病變部位和性質。2021/10/105

單一X線診斷

2、心血管造影

心血管造影檢查則通過快速注入對比劑于心臟大血管腔內，觀察心臟大血管內部結構異常、血流通道、方向異常、血流速度、流量異常等判定解剖畸形部位、分流或返流部位等從而診斷疾病。2021/10/106

心血管疾病影像診斷進展的三個階段

二、多種成像技術綜合應用

七十年代，隨著科技飛速發(fā)展，帶來了成像技術的革命性變化，多種成像技術、成像設備應運而生。計算機數(shù)字化成像的問世，使醫(yī)學影像學進入了全新時期，在心血管疾病影像檢查方面，二維超聲的發(fā)明和臨床應用，使心血管疾病增添了一個十分重要的診斷手段，這一無創(chuàng)性檢查用以觀察心內結構的實時動態(tài)斷面圖像與常規(guī)X線檢查相結合，可以對大多數(shù)常見心臟病及部分典型的少見心臟病作出較準確的影像診斷。2021/10/107

多種成像技術綜合應用

與此同時，X線成像設備不僅從小容量到大容量發(fā)展，而且電視、錄相、電影技術配套應用于X線檢查，使X線電影心血管造影逐步取代了數(shù)十年來心血管造影快速換片連續(xù)攝影技術。2021/10/108

多種成像技術綜合應用

由于采集速度比快速換片快數(shù)十倍，影像觀察的連續(xù)性好，圖像空間分辯力高，特別是將快進、快退、慢進、慢退、定格等電影技術用于心血管造影的圖像觀察，使之可從容、反復仔細分析觀察病理心臟大血管的血流通道異常，解剖結構畸形細節(jié)、血流方向、流速、流量等血液動力學變化，從而對各種復合畸形的復雜先天性心臟病作出準確診斷。目前國外主要的先天性心臟病診治中心，仍以電影心血管造影為先天性心臟病心血管造影首選的攝影方式。2021/10/109

多種成像技術綜合應用

八十年代DSA問世，盡管心臟大血管DSA不如電影心血管造影采集速度快，但由于心臟大血管DSA能減少造影劑用量、實時動態(tài)圖像對比分辯力好、可制作血管圖、圖像測量、局部放大、邊緣增強、改變窗寬窗位、用計算機做心臟功能分析等圖像后處理，也可以對圖像進行進、退回放觀察，因此在一些特殊先天性心臟病病例，如必須嚴格控制造影劑用量，必須通過右心造影觀察左心期左心結構等先天性心臟病，使用DSA技術，可比電影心血管造影獲得更多影像信息。2021/10/1010

多種成像技術綜合應用

MRI以及近年來多排CT應用于心血管疾病檢查，除觀察心臟大血管腔內解剖結構外，尚可觀察腔外解剖結構的細節(jié)，上述影像檢查綜合應用、優(yōu)勢互補，可以使心血管疾病的影像診斷更加準確可靠。2021/10/1011

心血管疾病影像診斷進展的三個階段

三、數(shù)字心臟影像

心血管造影用于心血管病影像診斷，由單張換片攝影——快速換片連續(xù)攝影——電影心血管造影——心臟大血管DSA，經(jīng)歷了漫長發(fā)展過程，所謂快速連續(xù)攝影，每秒攝片速度最快也只不過4—6張，這對圖像觀察的連續(xù)性是遠遠不夠的，但能對多數(shù)常見先天性心臟病及部份典型的復合畸形先天性心臟病作出診斷。2021/10/1012

數(shù)字心臟影像

電影心血管造影和心臟大血管DSA能對各種復合畸形先天性心臟病作出準確診斷，但兩者都有各自的優(yōu)勢和不足；為能充分利用電影攝影采集速度快、圖像觀察的連續(xù)性好、空間分辨力高和計算機數(shù)字化圖像對比分辨力好，能做各種圖像后處理和心臟功能分析的優(yōu)越性，近年來，將電影心血管造影和心臟DSA融為一體，發(fā)展成為一種新的心血管造影方式——數(shù)字心臟影像（digitalcarliacimgingDCI）。2021/10/1013

數(shù)字心臟影像

DCI的攝影方式是在心血管造影過程中。在拍攝X線電影的同時拍攝X線電視，并將電視信號數(shù)字化，常不做減影處理，僅做對比增強處理成實時數(shù)字圖像顯示于高清晰度電視監(jiān)視器上，因此，既拍攝了高質量的X線電影，又可充分利用數(shù)字圖像的特點做各種圖像后處理、測量、分析心臟功能，必要時可做減影處理，這就更加提高了診斷的準確率，并有助于精確地進行心臟介入治療。即可以將高質量的數(shù)字圖像存儲，又可以根據(jù)診斷需要精選打印成激光片。2021/10/1014

數(shù)字心臟影像

隨著數(shù)字心臟影像技術日趨成熟，與MRI、多排CT等數(shù)字成像檢查綜合應用，優(yōu)勢互補，心血管疾病的影像診斷必將達到更高、更完美的境界，這就是心血管病影像診斷的發(fā)展方向。2021/10/1015心血管疾病的影像診斷引言選擇影像檢查診療技術的原則：先簡后繁，先無創(chuàng)后有創(chuàng)。首選傳統(tǒng)X線和USG檢查，許多心血管病即能明確診斷；對疑難復雜的心血管病，應根據(jù)病情，合理設計檢查程序，做到影像檢查技術的最佳選擇、最優(yōu)搭配，充分發(fā)揮影像醫(yī)學的整體優(yōu)勢，方能達到最快、最省、最準診斷疾病的目的。2021/10/1016影像檢查方法X線檢查方法普通檢查透視：觀察心臟大血管形態(tài)輪廓、搏動。選擇最佳投照角度。發(fā)現(xiàn)胸部其他異常。2021/10/1017影像檢查方法X線檢查方法普通檢查攝影：心臟大血管因彼此重疊，應多體位投照。方能全面觀察心臟大血管邊緣輪廓。后前位：遠達攝影180-200cm，平靜呼吸時屏氣。2021/10/1018影像檢查方法X線檢查方法普通檢查攝影：右前斜位：45-60°，應作食道吞鋇。2021/10/1019影像檢查方法X線檢查方法普通檢查攝影：左前斜位：60°，觀察心各房室邊緣、主動脈弓全貌。2021/10/1020影像檢查方法X線檢查方法普通檢查攝影：左側位：食道吞鋇，觀察左房、室和右心室。2021/10/1021影像檢查方法X線檢查方法造影檢查：造影設備：大容量X線機、快速連續(xù)攝影設備、高壓注射器。

數(shù)字減影心血管造影（DSA）、電影攝影、錄相。造影劑：高濃度，低粘性，低毒性，60%泛影葡胺1-1.5ml/kg體重。造影方法：右心造影、左心造影、主動脈造影、冠狀動脈造影。冠脈造影動態(tài)圖像左心室造影動態(tài)圖像2021/10/1022

心血管造影的相關問題

心血管造影是心血管病影像診斷中的精細檢查，同時，也是一種有創(chuàng)性檢查，具有一定危險性；因此，不能濫用，必須嚴格掌握適應證、禁忌證，必須充分作好術前準備、精心設計好檢查程序。

-適應證與禁忌證

-術前準備

-精心設計檢查程序2021/10/1023

心血管造影的相關問題

一、準確選擇造影部位

在詳盡了解病史資料（癥狀、體征、尤其雜音部位、性質，有無紫鉗等）和其它影像資料（X線平片、B超、MRI等）的基礎上，明確造影預期目的，方能選準造影部位。

如：肺多血左向右分流類先天性心臟病，欲了解分流部位、分流量，則應根據(jù)雜音部位、性質、平片、B超征象，行選擇性左心房或左心室抑或升主動脈造影。2021/10/1024準確選擇造影部位

少血紫紺類先天性心臟病（常見者為法樂氏四聯(lián)癥、三聯(lián)癥，少見者如三尖辦閉鎖、三尖辦下移、永存動脈干Ⅵ型等）其血液動力學共同點都為右向左分流，均應先行右心造影，其后再根據(jù)造影結果，決定是否加作其它部位造影。2021/10/1025

準確選擇造影部位

多血紫鉗類先天性心臟病，大體分兩大類，一類是早發(fā)紫鉗（如完全性大動脈轉位、單心室、完全性肺靜脈異位回流、狹義艾森曼格綜合癥等），二是晚發(fā)紫紺（左向右分流先天性心臟病肺動脈高壓致使雙向或逆向分流——廣義艾森曼格綜合癥），無論上述哪一類均應首先作右心造影，再根據(jù)不同病種選作其它部位造影。2021/10/1026

心血管造影的相關問題

二、成角投照在心血管造影中的應用

心血管造影不僅應準確選擇造影部位，與此同時，造影過程中，選擇好合適的投照體位至關重要。為此，放射科醫(yī)師必須十分熟悉心臟四個心腔之間及其與大血管之間的空間解剖關系，方能根據(jù)造影部位、欲觀察的解剖結構，選準適合的圖像采集體位。2021/10/1027

成角投照在心血管造影中的應用

心臟為復雜的主體結構，左右心房、左右心室之間的間隔呈斜形或弧形走向，常規(guī)正側位或左右斜位造影片中，心內結構彼此都有不同程度重迭，解剖細節(jié)顯示不清，常導致漏診或誤診。2021/10/1028

成角投照在心血管造影中的應用

七十年代末由Fellows等提出了“先天性心臟病成角投照心血管造影術”，很快在世界各國推廣應用。成角投照心血管造影術主要是通過旋轉X線機C形臂或轉動病人體位，使原來相互重迭的心內結構得以分開，將病變顯示得更直觀、更清楚，這一技術被認為是先天性心臟病心血管造影史上一個劃時代的重大進展。2021/10/1029

成角投照在心血管造影中的應用

一、左、右心房的成角投照造影

心臟四個心腔的空間解剖關系可概括為：右心偏右前，心室在前，心房在后；左心偏左后，心室在前、心房在后；僅就心房而言，右心房偏右前方、左心房偏左后上方，房間隔與矢狀面大致呈40-45°角，在常規(guī)正側位兩心房互相重迭，而在左前斜40-45°時，X線與房間隔相切，兩心房清楚分開，但由于造影時，心房內注入造影劑，心室迅速顯影，右房室及左房室均有較多重迭，而解剖上室前房后，因此在左前斜40-45°基礎上，復合向頭成40°角，此位置除根據(jù)X線射入部位稱肝鎖位外，該體位兩心室偏足側、兩心房偏頭端，四個心腔重迭最少，又稱為四腔心位。2021/10/1030

成角投照在心血管造影中的應用

二、左、右心室的成角投照造影

左、右心室的空間解剖關系與心房相似，而后部室間隔與矢狀面夾角40-45°與房間隔相似，故肝鎖位易顯示后部室間隔病變，前部室間隔與矢狀面夾角為60-75°，單純左前斜60-75°投照時，雖然X線與前部室間隔相切，左右室得以分開，但室間隔投影較短，不利于顯示病變全貌，在此基礎上，復合向頭成20-30°，使室間隔適當拉長，病變顯示更清晰此位置稱左心室長軸斜位（與室間隔平行），左右心室分開比肝鎖位好。2021/10/1031

成角投照在心血管造影中的應用

三、肺動脈主干及左右分叉成角投照造影

心血管造影與二維超聲相比，最大的優(yōu)勢是解剖畸形診斷更準確、肺血管全貌顯示清晰。肺動脈干走向為自前下向后上方走行，正位攝影肺動脈主干明顯重迭短縮，分叉部被主干遮掩，側位左右肺動脈與主干均有部分重迭，如若向頭成40°角攝影，則X線與肺動脈主干及分叉部接近垂直，肺動脈干拉長，分叉部投影于頭端不再與主干重迭，能清楚顯示肺動脈瓣、肺動脈干、分叉部及左右肺動脈起始部。如欲重點觀察左或右肺動脈，可再向左或右斜5-10°，該體位稱為坐觀位（左心室短軸斜位，與室間隔垂直），是最早被提出的成角投照體位，被廣泛用于Fallot、Trlogyoffallot、PS，等以及各類伴有肺動脈狹窄的復雜先天性心臟病。2021/10/1032超聲心動圖檢查方法、價值及臨床應用方法及價值二維超聲心動圖（two-dimensionalechcardiography)為斷面灰階圖像。顯示心、大血管斷面輪廊。顯示腔內各種結構空間關系斷面形態(tài)、大小、聯(lián)結。顯示腔內各種結構的活動狀態(tài)。2021/10/1033超聲心動圖檢查方法、價值及臨床應用方法及價值脈沖多普勒超聲心動圖（pulsedDopplerechcardiography)

觀察血流運動規(guī)律。確定血流紊亂部位和方向。對間隔缺損、瓣膜狹窄、關閉不全診斷價值大。造影超聲心動圖（contrastechcardiograply)觀察病理心臟的血流動力學改變，有重大診斷作值。

2021/10/1034超聲心動圖檢查方法、價值及臨床應用臨床應用心辦瓣病：二、三尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣、狹窄關閉不全。心肌病變：心肌梗死、室壁瘤、心肌病。心包病變：積液、增厚、及心包與心旁腫瘤。先天性心臟?。悍俊⑹议g隔缺損、大血管轉位等。

法四彩超2021/10/1035CT檢查

普通CT因為空間分辨力和時間分辨力低，不能克服心臟大血管搏動偽影，很難用于心臟疾病診斷。目前電子束CT（EBCT）和多層螺旋CT（MSCT）可用在心血管疾病的診斷。2021/10/1036CT檢查1、EBCT主要檢查方式有容積掃描、電影和血流檢查。EBCT不但能觀察心臟大血管形態(tài)，而且可顯示心臟和大血管壁、房室間隔和瓣膜運動；計算心功能，分析血流動力學改變；對冠狀動脈小片狀鈣化，EBCT亦有很高發(fā)現(xiàn)能力。因此在冠狀動脈硬化性心臟病、瓣膜病、心肌病、心臟腫瘤、心包疾患、先天性心臟病、肺動脈血栓栓塞和大血管疾病診斷中有重要價值。2021/10/1037CT檢查2、MSCT與EBCT心血管成像相比，MSCT圖像質量高，檢查時間短，費用較低，有很好的發(fā)展前景。MSCT具備EBCT在心血管疾病應用的全部功能，在冠心病的預防、診斷和術后隨訪中起著十分重要的作用。2021/10/1038右肺動脈層面左心房層面右心房層面心室層面CT檢查：

正常表現(xiàn)2021/10/1039腹主動脈瘤CT三維重建圖2021/10/1040MRI檢查方法、價值及臨床應用方法及價值

MRI利用流空效應和多方位成像，能良好顯示大血管及心內結構的層面形態(tài)，并可測其功能。無X線損傷，無造影劑過敏之慮。心電門控或心電觸發(fā)技術，能獲取心動周期中預定點圖像，并可作為心電監(jiān)控。自旋回波序列，快速自旋回波序列能細微觀察心肌收縮、舒張變化，準確測量心功能，觀察瓣膜功能，心內血液分流，鑒別血管和含氣空腔、血流和血栓。2021/10/1041心血管MRI主要優(yōu)點

（1）具有良好的組織對比，能夠清楚顯示心臟解剖形態(tài)，檢查心臟腫瘤、脂肪浸潤、組織變性、囊腫和積液。（2）可迅速獲得三維圖像，實現(xiàn)心臟大血管的實時動態(tài)成像。（3）無射線損傷，無需含碘對比劑，無碘過敏之慮。（4）對血流具有特殊敏感性，能夠評價血流量、流速，甚至血流方向。（5）能夠準確顯示心臟功能、血流灌注及心肌活性。

2021/10/1042MRI檢查方法、價值及臨床應用臨床應用大血管?。褐鲃用}瘤、夾層動脈瘤等。心肌病變：心肌梗死、室壁瘤、心肌病。心包病變：積液、增厚、心包及心臟腫瘤。先天性心臟病：房、室間隔缺損，動脈導管未閉，及其他復合畸形。2021/10/1043肥厚型心肌病2021/10/1044主動脈縮窄MRI表現(xiàn)2021/10/1045正常X線表現(xiàn)各投照體位心臟大血管的正常投影，右心偏右前室前房后，左心偏左后、室前房后。后前位：心影2/3位于左胸腔，心尖指左下，位于