膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的準(zhǔn)備、體位和317

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的準(zhǔn)備、體位和常用入路

2021/10/101膝關(guān)節(jié)鏡設(shè)備顯像系統(tǒng)光學(xué)系統(tǒng)（直視鏡及影像鏡）視角：0度、30度、70度直徑：1.9mm、2.7mm、4.0mm光源系統(tǒng)電視攝像系統(tǒng)沖洗系統(tǒng)輔助器械2021/10/102膝關(guān)節(jié)鏡設(shè)備灌流管耦合器導(dǎo)光束直視關(guān)節(jié)鏡2021/10/103關(guān)節(jié)鏡常用器械探鉤：seeandfeel,measure.3-4mm籃鉗：剪刀抓持鉗：游離體刀具

髓核鉗咬骨鉗克氏針、18號(hào)針頭等等2021/10/104關(guān)節(jié)鏡常用器械

關(guān)節(jié)鏡下刨削系統(tǒng)：正轉(zhuǎn)、反轉(zhuǎn)、擺動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)模式刨刀類(lèi)型直型

彎型

磨頭關(guān)節(jié)鏡下射頻氣化系統(tǒng)2021/10/105關(guān)節(jié)鏡的消毒光纖和電纜不能用蒸汽消毒，環(huán)氧乙脘或低溫氣體消毒（STERIS低溫快速滅菌器）戊二醛activatedglutaraldehyde(Cidex),20-30分鐘，可殺死非芽孢微生物其他器械用蒸汽消毒2021/10/106灌注系統(tǒng)6或6.2mm的套管、輸血器泵1-1.5m以上的壓力止血帶沖洗液500ml林格氏液或生理鹽水

3000ml生理鹽水甘露醇2021/10/107麻醉和體位麻醉：局麻：0.5%利多卡因20ml+1%羅哌卡因10ml：關(guān)節(jié)腔和入路半月板，取內(nèi)固定等相對(duì)簡(jiǎn)單手術(shù)缺點(diǎn)：視野，間隙，疼痛腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉：應(yīng)用最多全麻止血帶：驅(qū)血后使用充氣止血帶；血管瘤等患者可不驅(qū)血，以免影響觀(guān)察。病人：仰臥位。

可使用或不使用大腿固定架。（使用大腿固定架時(shí)，應(yīng)將大腿周?chē)煤＞d墊保護(hù)。膝關(guān)節(jié)伸直位，或?qū)⑹中g(shù)床下端架腿板折下，使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿垂于手術(shù)床遠(yuǎn)端。）2021/10/108消毒鋪單由大腿止血帶或固定架到踝部進(jìn)行皮膚滅菌鋪單，襪套，只暴露出膝部為防止灌注鹽水浸濕腿部無(wú)菌巾，可在無(wú)菌巾上黏一層塑料膜或手術(shù)用膠膜為防止污染，應(yīng)在手術(shù)者腰以下圍以防水無(wú)菌單連接好管線(xiàn)，并固定好，避免因滑動(dòng)而造成污染灌注用鹽水瓶掛于輸液架上2021/10/109劃線(xiàn)為便于確定關(guān)節(jié)膨脹后各關(guān)節(jié)入路的位置，在未灌注以前用記號(hào)筆在皮膚上畫(huà)出髕骨和髕韌帶內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙及股骨內(nèi)、外髁的后緣、脛、腓側(cè)副韌帶等位置錄像？2021/10/1010（4）髕骨上外側(cè)入路：入路位于髕骨外上角的上方2.5cm，股四頭肌韌帶外側(cè)緣處。此入路可較好地看到髕股關(guān)節(jié)面在伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及其對(duì)合情況，也可經(jīng)髕上入路行滑膜切除。（1）前外側(cè)入路：為常用的入路。入路位置在外側(cè)脛骨平臺(tái)上方1cm，髕韌帶外側(cè)緣向外1cm處。除后“十”字韌帶、外側(cè)半月板前角、內(nèi)側(cè)半月板后角及后關(guān)節(jié)囊的觀(guān)察有困難外，幾乎膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)均可看到。由于入路很靠近外側(cè)半月板的前角，若切口位置過(guò)低，可能會(huì)損傷半月板前角。切口位置過(guò)高，則由于股骨髁的阻擋，關(guān)節(jié)鏡不能伸入到股骨髁與脛骨平臺(tái)之間隙內(nèi)，而不能觀(guān)察到膝關(guān)節(jié)后側(cè)的組織。（2）前內(nèi)側(cè)入路：入路位置位于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)上方1cm、髕韌帶內(nèi)緣內(nèi)側(cè)1cm處。關(guān)節(jié)鏡的觀(guān)察范圍與前外側(cè)入路相似，但此入路便于觀(guān)察內(nèi)側(cè)半月板的后角及外側(cè)半月板的前角。。2021/10/10112021/10/1012（3）后內(nèi)側(cè)入路：入路位于股骨內(nèi)髁后緣與脛骨平臺(tái)后內(nèi)緣，半膜半腱肌前方三角區(qū)內(nèi)（圖3.18.2.7-11）。屈膝90°，即可明顯觸及股、脛骨后內(nèi)側(cè)緣形成的三角區(qū)。在關(guān)節(jié)囊未膨起前應(yīng)在脛骨平臺(tái)上1cm，相當(dāng)于股骨髁后緣處皮膚上做一標(biāo)記。當(dāng)關(guān)節(jié)囊充分膨脹，屈膝90°時(shí)，則關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)間隙局部隆起，用套管針在股骨髁后緣稍前下方平行股骨髁關(guān)節(jié)面穿透關(guān)節(jié)囊，拔除針芯后有液體從套管內(nèi)流出，即表明套管位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。置入70°關(guān)節(jié)鏡可看到內(nèi)側(cè)半月板后角及后“十”字韌帶。如經(jīng)中央入路置入關(guān)節(jié)鏡，則可經(jīng)膝后內(nèi)側(cè)入路置入器械，取出游離體等（5）膝后外側(cè)入路：經(jīng)此入路可見(jiàn)外側(cè)半月板后側(cè)邊緣、腘肌腱、前“十”字韌帶外側(cè)面等。手術(shù)方法為膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋，屈曲90°，在膝外側(cè)關(guān)節(jié)間隙處，于腓骨頭近端、髂脛束的后緣與股二頭肌的前緣之間做一小切口（圖3.18.2.7-12）。關(guān)節(jié)囊充盈膨脹后，用套筒針向后關(guān)節(jié)囊方向穿刺，進(jìn)針?lè)较驊?yīng)平行于股骨髁關(guān)節(jié)面。無(wú)阻力后拔除針芯，若有液體流出即表明已進(jìn)入后關(guān)節(jié)囊。穿刺時(shí)應(yīng)注意勿損傷股骨關(guān)節(jié)面及腘后的神經(jīng)血管束。（7）中央入路：又名經(jīng)髕韌帶入路。手術(shù)方法為屈膝90°，在髕韌帶中線(xiàn)，髕骨下極以下1cm處做小切口，用不加套筒的穿刺針穿透髕韌帶，上下移動(dòng)穿刺針劈開(kāi)髕韌帶，擴(kuò)大髕韌帶孔隙，用鈍頭套管針插入之，屈膝45°，將套管針穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，進(jìn)點(diǎn)應(yīng)在脂肪墊的上方，若刺入脂肪墊則妨礙視野（圖3.18.2.7-14）。2021/10/10132021/10/10142021/10/10152021/10/10162021/10/1017膝關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)癥半月板游離體滑膜炎、滑膜嵌入軟骨損傷十字韌帶重建髕骨軟化骨折、關(guān)節(jié)僵硬、骨關(guān)節(jié)炎2021/10/1018膝關(guān)節(jié)鏡的合并癥關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷：半月板和脂肪墊（入路）、十字韌帶（清理和切除時(shí)）、軟骨關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)的損傷：1，血管（穿刺和劃破、過(guò)度切除滑膜），切除半月板止點(diǎn)附近時(shí),縫合時(shí)腘動(dòng)靜脈，膝動(dòng)脈，隱靜脈損傷2，神經(jīng)損傷：直接穿刺、液體外流、止血帶

隱神經(jīng)（30）和6例腓總神經(jīng)損傷3034例半月板修整3，周?chē)g帶及肌腱關(guān)節(jié)積血：滑膜切除和(4.6%)外側(cè)松解>1%血栓形成:60分鐘、大于50歲、有深部靜脈血栓史0.13%~0.17%,肺靜脈拴塞的沒(méi)有2021/10/1019膝關(guān)節(jié)鏡的合并癥筋膜筋室綜合癥感染：0.2%用抗菌素有必要

術(shù)后用激素可增加感染機(jī)會(huì)AID：有可能，用防水服、雙手套、護(hù)目鏡和臉罩、防水靴滑膜疝：少器械斷裂：0.03%~0.05%關(guān)閉出水口，保持姿勢(shì)，應(yīng)用X線(xiàn)吸引和磁鐵固定取出2021/10/1020膝關(guān)節(jié)的探查Suprapatellarrecess滑膜病變、游離體Plicasynovialissuprapatellaris髕上囊和髕上滑膜腔的分界，再靠外側(cè)開(kāi)口，也有完全封閉的。SuprapatellarburaPlicasynovialismediopatellarisPatella:odd,medial,centralridge,lateral