日本醫(yī)療保險制度淺析及中國保險制度存在的問題

日本醫(yī)療保險制度淺析2021/10/101日本醫(yī)療保險制度的歷史沿革改革后日本醫(yī)療保險制度的特點中國醫(yī)療保險制度將面臨的問題日本醫(yī)療保險制度對中國的啟示ON目錄2021/10/102類別醫(yī)療、失業(yè)和養(yǎng)老保險是日本社會保險的三大支柱，三者之中醫(yī)療保險尤為重要。從20世紀(jì)60年代起，日本建立了覆蓋全體國民的醫(yī)療保險制度，凡年滿20歲的日本國民，都要加入某種形式的醫(yī)療保險體系。保險制度一般分成三類：第一類保險針對企業(yè)或團(tuán)體的職工健康保險，這些有固定工資收入者由所屬的企業(yè)或團(tuán)體事先強(qiáng)制性地從工資中扣除個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，保險費(fèi)率為月工資收入的8.5％。第二類針對個體經(jīng)營者、農(nóng)民、無固定職業(yè)者和退職人員，統(tǒng)稱國民健康保險。參加這類保險的主要是低收入階層和中老年人，也包括在日本居住或工作的外國人。而且只要戶主加入，其全家均可享受醫(yī)療保險。這類保險需要每月定期到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門繳納保險費(fèi)，生病時被保險者自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)為20％。第三類是老齡保險，針對70歲及以上老人（包括65歲以上未滿70歲的臥床病人）。這些老人接受醫(yī)療服務(wù)時可以分為門診治療和住院治療，負(fù)擔(dān)額度有所不同。低收入者還可以根據(jù)所提交的證明每天獲得相應(yīng)的資助額度，兩個月以后完全免費(fèi)。建立發(fā)展改革2021/10/103建立（1916-1959）1916年《工場法》是日本最早具有醫(yī)療保險意義的法規(guī),它規(guī)定:凡設(shè)置15人以上的工場,由事業(yè)主負(fù)責(zé)承擔(dān)療養(yǎng)費(fèi)。1927年《健康保險法》,1938年《國民健康保險法》,1939年《船員健康保險法》和《職員健康保險法》,這四部法規(guī)的出臺使參加醫(yī)療保險對象由產(chǎn)業(yè)工人擴(kuò)大到海員、政府工作人員及農(nóng)民等。與此同時,建立起基本醫(yī)療保險制度。保險內(nèi)容得到擴(kuò)充,由原來單一的療養(yǎng)費(fèi)內(nèi)容發(fā)展到包含生育、工傷、疾病的保險內(nèi)容;保險種類得到細(xì)化:從企業(yè)健康保險中分出工傷保險。1948年-1956年間推出《公務(wù)員健康保險辦法》,包括國家公務(wù)員、地方公務(wù)員、私立學(xué)校職員以至公共職工的健康保險。1959年新《國民健康保險法》的出臺，標(biāo)志著日本醫(yī)療保險制度體系建立。2021/10/104發(fā)展19731961重要的立法事件有:1961年醫(yī)療保險制度以強(qiáng)制式覆蓋所有國民,實現(xiàn)了“國民皆保險”?！叭襻t(yī)療保險”的特點是:①.國家不直接投資建醫(yī)院而是建立成本比較低的保健所,國民遇到一般疾病在費(fèi)用較低的保健所就可以得到有效的救治。這樣就擴(kuò)大了醫(yī)保對象的范圍;②.對建設(shè)費(fèi)用高的醫(yī)院，政府出資保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)最低收入。然后用參加保險者交納的保險費(fèi)中的一部分為醫(yī)院的建設(shè)擴(kuò)充成本。這樣一方面國民有能力加入成本較低的保健所,參與醫(yī)療保險;另一方面由國家和國民共設(shè)成本高的醫(yī)院,政府就有多余的財力建設(shè)醫(yī)療的其他項目。這種循序漸進(jìn)的醫(yī)保方式使得日本成為世界上擁有醫(yī)院數(shù)和病床數(shù)最多的國家。1973年日本對70歲以上的老人實行免費(fèi)醫(yī)療。這一年被稱為“福祉元年”。.2021/10/105改革（背景）日本人口結(jié)構(gòu)圖2021/10/106改革（背景）從20世紀(jì)80年代起，日本出現(xiàn)了一個社會問題:老齡人口急劇增加,從每年日本政府向國會提交的老齡化社會白皮書中就可以清楚地看到,65歲以上的老齡人口在2003年已達(dá)到2431萬人,老齡化率已達(dá)19%,而這一比率在1990年時僅為12%。而根據(jù)日本國立社會保障人口問題研究所的推算,這一比率在2010年為22.5%,在2020年會達(dá)到27.8%。隨著老齡人口的逐漸增加,社會保障包括養(yǎng)老金、醫(yī)療、福利的供出費(fèi)用在國民收入中所占比率也在不斷上升,從1970年的5.8%上升到2001年的22%,達(dá)到4007億日元。面對如此增長的老年人數(shù)量,老年人醫(yī)療全免費(fèi)的政策給日本財政帶來巨大壓力。據(jù)統(tǒng)計,日本醫(yī)療費(fèi)占國民收入的比重:1980年為6.2%,1990年為5.9%,1995年為7.1%,2000年為8%。其中,老年人的醫(yī)療費(fèi)占國民醫(yī)療費(fèi)用總體的三分之一以上。如此高的醫(yī)療費(fèi)不但給日本財政帶來了壓力而且使日本的醫(yī)療保險體制僵死毫無活力可言。

2021/10/107改革1997年日本兩次對醫(yī)療保險制度進(jìn)行了改革,提高了個人負(fù)擔(dān)部分。老年看護(hù)費(fèi)用由10%提高到20%,在2003年,日本政府再次調(diào)整個人醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)比率為30%。1982年出臺《老年人保健法》規(guī)定將原來全免老年人的醫(yī)療費(fèi)改為由自己負(fù)擔(dān)一部分1984年日本改革健康保險法,規(guī)定醫(yī)療費(fèi)本人負(fù)擔(dān)10%,并確定了退職者醫(yī)療制度、特定療養(yǎng)費(fèi)制度等。2021/10/108日本醫(yī)療保險制度的歷史沿革中國醫(yī)療保險制度將面臨的問題日本醫(yī)療保險制度對中國的啟示ON目錄改革后日本醫(yī)療保險制度的特點2021/10/109特點onetwothreefour特點種類齊全保險對象范圍廣泛保險金來源渠道多元化保險金支付方法多樣化2021/10/1010保險對象范圍廣泛日本的醫(yī)療保險制度始于20世紀(jì)初,到30年代中期逐步趨于完善,到1961年實現(xiàn)了全民皆有醫(yī)療保險。據(jù)1993年3月底的統(tǒng)計,參加大企業(yè)健康保險、中小企業(yè)健康保險、臨時雇傭人員健康保險、船員保險、國家公務(wù)員、地方公務(wù)員及私立學(xué)校教職員保險、市町村國民健康保險人數(shù)分別占全國人口總數(shù)的26.1%、30%、3.6%、0.3%、9.5%、30.5%。全體國民都參加了不同的醫(yī)療保險。2021/10/1011保險種類齊全日本醫(yī)療保險不僅擁有廣泛的保險對象而且將保險對象進(jìn)行不同層次的劃分。健康保險。健康保險對象分為:強(qiáng)制加入者、任意加入者、繼續(xù)保險者、臨時雇傭人員。經(jīng)常雇傭人員在5人以上的企業(yè)單位及國家的或獨立的法人事務(wù)所中的雇員歸入強(qiáng)制加入者。對不屬于法定行業(yè)的企事業(yè)單位以及雇員不足5人的企事業(yè)單位,經(jīng)半數(shù)以上雇員同意,業(yè)主提出申請,批準(zhǔn)后即可成為其中一類，定義為任意加入者。對于那些由于退休等沒有工作單位的人,歸入繼續(xù)保險者范圍。稱為繼續(xù)保險者的原因是凡加入此保險者只要本人提請可保留2年資格。國民健康保險。它包括雇傭勞動者以外的從事農(nóng)業(yè)者和個體經(jīng)營者,即凡加入健康保險及其他醫(yī)療保險制度的均可加入，而且包括日本公民和在日本居住或工作的外國人。一般地,以農(nóng)林漁業(yè)者、個體業(yè)者、無固定職業(yè)者特別是低收入者和中老年人為多,而且只要戶主加入,其全家均可享受醫(yī)療保險。

老年保險制度。日本醫(yī)療體系尤其關(guān)注老年人的醫(yī)保,設(shè)立于70歲以上的國民健康保險和健康保險規(guī)定了老年保健制度。日本根據(jù)不同的人群特點科學(xué)的劃分了保險種類,最大程度地利用了有限的醫(yī)療資源,使日本醫(yī)療保險覆蓋全體國民。2021/10/1012保險金支付方法多樣化1、支付內(nèi)容。目前,各制度的支付內(nèi)容基本相同,主要有兩種形式:①.現(xiàn)物支付。由醫(yī)療機(jī)關(guān)向被保險者提供診斷治療、住院、藥品、護(hù)理、上門醫(yī)療以及進(jìn)行高科技醫(yī)療等實物和服務(wù),被保險者及其家屬只要向保險醫(yī)療機(jī)關(guān)支付患者本人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用就可以接受醫(yī)療,保險者則根據(jù)規(guī)定向醫(yī)療機(jī)關(guān)支付所發(fā)生的費(fèi)用。②.采取償還式支付的方式。即被保險者先向醫(yī)療機(jī)關(guān)全額支付醫(yī)療費(fèi),然后再從保險機(jī)構(gòu)報銷,得到應(yīng)得的補(bǔ)償。目前,這兩種方式在各種醫(yī)療保險制度中并存。另外,也可以根據(jù)患者的需要提供特殊服務(wù),如提供上門服務(wù)、牙科診療、鑲嵌金牙等,但需要收取相應(yīng)的特殊服務(wù)費(fèi)。2021/10/1013保險金支付方法多樣化2、支付比例。2003年醫(yī)療制度改革以前,不同醫(yī)療保險制度的支付比例是不同的。例如,被雇用者保險包括組合保險和政府掌管健康保險,對本人的法定支付率(報銷比例)為80%，被保險者本人需要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付20%的醫(yī)療費(fèi)。家屬住院時的支付率是80%,外來就診的法定支付率為70%。國民健康保險因為是以家庭為單位參加保險,所以支付不分個人和家屬外來和住院的支付率一律都是70%。國民健康保險中屬于退休者的,則與被雇用者待遇相同,本人80%,家屬住院為80%外來就診為70%。2003年4月以后,政府通過修改相關(guān)法律,對各制度的支付率進(jìn)行了調(diào)整,目前各制度的支付率統(tǒng)一定為70%,3歲以下兒童個人負(fù)擔(dān)為20%,70歲以上老年人為90%。2021/10/1014保險金來源渠道多元化健康保險方案的資金來自工人和雇主的繳費(fèi)及政府的補(bǔ)貼,政府管理的健康保險方案將被保險者的月標(biāo)準(zhǔn)收入分為從8萬日元至98萬日元的42個等級,實行統(tǒng)一保險費(fèi)率,法定保險費(fèi)率為7.2%,但厚生大臣可在6.6%—9.1%間調(diào)整。現(xiàn)行保險費(fèi)率為8.7%。繳費(fèi)由工人和雇主平均分擔(dān)。醫(yī)療保險會管理的方案由各醫(yī)療保險會自己決定繳費(fèi)率,但需得到厚生大臣的認(rèn)可。其法定保險費(fèi)率為3%—9.5%。政府對該保險管理費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼,對政府管理的醫(yī)療開支提供約16%的補(bǔ)貼,對醫(yī)療保險協(xié)會管理主要是承擔(dān)其事務(wù)性費(fèi)用,僅當(dāng)其遇到資金困難時方才給予幫助。國民醫(yī)療保險的資金來自稅收、受保人繳費(fèi)和政府的補(bǔ)貼,稅率和繳費(fèi)率由地方政府確定并以地方稅的形式征收。目前90%以上的市町村實行:40%的稅額以各家庭收入總額為基礎(chǔ)征收,10%的稅額以各家庭資產(chǎn)為基礎(chǔ)征收,35%的稅款按入保者人數(shù)平均征收。政府支付醫(yī)療開支的一半。老年保健險是以70歲以上的老人為對象而設(shè)立的國民健康保險老年保健制度,對這些老人不收醫(yī)療保險費(fèi),其醫(yī)療保險費(fèi)由四個方面分擔(dān):醫(yī)療保險方案管理機(jī)構(gòu)70%、政府20%、所在地區(qū)5%及所在市5%。2021/10/1015改革后日本醫(yī)療保險制度的特點中國醫(yī)療保險制度將面臨的問題日本醫(yī)療保險制度對中國的啟示ON目錄日本醫(yī)療保險制度的歷史沿革2021/10/1016我國醫(yī)療制度現(xiàn)狀將面臨的問題上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院金融學(xué)博士生導(dǎo)師潘英麗教授曾經(jīng)提出：日本的人口年齡結(jié)構(gòu)和中國非常的相似，中國和日本人口結(jié)構(gòu)的唯一差別是我們比他們年輕30年。盡管上述內(nèi)容是在論述經(jīng)濟(jì)問題時談到的，但是從側(cè)面也反映出中國的人口結(jié)構(gòu)即將踏上和日本類似的少子化、老齡化道路。據(jù)統(tǒng)計：我國的少兒人口從1982年的34.6%降至2005年的20.3%，；婦女總和生育率從20世紀(jì)80年代的2.7％-2.9％降至目前的1.7％；城市生育率與日本相同，為1.2％左右。預(yù)計2015年，中國15-40歲勞動年齡人口的絕對數(shù)將開始下降；2020年，15-64歲勞動年齡人口的絕對數(shù)將下降；2030年，總?cè)丝诮^對數(shù)將下降。這一切都說明，未來20、30年，中國的醫(yī)療保險制度將遇到和日本類似的問題，或許解決起來比日本更加困難。2021/10/1017日本醫(yī)療保險制度的歷史沿革改革后日本醫(yī)療保險制度的特點中國醫(yī)療保險制度將面臨的問題日本醫(yī)療保險制度對中國的啟示ON目錄2021/10/1018啟示一、擴(kuò)大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，建立多層次醫(yī)保類型二、由用人單位和個人共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，建立醫(yī)療保險個人帳戶三、規(guī)范我國醫(yī)療保險金來源渠道,發(fā)揮政府在醫(yī)保中的作用2021/10/1019啟示針對兩元化的醫(yī)療保險模式,在農(nóng)村市場有效防止保險費(fèi)流失和非法挪用,最大程度服務(wù)參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民,引進(jìn)商業(yè)保險的醫(yī)療風(fēng)險的評估和管理技術(shù),對基金采取委托商業(yè)保險公司“第三方管理”的經(jīng)營模式,以確?；鸷侠硎褂?同時建立醫(yī)療互助合作保險社模式。即在加入農(nóng)村合作醫(yī)療比率高的地區(qū)建立不同于傳統(tǒng)政府部門管理的農(nóng)村養(yǎng)老和醫(yī)療互助基金管理以實現(xiàn)對基金的使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和計劃的選取、保險金保值增值等問題的有效監(jiān)控。在城市中,盡量解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題，將醫(yī)療和工傷保險的參保作為各行業(yè)雇傭農(nóng)村就業(yè)人員的必要條件;其次,讓非公有制經(jīng)濟(jì)組織職工參保,建立專職人員和機(jī)構(gòu)為上述人員參保提供便利。擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面。使醫(yī)療保險范圍不僅局限于國有企業(yè)職工?？傊?就是盡量讓生活在大地上的每一個人生病以后都可以得到有效救治。2021/10/1020啟示從日本幾十年來醫(yī)療保險的發(fā)展和改革趨勢看,提高受保人負(fù)擔(dān)部分是大趨勢。我國必須汲取日本及其他國家的經(jīng)驗教訓(xùn),盡快建立起由用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費(fèi)的機(jī)制。長期以來,在我國,國家和單位對職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多,職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用,缺乏自我保護(hù)意識,財政和企業(yè)不堪重負(fù)。醫(yī)療保險由用人單位和職工個人雙方共同繳納,可以解決目前職工醫(yī)療費(fèi)用缺乏合理的籌措機(jī)制