高處墜落至重度多發(fā)傷護理查房

高處墜落至重度多發(fā)傷護理查房

重癥監(jiān)護室2017.102021/10/101多發(fā)傷定義：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高?，F(xiàn)場救護要特別注意呼吸、脈搏及臟器損傷的判斷，防止遺漏傷情。頭顱傷，頸部傷，胸部傷，腹部傷，骨盆等多處骨折，軟組織傷2021/10/102多發(fā)傷特點：1.傷情變化快、死亡率高2.傷情嚴重、休克率高3.傷情復雜、容易漏診4.傷情復雜、處理矛盾5.抵抗力低、容易感染2021/10/103多發(fā)傷的三個死亡高峰：第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-8h之內，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。2021/10/104病史匯報：患者趙建付，男，71歲，2017.10.20以“高處墜落傷至全身多發(fā)傷5小時余”為主訴收入我科。神志清楚，回答切題，查體合作。

T：36.5℃P：95次/分R：25次/分BP：140/78mmHg診斷：高處墜落傷至重度多發(fā)傷一.

重度顱腦損傷1.顱骨骨折2.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3.硬膜下出血4.顱底骨折5.顱內積氣二.多發(fā)性骨折1.腰3椎體骨折2.雙側橈骨遠端骨折3.雙側跟骨粉碎性骨折4.左側髕骨粉碎性骨折5.右足多發(fā)性軟組織挫裂傷

2021/10/105護理診斷：組織灌注不足—與失血過多有關皮膚完整性受損—與多發(fā)創(chuàng)傷、被動體位及臥床有關舒適的改變---疼痛—與各外傷及損傷有關有營養(yǎng)失衡的危險—與創(chuàng)傷后機體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進食有關有感染的危險—與留置各種管路、外傷有關有深靜脈血栓形成的危險—與骨折及長期臥床有關恐懼焦慮—與健康狀況改變，病情危重有關2021/10/106組織灌注不足

組織灌注不足—與失血過多有關目標：快速糾正體液不足措施：1.迅速建立中性靜脈和外周靜脈通道2.遵醫(yī)囑予快速補液輸入膠體、等滲鹽水3.密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化評價：患者皮膚紅潤，血壓、尿量、靜脈壓均在正常范圍2021/10/107皮膚完整性受損皮膚完整性受損—與多發(fā)創(chuàng)傷、被動體位及臥床有關目標：受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡措施：1.皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。2.受壓部位給予減壓貼應用。3.使用氣墊床。4.保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。5.加強營養(yǎng)。評價：擦傷處以逐漸愈合，未出現(xiàn)壓瘡2021/10/108舒適的改變---疼痛

舒適的改變---疼痛—與各外傷及損傷有關目標：患者疼痛感減輕，安靜臥床措施：1.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑：舒芬太尼應用2.積極治療原發(fā)病，降低顱內壓，減輕頭痛3.保持床單位清潔干燥，舒適4.進行護理操作時動作應輕柔評價：患者現(xiàn)安靜臥床可合作2021/10/109有營養(yǎng)失衡的危險

有營養(yǎng)失衡的危險—與創(chuàng)傷后機體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進食有關目標：能夠保證機體所需熱量、水分、電解質的攝入措施：1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜脈滴注氨基酸、電解質、鉀鈣等2.營養(yǎng)狀況的監(jiān)測:評估病人的營養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實驗室有關指標的變化3.給予白蛋白輸入評價：白蛋白，血鉀，血鈣等均在正常范圍2021/10/1010有感染的危險有感染的危險—與留置各種管路、外傷有關目標：患者感染得到控制措施：1.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。2.密切監(jiān)測生命體征變化,嚴密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏色、性質和量。4.做好預防感染的各項措施，如強化醫(yī)護人員手衛(wèi)生，消毒隔離制度，做各項操作嚴格遵守無菌操作，嚴格控制探視人員等。評價：未出現(xiàn)寒顫高熱，各管道無感染2021/10/1011有深靜脈血栓形成的危險

有深靜脈血栓形成的危險—與骨折及長期臥床有關目標：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓措施：1.

每天測量腿圍，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、足背動脈搏動，指端血運、溫度變化2抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。如異常及時匯報醫(yī)生3可進食時給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。評價：未發(fā)生深靜脈血栓2021/10/1012恐懼焦慮

恐懼焦慮—與健康狀況改變，病情危重有關目標：患者安靜配合治療措施：1.避免在病人床旁談論病情