危重病人的營(yíng)養(yǎng)管理4

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持山東省千佛山醫(yī)院ICU張淑香目前一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)是生物生長(zhǎng)、生存的基礎(chǔ)，是病人抵御外來侵害、維護(hù)生理功能、修復(fù)組織、恢復(fù)健康的物質(zhì)基礎(chǔ)。目前二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)人體必需營(yíng)養(yǎng)素巨營(yíng)養(yǎng)素碳水化和物1-2%脂肪10-15%蛋白質(zhì)15-18%微營(yíng)養(yǎng)素3-4%維生素電解質(zhì)微量元素水:55-65%目前三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)碳水化和物1.由C、H、O三種元素組成，人體主要能量來源.中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞(唯一)2.消化吸收:食物(45-55);淀粉,小腸水解,單糖:葡萄糖,果糖,乳糖3.糖的代謝線粒體,主要有氧氧化,38個(gè)ATP,RBC,無氧酵解:2個(gè)ATP,乳酸中毒目前四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)碳水化和物4.糖原:肝糖原100g,饑餓;肌糖原150-400g,肌肉活動(dòng).禁食24h耗盡;過量糖轉(zhuǎn)換脂肪5.糖異生:乳酸,丙酮酸,甘油,氨基酸6.糖和胰島素:糖的利用率5mg/kg.min,超過,發(fā)生高血糖7.靜脈輸注0.5g/min,RI分泌增加,6h新平衡每日需要量:成人>100g/d、<250g/d目前五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)碳水化和物功能1,主要供能物質(zhì)2,提供能源和碳源3,組織和細(xì)胞的重要組成部分臨床應(yīng)用:葡萄糖,果糖目前六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)是重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。供給較高的非蛋白質(zhì)熱卡(9.3Kcal/g)?？崭?0%的能量來自脂肪,禁食1-3天,85%的能量來自脂肪脂肪目前七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)脂肪1.脂肪(甘油三脂)儲(chǔ)能和供能;水解為甘油和脂酸2.經(jīng)過三羧酸氧化供能,中間產(chǎn)物:酮體,也可供能,心,腎,肌肉,腦可利用,大量酸中毒3.脂肪酸分為飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸。多不飽和脂肪酸人體不能合成(必需脂肪酸)，必須從外界攝入。不飽和脂肪酸具有降低血脂、膽固醇的作用。多見于植物油、深海魚類目前八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)脂肪功能供給熱能幫助脂溶性維生素吸收和利用增加食物美味及飽腹感目前九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)按三酸甘油脂的結(jié)構(gòu)分為長(zhǎng)、中、短三類◆長(zhǎng)鏈三酸甘油脂(LCT)對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有阻抑作用并容易造成肝臟的脂肪浸潤(rùn)?！糁墟溔岣视椭∕CT）可明顯減輕阻抑作用和肝臟的脂肪浸潤(rùn)，進(jìn)入線粒體時(shí)不需要肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)?！舳替溔岣视椭⊿CFA）對(duì)結(jié)腸有營(yíng)養(yǎng)作用，對(duì)小腸黏膜有保護(hù)作用，并能有效的防止腸道細(xì)菌易位。

脂肪酸TPN成分及選擇目前十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)第一代第二代第三代傳統(tǒng)脂肪乳含較少的多不飽和脂肪酸含較多的多不飽和脂肪酸及ω6/ω3LCT(含大豆油)英脫利匹特

MCT/LCT

(含橄欖油、大豆油)力能(大豆油/MCT/橄欖油/魚油)尤文脂肪乳的發(fā)展目前十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)MCT/LCT與LCT乳劑的主要區(qū)別如下

對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響

對(duì)肝功能和肝臟完整性的影響血漿廓清率脂肪TPN成分及選擇目前十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)MCT在肝細(xì)胞內(nèi)直接進(jìn)入線粒體進(jìn)行?-氧化目前十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)血漿廓清率

摘自：Wicklmayr,M.,Rett,K.,Dietze,G.,andMehnert,H.JPEN12(1988)68-71目前十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響摘自：Sailer,D.GerinnungsparameterundS?uren-Basen-StatusunterInfusionMCT-haltigerFettemulsionen.Beitr.InfusionstherapieKlinEn?hr.,Vol20.p.88-98.KargerVerlag.Base(1988)L?hlein.D.,andHaessner,J.Beitr.InfusionstherapieKlin.Ern?hrungvol.20,pp156-164,KargerVerlag,Basel,1988目前十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)摘自：Uhlemann,M.,Plath.C.,Heine,W.,Wutzke,K.-D.,Müller,M.,andKracht,M.ClinicalNutrition9(1989(84,SpecialSupplement對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響目前十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)MCT/LCT對(duì)肝功能的影響

摘自：Carpentier,Y.,Siderova,V.,Bruyns,J.,andRubin,M.ClinincalNutrition8(1989)31,SpecialSupplement目前十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)摘自：Carpentier,Y.,Siderova,V.,Bruyns,J.,andRubin,M.ClinincalNutrition8(1989)31,SpecialSupplementMCT/LCT對(duì)肝功能的影響

目前十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)蛋白質(zhì)是生物體的基本組成成分之一，也是含量最豐富的高分子物質(zhì)，約占人體固體成分的45%，分布廣泛，幾乎所有的器官組織都含有蛋白。生物體結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，其蛋白種類和功能也就越繁多。蛋白質(zhì)目前十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)

蛋白在維持機(jī)體正常的生長(zhǎng)、更新、修補(bǔ)及代謝調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮了非常重要的作用。蛋白也是能源物質(zhì)，每克蛋白在體內(nèi)氧化分解可產(chǎn)生約4Kcal的能量。組成蛋白分子的元素主要有碳,氫,氧,氮和硫.各種蛋白的含氮量很接近，平均為16%。蛋白處于不斷降解與合成的動(dòng)態(tài)平衡，體內(nèi)每天約有蛋白的1%～2%被降解。蛋白質(zhì)目前二十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)正常成人蛋白質(zhì)的生理需要量0.8~1.0g/(kg.d)疾病和恢復(fù)期需要1.0g~1.5g/(kg.d)，可能隨代謝的變化提高到2～3g/(kg.d)人體每日所需熱能的10%～15%來自蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)氨基酸是組成蛋白的基本單位，因而要促使內(nèi)源性蛋白的合成必須供給肌體合成蛋白的原料--氨基酸。氨基酸是臨床蛋白質(zhì)補(bǔ)充的主要形式。氨基酸目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)必需氨基酸（EAA）八種氨基酸的分類半必需氨基酸:組氨酸,精氨酸條件必需氨基酸

賴氨酸,脯氨酸,谷氨酰胺

非必需氨基酸（NEAA）其它10種氨基酸氨基酸目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)必需氨基酸（EAA)必需氨基酸是成人體內(nèi)不能合成或合成速度不能滿足機(jī)體的需要，必須從膳食補(bǔ)充的氨基酸稱為必需氨基酸（EAA），即亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸,賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、氨基酸目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)指蛋白質(zhì)中的必需氨基酸含量和比值（氨基酸模式）以及必需氨基酸（EAA）與非必需氨基酸（NEAA）的比值十分接近人體需要的蛋白質(zhì)。如全蛋類或奶類。蛋白質(zhì)目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)最佳的EAA/NEAA比值：44.8％樂凡命平衡型18種氨基酸注射液優(yōu)質(zhì)氨基酸的特點(diǎn)最佳的E/T比值：2.8EAA:NEAA(必需氨基酸:非必需氨基酸)=40～50％:50～60％E:T(必需氨基酸:總氮量)=2.8目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)白蛋白氨基酸蛋白制劑目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)外源性蛋白質(zhì)的作用●增加血容量、增加膠體滲透壓●不能直接參與組織合成●不是營(yíng)養(yǎng)品●半衰期≤21d白蛋白目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)①外源性白蛋白難以轉(zhuǎn)化成內(nèi)源性蛋白外源性白蛋白的缺陷合成速度較慢,合成比例較?、谳斪椎鞍讜?huì)抑制肝臟內(nèi)源性蛋白的合成③輸注白蛋白有醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)④白蛋白作為氮源成本過高目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)白蛋白(10克/支)樂凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白補(bǔ)充50克57.2克每日花費(fèi)1500~2000元/d137元/d外源性白蛋白的缺陷目前三十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)水作用：體內(nèi)最好的潤(rùn)滑劑和溶劑，人體必不可缺的營(yíng)養(yǎng)素。淡水、不含咖啡因的草本茶是較好的水份補(bǔ)充的健康選擇。汽水、咖啡及酒不視為好的選擇。目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)水功能促進(jìn)食物的消化吸收維持正常的血液循環(huán)及排泄調(diào)節(jié)體溫滋潤(rùn)組織表面，減少器官間的磨擦維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)電解質(zhì)與微量元素電解質(zhì);鉀,鈉,鈣,鎂,氯,磷微量元素鐵、銅、碘、鋅、錳、鈷等礦物質(zhì),含量極少并且機(jī)體不能制造的稱為微量元素來源：蔬菜、水果、牛奶、魚類、肉類、蛋類、大豆制品、豆類和果仁目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)

維生素水溶性維生素維生素B1、B2、C、煙酰胺、B6、B12、葉酸、泛酸等脂溶性維生素維生素A、D、E、K等分類維生素目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)作用參與三大營(yíng)養(yǎng)成分的代謝維護(hù)機(jī)體的生理和生化功能有利于組織器官的修復(fù)和功能維護(hù)

維生素TPN成分及選擇目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)過剩營(yíng)養(yǎng)缺乏隨著生活水平提高，營(yíng)養(yǎng)意識(shí)增強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)過剩大大超過營(yíng)養(yǎng)缺乏。目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持危重病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率很高，住院病人中至少有30％～50％合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而ICU病人中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎高達(dá)100%。且住院時(shí)間越長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良的情況就越嚴(yán)重、復(fù)雜。營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)成為ICU病人常見的致死性因素。目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良的原因危重病人的代謝特點(diǎn)醫(yī)生與護(hù)士缺少有關(guān)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)的己經(jīng)成為病人營(yíng)養(yǎng)治療的主要障礙之一

S.P.ALLISON

(ESPEN主席2002)目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)

合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長(zhǎng)激素)血糖增高150%～200%，主要因胰島素抵抗、糖原分解和糖異生增加所致脂肪分解為正常時(shí)的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機(jī)體丟失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負(fù)氮平衡

分解激素

嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)嚴(yán)重感染危重病人代謝特點(diǎn)①分解代謝>合成代謝目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)應(yīng)激

激活補(bǔ)體巨噬細(xì)胞多形核細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子損傷靶器官腸道（腸功能障礙）心血管(心源性休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝)多器官功能障礙綜合征(MODS)危重病人代謝特點(diǎn)②

目前四十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持氮平衡、保存瘦肉體維護(hù)組織器官的功能；促進(jìn)病人康復(fù)目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的原則

合理的營(yíng)養(yǎng)目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)危重病人與一般病人營(yíng)養(yǎng)支持的方式不同。對(duì)于急性期的危重病人來說，營(yíng)養(yǎng)過低有可能影響機(jī)體的修復(fù)；營(yíng)養(yǎng)過多會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂。后者所造成的損害甚至較前者更加嚴(yán)重

危重病人需要合理的營(yíng)養(yǎng)支持目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)代謝支持是指

提供病人適量的營(yíng)養(yǎng)底物防止?fàn)I養(yǎng)底物不足而影響機(jī)體各器官的代謝和功能

避免因過量的營(yíng)養(yǎng)供給，加重機(jī)體各器官結(jié)構(gòu)和功能損害

代謝支持與代謝調(diào)理目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)代謝支持與代謝調(diào)理代謝調(diào)理

應(yīng)用藥物、生物制劑等抑制體內(nèi)分解激素及細(xì)胞因子的生成，降低分解代謝，提高營(yíng)養(yǎng)支持的效果。如促成蛋白合成——生長(zhǎng)激素目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)合理的營(yíng)養(yǎng)支持基于對(duì)危重病人正確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)尚缺乏一種公認(rèn)的最佳方法，臨床上常采用血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、體重和氮平衡體重指數(shù)等來初步評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)參數(shù)輕度不良中度不良重度不良

下降下降下降體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)30～3521～30<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)1.50～1.751.00～1.50<1.00肌酐/身高指數(shù)(%)60～80<60淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)需要量的計(jì)算

目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)通常采用兩種方法★按基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算★按實(shí)際情況計(jì)算

其中即要考慮到患者的標(biāo)準(zhǔn)體重,又要考慮到患者身體情況、病變程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、實(shí)際體重等因素。根據(jù)綜合因素來確定營(yíng)養(yǎng)的需求量，是目前臨床應(yīng)用較多的一種方法。。目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)按基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A（male）

=655+9.5W+1.8H-4.7A

（female）

（W：體重；H：身高；A：年齡）危重病人能量消耗校正系數(shù)

目前五十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)外科病人能量消耗校正系數(shù)病情因素校正系數(shù)病情因素校正系數(shù)體溫升高（>37℃，每1℃）1.12大面積燒傷1.50~2.50嚴(yán)重感染1.10~1.30呼吸窘迫綜合征1.20大手術(shù)近期1.10~1.30惡性腫瘤1.10~1.45長(zhǎng)骨骨折/多發(fā)創(chuàng)傷1.10~1.30輕度饑餓0.85~1.00目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)需要量的計(jì)算美國(guó)FDA推薦熱量:成人2000kcal/d

(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動(dòng)--25~30

日?；顒?dòng)--30~40

重體力活動(dòng)--40~50

嚴(yán)重?zé)齻?->50~55目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)危重病人早期所給予的熱量一般在20～25kcal/（kg.d）即可，病人病情穩(wěn)定后可以將熱量漸增至35～40kcal/（kg.d）。在熱量的提供中應(yīng)適當(dāng)增加脂肪的比重，因?yàn)橹狙趸瘯r(shí)所產(chǎn)生的CO2、所消耗的能量及對(duì)氧氣的需求等大大低于碳水化合物。營(yíng)養(yǎng)需要量的計(jì)算目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)熱量來源——雙能源系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)底物由脂肪、碳水化合物和蛋白組成非蛋白熱卡（糖和脂肪）雙能源系統(tǒng)非蛋白熱卡:氮=100～250:1糖脂比例=3:2或1:1蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d)，氮：0.15~0.45脂肪1～1.5g/(kg.d)目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸道——正常的生理性途徑

腸外——人為的治療性途徑目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)●腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)

為危重病人提供更為全面豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并有保護(hù)腸道功能，維護(hù)腸粘膜屏障等重要作用●腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)為嚴(yán)重胃腸功能障礙或腸道完整結(jié)構(gòu)受到損傷的病人提供較為全面的營(yíng)養(yǎng)，使消化道得以休息營(yíng)養(yǎng)支持的途徑目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥較低預(yù)防菌群易位營(yíng)養(yǎng)效果易受干擾病人花費(fèi)較少較高并發(fā)癥容易菌群易位營(yíng)養(yǎng)效果確切病人花費(fèi)較高兩種營(yíng)養(yǎng)途徑的利弊目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)國(guó)內(nèi)外腸內(nèi)、腸外應(yīng)用情況1971-2002年?duì)I養(yǎng)支持病人38375例腸外營(yíng)養(yǎng):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)9:1——4:6目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)全營(yíng)養(yǎng)概念

ConceptofTotalNutrition腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不是互相競(jìng)爭(zhēng)，而是互相補(bǔ)充目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)20世紀(jì)外科領(lǐng)域的五大里程碑OrganTransplantationMedicalImaginationTPNICUKeyholeSurgeryTPN的發(fā)展及其意義目前六十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)1970sTPN蓬勃發(fā)展,EN暫入低谷1980s

TPN進(jìn)入平臺(tái),EN復(fù)蘇1990s

EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用ENPN（8~10:1）2000s個(gè)體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展TPN的發(fā)展及其意義目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)胃腸道功能障礙由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月PN適應(yīng)癥目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)嚴(yán)重高血糖尚未控制早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月PN禁忌癥目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)TPN成分及選擇水氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)碳水化合物維生素(Soluvit&Vitalipid)電解質(zhì)(Glycophose)微量元素(Addamel)目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)危重病人早期所給予的熱量一般在20～25kcal/（kg.d）即可，

病人病情穩(wěn)定后可以將熱量漸增至35～40kcal/（kg.d）。

營(yíng)養(yǎng)底物由脂肪、碳水化合物和蛋白組成營(yíng)養(yǎng)需要量目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)熱量來源——非蛋白熱卡（糖和脂肪）雙能源系統(tǒng)非蛋白熱卡:氮=100～250:1糖脂比例=3:2或1:1蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d)，氮：0.15~0.45脂肪1～1.5g/(kg.d)目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)氨基酸原則上腸外營(yíng)養(yǎng)中提供氨基酸的多少應(yīng)根據(jù)患者的需要而定通常：男：每天12-16克的氮提供女：每天8-12克的氮提供8.4%樂凡命平衡型18種氨基酸注射液1000毫升84克/6.25=13.6克目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)TPN成分及選擇脂肪乳，一般為L(zhǎng)CT和MCT各占一半。許多實(shí)驗(yàn)證明MCT/LCT具有高效營(yíng)養(yǎng)和良好的耐受性等優(yōu)點(diǎn)。目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)TPN成分及選擇水溶性維生素：水樂維他脂溶性維生素維他利匹特是維生素A、D、E、K的復(fù)合制劑格利福斯(Glycophos)

國(guó)內(nèi)唯一的靜脈用磷制劑。安達(dá)美（Addamel)目前國(guó)內(nèi)唯一的靜脈用復(fù)方微量元素制劑，包括鉻、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘。目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)1.vanWayC.W.,etal.AnnSurg.177(1):103~111,19732.燕風(fēng)芝等：北京醫(yī)學(xué)，第3卷，第4期，232頁(yè)，19813.BaxterC.R.,etal.ComprehensiveTherapy.13(1):36~42,19874.NichoaldsG.E.,etal.Arch.Surg.112:1061~1064,19775.吳肇漢。實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)。2001年10月第1版。445~449維生素高代謝狀態(tài)下需要量2~4支水樂維他B1(mg)16.56~12B2(mg)207.2~14.4菸酸(mg)10080~160B6(mg)1638~16葉酸(g)1200800~1600B12(g)15410~20生物素300~600120~240維生素C225~270200~400水溶性維生素的最佳選擇--水樂維他目前七十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)設(shè)計(jì)一個(gè)完整的營(yíng)養(yǎng)配方,應(yīng)該考慮以下幾個(gè)問題★病人的病情(重要臟器功能；急、慢性期)★病人應(yīng)激情況(內(nèi)環(huán)境)★病人的營(yíng)養(yǎng)狀況★需要的熱卡(糖:脂)★蛋白補(bǔ)充量(氮:非蛋白熱卡)★維生素和微量元素★胰島素★需要的液體量目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)TPN應(yīng)用舉例一體重60kg患者早期TPN需要量熱卡按20kcal/(kg.d)計(jì)算，熱卡總量為1200kcal/d糖:脂=3:2;氮:非蛋白熱卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcal目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)TPN應(yīng)用舉例◎8.5%樂凡命1000ml(供氮85/6.25=14g)安達(dá)美、水樂維他、維他利匹特、格利福斯鈉、鉀、鎂、鈣適量胰島素:糖=1:3～1:5液體總量約2000ml目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)TPN配制順序1.將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)2.將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)3.將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)4.將葡萄糖液與氨基酸液混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)6.脂肪乳劑最后混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi),充分混勻5.磷和鈣制劑先經(jīng)充分稀釋后加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)TPN配制房間：層流或凈化；或具有空氣消毒設(shè)施（紫外線）地面.操作臺(tái)清潔消毒操作人員：無菌手術(shù)衣、無菌手套、口罩、帽子，洗手剪指甲；換拖鞋或穿鞋套層流配制臺(tái)（紫外線和風(fēng)機(jī)）目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)TPN配制層流配制臺(tái)內(nèi)鋪無菌治療巾所有液體和針劑治療盤內(nèi)用75%酒精消毒擦拭或浸泡后一次性注射器，砂輪、三升袋等置層流臺(tái)內(nèi)消毒30分鐘嚴(yán)格無菌操作三升袋外寫明配制時(shí)間，操作者姓名，配方，病人姓名、床號(hào)等信息目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)單瓶輸注還是全合一？PN輸注的方式單瓶輸注--不正確PN目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足時(shí)，機(jī)體將外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化成糖或酮體供熱，而無法有效的合成蛋白質(zhì)機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)。單獨(dú)輸注氨基酸高滲透壓,引起血管損傷、惡心等不良反應(yīng)。目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)單瓶輸注葡萄糖高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮。高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險(xiǎn)大。單獨(dú)輸注葡萄糖引起血糖波動(dòng)。目前八十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)脂肪過快進(jìn)入血管單瓶輸注脂肪乳短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱。脂肪乳劑輸注過快：肝臟脂肪蓄積。一般要求，20%英脫利匹特250ml輸注時(shí)間>5h。脂肪顆粒聚集肺栓塞急性肺損傷影響患者的呼吸功能。目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)如果PN的目的在于維持機(jī)體正常能量代謝，則三大代謝底物都必須同時(shí)投給，否則將導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)供給的缺陷甚至發(fā)生并發(fā)癥。目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)8-12hr4-7hr3-5hr糖FATAA多瓶串連PN類型三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入速率不同，不易調(diào)節(jié)滴速。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滲透壓不同，體內(nèi)混合困難。目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)全合一(ALL-IN-ONE，AIO)是目前最為常用的一種。既將所有PN制劑先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。AIO克服了單瓶輸注和多瓶傳聯(lián)輸注的缺點(diǎn)，使?fàn)I養(yǎng)液的利用更加充分、合理。PN類型目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)需要配置臺(tái)、嚴(yán)格的無菌技術(shù)和較為熟練的配制人員。操作不當(dāng)，有可能造成污染或影響其穩(wěn)定性。AIO人工配置存在的問題配置中心的建立需要大量投資。配置時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)出有限，難以完全滿足需要。目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)卡文—國(guó)內(nèi)第一個(gè)工業(yè)化生產(chǎn)的三升袋目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)卡文的熱氮比

為166.7:1，較適于輕中度應(yīng)激狀態(tài)。對(duì)于高代謝狀態(tài)下的高氮需求，可以通過增加卡文內(nèi)氨基酸的含量來解決卡文的糖脂比

一般要求脂肪供熱的比例占30～60%，卡文的糖脂比為43/57，符合要求卡文的特點(diǎn)目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)卡文主要類型

1920ml1440ml總能量1400Kcal1000Kcal非蛋白熱卡1200Kcal900Kcal重量滲透壓

830mosm/kg.H2O容積滲透壓

830mosm/L目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)男，78歲,大面積心梗合并呼衰。既往有喘息性支氣管炎、慢阻肺、胰腺炎和冠心病史。呼吸機(jī)輔助呼吸、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等治療，后行氣管切開。目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)真菌和耐藥菌混合感染，發(fā)生MODS，出現(xiàn)三次消化道大出血。因腸衰竭行PN，給予1440ml卡文，加入100ml50%GS，應(yīng)用40多天，呼吸機(jī)應(yīng)用85d目前九十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)TPN輸注途徑經(jīng)中央靜脈輸注12～24h勻速持續(xù)滴注中央靜脈置管（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈）PICC（外周置入中央靜脈導(dǎo)管）經(jīng)外周靜脈輸注短期使用TPN(≤7d)易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長(zhǎng)期使用目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)TPN并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥:穿刺引起氣血胸,血腫,代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖

電解質(zhì)紊亂、脂肪肝、淤膽、感染并發(fā)癥：導(dǎo)管感染、菌群移位目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥預(yù)防導(dǎo)管置入時(shí)應(yīng)堅(jiān)持嚴(yán)格的無菌原則,選擇優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管穿刺部位要每天消毒并更換無菌紗布盡量減少管路上的接頭正壓接頭及封管TPN輸完后，用鹽水或肝素鹽水沖洗管道導(dǎo)管每半月更換一次TPN并發(fā)癥PICC并發(fā)癥少目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)如發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥應(yīng)立即拔除導(dǎo)管拔除后的導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)作細(xì)菌培養(yǎng)感染穿刺側(cè)肢體靜脈血栓形成或出血導(dǎo)管破裂反復(fù)的心律失常，估計(jì)與導(dǎo)管刺激有關(guān)TPN并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)對(duì)胃腸道功能存在(或部分存在)，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實(shí)施時(shí)才考慮PN。EN適應(yīng)癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)★腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺★胃腸道需要休息或嚴(yán)重吸收不良★急性重癥胰腺炎★短腸綜合征，小腸<60cm★處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)EN禁忌癥目前九十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的中心法則如果能腸內(nèi)就不腸外如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果腸道功能正常就應(yīng)用腸道目前九十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Ifthegutfunction,usethegut!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有點(diǎn)作用就要利用它如果可以有將效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。目前九十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)

長(zhǎng)期曠置腸道對(duì)機(jī)體的影響營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)毒素/細(xì)菌易位消化器官功能衰退免疫器官障礙屏障功能削弱消化液分泌減少腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心目前九十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)充足的血液供應(yīng)

如何維護(hù)腸道功能避免腸道處于長(zhǎng)期曠置狀態(tài)應(yīng)用保護(hù)以及營(yíng)養(yǎng)消化道的物質(zhì)保護(hù)腸道固有菌群，避免濫用抗生素目前一百頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)EN的優(yōu)點(diǎn)刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng);提高病人的免疫功能維護(hù)腸粘膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位明顯減少腸源性感染的發(fā)生對(duì)物質(zhì)的吸收有一定的選擇性改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改善腸道血液灌注與氧的供給目前一百零一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)多項(xiàng)臨床研究表明，與延遲EN比較，早期EN能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。因此，在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用EN。推薦意見：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(B級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月早期EN的概念：“進(jìn)入ICU24～48h內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。EN的時(shí)機(jī)目前一百零二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒有禁忌證應(yīng)盡快給予EN嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下EN的時(shí)機(jī)胃動(dòng)力異常1-2d小腸動(dòng)力異常4-8h結(jié)腸動(dòng)力異常3-5d目前一百零三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)EN輸注途徑鼻胃(腸)管手術(shù)胃空腸造口置管經(jīng)皮胃空腸造口置管目前一百零四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)EN輸注途徑的選擇誤吸危險(xiǎn)無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時(shí)間>6周中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月目前一百零五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)管飼方法聚氨酯鼻胃管(帶導(dǎo)絲)螺旋鼻胃腸管液囊鼻空腸管目前一百零六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)喂養(yǎng)管道直徑外徑≠內(nèi)徑

Charriere=外徑1CH=1/3mm15CH=5mmPVC聚氨酯硅膠-

kautschuk聚氨酯管道：在相同的外徑條件下最大的內(nèi)徑

目前一百零七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前一百零八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前一百零九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前一百一十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前一百一十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前一百一十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前一百一十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前一百一十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)目前一百一十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)經(jīng)皮胃造口術(shù)目前一百一十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)推薦營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)目前一百一十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)液輸入方式推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):

始終采用泵喂養(yǎng)方式!!目前一百一十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)持續(xù)滴注

通過重力或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速滴注。開始時(shí)滴注速度應(yīng)較慢。第一天為30～40ml/h，如果病人沒有不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為20ml/(h.d)，最大輸入速度為100～125ml/h。營(yíng)養(yǎng)液最好連續(xù)輸入18～20h后，停4～6h。EN的方式目前一百一十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)持續(xù)滴注的優(yōu)點(diǎn)☆不容易發(fā)生胃潴留和誤吸☆胃腸容納好，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道問題☆吸收較為容易，營(yíng)養(yǎng)液利用充分☆減輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)EN的方式目前一百二十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)間歇輸注

在1～2h左右的時(shí)間內(nèi)將一瓶(通常500m1)營(yíng)養(yǎng)液輸注給病人，3～4次/d，可按通常的用餐時(shí)間進(jìn)行。與持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)要大。EN的方式目前一百二十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)大劑量定時(shí)推注

每天數(shù)次，定時(shí)用注射器推注。一般由少量開始(大約100ml/次)，漸增至最大量250ml/次，缺點(diǎn)：☆易發(fā)生胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等☆增加護(hù)士的工作量☆病人不適感明顯☆不利于營(yíng)養(yǎng)液的消化和吸收EN的方式目前一百二十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)管飼營(yíng)養(yǎng)液的方式空腸是以慢蠕動(dòng)方式吸收營(yíng)養(yǎng)液,因此經(jīng)腸道注入營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)持續(xù)進(jìn)行,因內(nèi)壓不均,滴速難以控制,為了避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴(kuò)張“傾倒”綜合征和腹瀉,應(yīng)采取恒速泵或胃腸泵控制滴速目前一百二十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)生活質(zhì)量!!

目前一百二十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇目前一百二十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)

氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽,生物利用度較高。滲透壓較低，因而可以減少因滲透壓過高所導(dǎo)致的腹瀉。但口感較差，部分病人用后較易發(fā)生腹脹,代表產(chǎn)品為百普素和百普力。

短肽類制劑目前一百二十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)整蛋白制劑

蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，口感較好，滲透壓較低。有較強(qiáng)的刺激腸蠕動(dòng)的作用。此類產(chǎn)品較多，如瑞素、瑞高、安素等。目前一百二十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)

是目前比較推崇的營(yíng)養(yǎng)制劑。

膳食纖維是結(jié)腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠刺激結(jié)腸粘膜增殖，避免腸粘膜萎縮，增加糞便容積，預(yù)防便秘和腹瀉，井提供大約5％的熱量。常用產(chǎn)品有瑞先和能全力。

適用于需要保護(hù)腸粘膜屏障的危重病人、腫瘤和長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人。

整蛋白纖維型制劑目前一百二十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(<30～40ml/h)濃度不能過高一次量不能增加過大(<600～800ml/d)溫度不能過低(≥37℃)EN注意事項(xiàng)目前一百二十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)43歲，女性，車禍導(dǎo)致嚴(yán)重腹部外傷目前一百三十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)低血容量性及感染性休克診斷腹部外傷胃破裂及十二指腸破裂兩側(cè)腎臟搓裂傷急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)胰腺搓裂傷多處軟組織搓裂傷腹膜后血腫多臟器功能障礙綜合征(MODS)目前一百三十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)手術(shù)(傷后6h)治療經(jīng)過胃、十二指腸及胰腺修補(bǔ)左側(cè)腎靜脈結(jié)扎紗布?jí)|腹腔添塞壓迫止血術(shù)后抗炎、糾正休克、CRRT、TPN及機(jī)械通氣等術(shù)后11d再次行腹腔手術(shù)，取出添塞紗布、放置空腸造瘺管術(shù)后13d從造瘺管內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)液目前一百三十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)EN實(shí)施情況第1天：溫鹽水200ml，40ml/h造瘺管滴入第2天：溫鹽水400ml，40ml/h造瘺管滴入第3天：溫開水400ml+安素40g，40ml/h造瘺管滴入第4天：溫開水800ml+安素80g，60ml/h造瘺管滴入第5天：溫開水1500ml+安素150g，80ml/h造瘺管滴入第6天：病人腹瀉，EN減量，溫開水800ml+安素80g，60ml/h造瘺管滴入，思泌達(dá)2包tid目前一百三十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)第7天：腹瀉減輕，治療同第6天第8天：治療同第6天第9天：腹瀉消失，溫開水1500ml+安素150g，80ml/h造瘺管滴入第10天：溫開水2000+溫鹽水500ml+安素400g，125ml/h造瘺管滴入EN實(shí)施情況EN不足部分應(yīng)用PN進(jìn)行補(bǔ)充，直至完全過度到EN目前一百三十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前一百三十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)危重病人往往存在免疫功能低下、重要臟器功能異常等問題，由此常造成康復(fù)困難、引發(fā)多種并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。如果能在營(yíng)養(yǎng)劑中添加增強(qiáng)免疫力及改善重要臟器功能的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，則可以明顯改善病人的預(yù)后。特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目前一百三十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前公認(rèn)且比較常用的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺ω-3脂肪酸生長(zhǎng)激素膳食纖維目前一百三十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位維持腸道的生理功能(分泌和吸收)谷氨酰胺促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成調(diào)節(jié)免疫功能機(jī)體保持足夠的谷氨酰胺可以目前一百三十八頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)

肌肉蛋白質(zhì)降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果

只有補(bǔ)充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降谷氨酰胺目前一百三十九頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)推薦意見接受PN的重癥患者應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺(A級(jí))靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月目前一百四十頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)100ml20%的液體含：20g丙氨酰-谷氨酰胺=8.2g丙氨酸、

13.46g谷氨酰胺pH5.4-6.0滲透壓921mosmol/L

谷氨酰胺力太—丙氨酰-谷氨酰胺目前一百四十一頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)一療程為7d，根據(jù)病情使用1～4療程用藥時(shí)間口服的谷氨酰胺---安凱舒谷氨酰胺安凱舒的純度為99.2%推薦劑量0.3～0.4g/kg.d，成人20g/d目前一百四十二頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)添加膳食纖維的目的

避免腸道粘膜萎縮

保護(hù)腸道正常菌群，抑制致病菌

防止便秘和腹瀉合成短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸的作用

提供結(jié)腸細(xì)胞能量，促進(jìn)增殖

促進(jìn)胃腸激素釋放改善腸道血供，促進(jìn)腸蠕動(dòng)

促進(jìn)水、電解質(zhì)的吸收提供腸道正常菌群生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)底物膳食纖維目前一百四十三頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)對(duì)胃腸動(dòng)力的影響

延緩胃排空

增加大便重量

刺激腸蠕動(dòng)減少大便平均通過時(shí)間目前一百四十四頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)膳食纖維需要量

英國(guó)：20～35g/d亞洲營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)：24g/d美國(guó)：10～13g/(1000kcal.d)或20～35g/d我國(guó)：12.6g/(1000kcal.d)或30.2g/d目前一百四十五頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)帶膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑

常用瑞先和能全力，瑞先每500ml含膳食纖維10克；能全力每500ml含膳食纖維7.5g。目前一百四十六頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)促進(jìn)抗炎因子釋放抑制促炎因子釋放阻斷過度炎癥反應(yīng)增強(qiáng)機(jī)體免疫力減少感染及并發(fā)癥保護(hù)重要臟器功能防止MODS的發(fā)生提高重癥病人生存率ω-3脂肪酸目前一百四十七頁(yè)\總數(shù)一百六十四頁(yè)\編于二十點(diǎn)愛斯基莫人--富含魚油(ω-3脂肪酸)的傳統(tǒng)食物更少的發(fā)病率血栓冠心病