介入手術(shù)常用穿刺技術(shù)

關(guān)于介入手術(shù)常用穿刺技術(shù)第1頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月股動脈穿刺股靜脈穿刺橈動脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺聲明：本PPT大部分內(nèi)容摘自《介入治療解剖學(xué)圖譜》、《Grossman心血管介入學(xué)》、《心臟電生理及射頻消融》、《冠狀動脈造影與臨床》，部分圖片來自網(wǎng)絡(luò)，僅限學(xué)習(xí)用途。第2頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月股動、靜脈穿刺第3頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月大腿前內(nèi)側(cè)面1股神經(jīng)2旋髂淺靜脈3股靜脈4股外側(cè)皮神經(jīng)5腹壁淺靜脈6陰部外靜脈7大隱靜脈8股外側(cè)淺靜脈9股內(nèi)側(cè)淺靜脈10股神經(jīng)前皮支第4頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月股三角腹股溝韌帶股靜脈股動脈股神經(jīng)陰部外動脈旋髂淺動脈腹壁淺動脈第5頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月腹股溝韌帶橫斷面股靜脈股動脈股神經(jīng)第6頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺位置選擇腹股溝韌帶：髂前上棘與趾骨結(jié)節(jié)腹股溝韌帶下2-3cm，股動脈搏動最強點第7頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺部位選擇在肥胖患者，皮膚皺褶定位會造成誤導(dǎo)位置太高：位于腹股溝韌帶或其上方：導(dǎo)管進入受阻、不易壓迫止血導(dǎo)致血腫甚至大出血、腹膜后血腫位置太低：易進入股動脈分支股淺動脈或股深動脈：假性動脈瘤、血栓閉塞、送入導(dǎo)絲困難第8頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月局麻準備左手中間三指觸及股動脈，無名指位于腹股溝韌帶下。在預(yù)計穿刺部位，沿血管走向注射1%利多卡因，形成線性皮丘。一邊進針，一邊注射利多卡因，每進一步應(yīng)回抽防止麻藥注入血管內(nèi)為避免動脈損傷，在動脈搏動內(nèi)側(cè)和外側(cè)進行深層麻醉，只在股靜脈處做深層麻醉手術(shù)刀破皮：減少置管阻力、減少患者不適第9頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺流程左手觸及股動脈穿刺針和股動脈成角45°應(yīng)拔除穿刺針尾部穿刺針頭部接觸到股動脈時可感受到動脈搏動血隨脈搏股狀噴出時提示進入股動脈，迅速送入導(dǎo)絲。切忌穿透股動脈后壁第10頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)絲的進入導(dǎo)絲進入順利，按壓下撤出穿刺針，送入股動脈鞘管，置管后回抽順暢證實導(dǎo)管位于血管腔內(nèi)，并用肝素鹽水沖管導(dǎo)絲進入不暢或遇到阻力：可能原因：髂動脈彌漫性病變、導(dǎo)絲進入血管內(nèi)膜下、導(dǎo)絲進入動脈分支撤出導(dǎo)絲，有無血液噴出有→再次嘗試進入導(dǎo)絲無→拔除穿刺針按壓5分鐘第11頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月股靜脈穿刺穿刺點：股動脈搏動內(nèi)側(cè)1-2cm穿刺針連接有液體注射器進入皮下后負壓，負壓下沿股動脈搏動伴行方向進針針頭進入股靜脈后血液因負壓被回吸，此時停止進針，回抽注射器，若回抽順暢，左手固定穿刺針，右手送入導(dǎo)絲置管同股動脈第12頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月股動、靜脈穿刺注意保證穿刺針通暢一次穿刺未成功，須完全退出穿刺針再選擇方向，切忌在組織內(nèi)改變方向勿在同一側(cè)針頭進入血管后左手固定針頭，保證不移位切忌暴力送入導(dǎo)絲，遇到阻力應(yīng)透視下觀察鞘管應(yīng)用肝素鹽水沖洗第13頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月股動脈鞘管的處理普通冠脈造影，術(shù)中一般應(yīng)用3000u肝素，完成造影后可拔管。行支架植入或術(shù)中大量應(yīng)用肝素患者，應(yīng)視情況于術(shù)中最后一次應(yīng)用肝素后4h后拔除。若鞘管處有血腫，應(yīng)提前拔管。第14頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月股動脈鞘管的處理拔除前測血壓、心率，備1支阿托品左手食指、中指、無名指放在穿刺點近心端動脈上，清晰觸及動脈搏動，食指略蓋住皮膚切口，右手拔除鞘管。按壓時須保證穿刺點無出血，也不能在皮下出現(xiàn)血腫。第15頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月股動脈鞘管的處理血管迷走神經(jīng)反射按壓過程中患者自述不適，或心率、血壓下降原因：過度疼痛刺激、患者情緒緊張血壓下降：0.9%氯化鈉快速補液、多巴胺心率下降：阿托品第16頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月股動脈鞘管的處理按壓時間至少10分鐘，以抬手后不出血為準用彈力繃帶加壓包扎繃帶包扎松緊度應(yīng)適中，應(yīng)能觸及動脈搏動，不影響靜脈回流壓迫時間12-24小時。第17頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月股靜脈鞘管的處理1、鞘管拔出前應(yīng)回抽血液，查看有無血栓2、拔出后按壓5分鐘內(nèi)，沿股靜脈走形輕度加壓包扎即可。3、射頻消融一般術(shù)后直接拔除，冠脈造影或支架植入術(shù)中應(yīng)用大量肝素，為避免出血，同時可經(jīng)股靜脈補液、臨時起搏器等等，可晚些拔除。第18頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月橈動脈穿刺第19頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月橈動脈解剖橈動脈橈動脈尺動脈1、橈動脈周圍無重要的神經(jīng)和靜脈，穿刺安全。2、尺動脈距離正中神經(jīng)較近，一般不予穿刺。3、穿刺前常規(guī)應(yīng)做Allen’s試驗。第20頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺流程穿刺點：靠近橈骨莖突或腕橫紋2-3cm少量利多卡因麻醉（皮丘）斜行進針，當穿刺針內(nèi)開始有血液時，提示進入動脈，繼續(xù)進針直到血液不再增多，提示穿入動脈后壁或穿透第21頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺流程撤出穿刺針緩慢退出外鞘，待噴血后送入導(dǎo)絲頭端（柔軟端）輕柔進入，導(dǎo)絲盡可能多的進入血管，留在皮膚外約5cm第22頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺流程導(dǎo)絲遇到阻力可能原因：動脈迂曲動脈鈣化嚴重導(dǎo)絲穿入血管夾層導(dǎo)絲走入側(cè)枝小血管導(dǎo)絲沿穿透的動脈送入皮下處理措施：撤出導(dǎo)絲，觀察是否噴血透視下觀察稍移動穿刺針深淺，再嘗試進入導(dǎo)絲第23頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺流程撤出外鞘，擦拭血管外的導(dǎo)絲手術(shù)刀破皮后，略帶旋轉(zhuǎn)送入導(dǎo)管。需注意送入導(dǎo)管前一定要將導(dǎo)絲退到導(dǎo)管后部，露出一部分（非常重要）回抽順暢證實鞘管位于動脈內(nèi)，肝素鹽水沖管第24頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月橈動脈穿刺注意麻藥打過多會導(dǎo)致橈動脈搏動觸及困難破皮不要過深以免刺破動脈盡量減少穿刺次數(shù)，以免動脈痙攣暴力進入導(dǎo)絲可能會損傷血管或內(nèi)皮，造成皮下血腫鞘管進入前應(yīng)用肝素鹽水沖管鞘管進入前一定要露出一部分導(dǎo)絲第25頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺部位處理我院多應(yīng)用加壓止血帶止血帶上的綠點應(yīng)對準預(yù)計的動脈損傷位置邊打入氣體邊撤出鞘管（約15ml，可根據(jù)手臂粗細調(diào)整）第26頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下靜脈穿刺第27頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下窩鎖骨臂叢外側(cè)束腋動脈腋靜脈胸大肌腋靜脈在鎖骨下的部分為鎖骨下靜脈。第28頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月胸部經(jīng)鎖骨中線矢狀面1臂叢2腋動脈3腋靜脈4前鋸肌5鎖骨6鎖骨下肌7頭靜脈8胸大肌9胸小肌10肺第29頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月胸部經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)橫斷面1胸大肌2胸小肌3腋靜脈4臂叢5喙肱肌6后束7前鋸肌鎖骨第30頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺點選擇鎖骨上窩鎖骨鎖骨中點鎖骨下緣下1cm（偏外容易穿到鎖骨下動脈，偏內(nèi)不易導(dǎo)入鞘管）第31頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺點選擇（來自網(wǎng)絡(luò)）中點外側(cè)方離鎖骨稍遠水平進針進針方向直對胸鎖關(guān)節(jié)第32頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺流程囑患者向?qū)?cè)偏頭，勿深呼吸針頭斜面朝向足側(cè)，針尖指向鎖骨上窩與環(huán)狀軟骨之間進針時先抵向鎖骨，回撤，抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負壓進針第33頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺流程通暢抽出暗紅色靜脈血，則撤去注射器，送入導(dǎo)絲導(dǎo)絲進入后透視，導(dǎo)絲路徑：鎖骨下靜脈→上腔靜脈→右心房→下降靜脈撤出穿刺針，手術(shù)刀破皮，導(dǎo)入鞘管，肝素鹽水沖管第34頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下靜脈穿刺注意若抽出鮮紅色血液或移去注射器后有血液噴出，提示進入動脈，立即拔出穿