生理學(xué)尿的生成

第八章尿的生成和排出第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量第二節(jié)腎小球的濾過功能第三節(jié)腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)第六節(jié)血漿清除率第七節(jié)尿的排放目前一頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)概述＊人體的排泄器官及其排泄物

排泄：由排泄器官將體內(nèi)一些物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)排出體外的過程。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

排泄器官排泄物───────────────────────腎臟（主要）水、尿素、肌酐、鹽類、藥物、毒物、色素等肺臟co2、水、揮發(fā)性藥物等皮膚及汗腺水、鹽類、少量尿素等消化道鈣、鎂、鐵、磷等無機(jī)鹽,膽色素,毒物等唾液腺重金屬、狂犬病毒等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━目前二頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)＊腎臟的功能(一)泌尿:（主要）①排除代謝終產(chǎn)物、過剩的電解質(zhì)及進(jìn)入體內(nèi)的異物②調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和血液的滲透壓③調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡

尿生成過程：①濾過②重吸收③分泌

(二)內(nèi)分泌:①腎素：對血容量和血壓起調(diào)節(jié)作用②促紅細(xì)胞生成素：刺激骨髓紅細(xì)胞的生成③激肽、前列腺素：參與局部或全身血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)④1，25－二羥VitD3：調(diào)節(jié)鈣的吸收和血Ca2+平衡目前三頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量◆腎的功能解剖

(一)腎單位腎單位：是腎的基本功能單位，它與集合管共同完成泌尿功能。人的兩側(cè)腎約有170萬-240萬個(gè)腎單位。。目前四頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)集合管：在尿液濃縮過程中起著重要作用，每一集合管接受多條遠(yuǎn)曲小管運(yùn)來的液體。許多集合管又匯入乳頭管，最后形成的尿液經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管而進(jìn)入膀胱，由膀胱排出體外。

目前五頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位腎單位：皮質(zhì)腎單位近髓腎單位（髓旁腎單位）(二)球旁器：主要分布在皮質(zhì)腎單位1.近球細(xì)胞：●入球小A膜內(nèi)的肌細(xì)胞呈上皮樣變，內(nèi)含分泌顆粒=腎素；●對牽張刺激敏感≈感受器；●腎交感N支配2.致密斑：●髓袢升支粗?jǐn)嗟倪h(yuǎn)端，細(xì)胞呈高柱樣變、斑狀突起●對遠(yuǎn)曲小管中的[Na+]、[Cl-]敏感，并將信息經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞傳遞至近球細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放3.間質(zhì)細(xì)胞：●位于入球A、出球A和致密斑之間的一群細(xì)胞，成錐形，底部朝向致密斑●吞噬和收縮功能

目前六頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)

腎交感神經(jīng)：遞質(zhì)是ＮＥ，調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管的重吸收和腎素釋放。未發(fā)現(xiàn)腎有副交感神經(jīng)支配。腎的血液供應(yīng)腹主A→葉間A→弓形A→小葉間A→入球小A→腎小球Cap網(wǎng)→出球小A→腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)或直小血管→小葉間V→弓形V→葉間V→腎V

兩套毛細(xì)血管網(wǎng)1.腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)特點(diǎn)：血壓高(40-60%ABP），利于濾過。2.腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)特點(diǎn)：血壓低，利于重吸收。(三)腎臟的神經(jīng)支配和血管分布目前七頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)◆腎血流量及其調(diào)節(jié)

1.腎的血液循環(huán)特征⑴血供豐富，血液分布不勻：皮質(zhì)∶外髓∶內(nèi)髓=94∶5∶1⑵壓力高低不同：腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)高→利于濾過腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)低→利于重吸收⑶流量大，一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定：流量≈心輸出量1/4～1/5；在80-180mmHg范圍內(nèi)，通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定。自身調(diào)節(jié)機(jī)制：②管-球反饋①肌源學(xué)說目前八頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)2.腎血流量的調(diào)節(jié)方式⑴自身調(diào)節(jié)：動(dòng)脈血壓在一定范圍（80mmHg—180mmHg）變動(dòng)時(shí)，腎血流量仍然保持相對恒定①肌源學(xué)說：當(dāng)A壓↑→A管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩(wěn)定②管-球反饋：當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過率↑→致密斑感受到遠(yuǎn)曲小管液[Na+][Cl-]↑→致密斑將此信息反饋至腎小球→腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)通過致密斑感受器腎內(nèi)產(chǎn)生的前列腺素、腺苷和兒茶酚胺等也參與管-球反饋目前九頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)⑵N-體液調(diào)節(jié)：①神經(jīng)因素應(yīng)急時(shí)交感N興奮→NE釋放↑→腎血管收縮→腎血流量↓②體液因素應(yīng)急時(shí)NE、E、VP、AⅡ、

ET分泌↑→腎血管收縮→腎血流量↓；PGI2、PGE2、NO和緩激肽等→腎血管舒張→腎血流量↑；腺苷→入球小動(dòng)脈收縮→腎血流量↓

在通常情況下通過自身調(diào)節(jié)保持腎血流量的相對穩(wěn)定，在緊急情況下，通過交感神經(jīng)及E使血液重新分配，腎血流量↓，腦、心臟血流量↑目前十頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)復(fù)習(xí)思考題1.腎血流量的特點(diǎn)是什么？2.試述腎臟的生理功能。目前十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)濾過：指血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí),除蛋白質(zhì)分子外血漿中其他成分通過濾過膜進(jìn)入腎小囊腔形成原尿的過程濾過三要素:屏障、動(dòng)力、阻力第二節(jié)腎小球的濾過功能目前十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)濾過的實(shí)驗(yàn)證據(jù):腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。原尿=血漿的超濾液血漿與原尿比較目前十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)腎小球?yàn)V過功能的度量指標(biāo)1.腎小球?yàn)V過率（GFR）：單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量，體表面積為1.73m2的個(gè)體，其腎小球?yàn)V過率為125ml/min

=180L/d/1.73m2

測定方法：用測定菊糖的血漿清除率代表GFR(見本章第六節(jié))

2.濾過分?jǐn)?shù)(glomerularfiltrationfraction，GFF)

概念：GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比

GFF＝GFR÷腎血漿流量×100％＝125÷660×100％＝19％

說明當(dāng)血液流入腎臟時(shí)，約4/5的血漿經(jīng)濾過進(jìn)入腎小囊腔生成原尿腎小球?yàn)V過率大小決定于濾過系數(shù)和有效濾過壓。濾過系數(shù)：即濾過膜的面積及其通透性的狀態(tài)目前十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)一、濾過屏障——濾過膜外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白蛋白質(zhì)1.組成機(jī)械屏障：由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。靜電屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。目前十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)濾過膜的三層結(jié)構(gòu)：組成機(jī)械屏障①內(nèi)皮細(xì)胞上的小孔（窗孔50-100nm）防止血細(xì)胞通過。②基膜：是主要的屏障。微纖維網(wǎng)的網(wǎng)孔（4-8nm）允許水和部分溶質(zhì)通過。③腎小囊的上皮細(xì)胞：濾過裂隙膜上有直徑4-14nm的孔，是濾過的最后一道屏障。目前十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)濾過屏障的通透性特征：①機(jī)械屏障決定了溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同：＜2.0nm能自由濾過Ⅰ半徑2.0～4.2nm隨半徑↑→濾過↓＞4.2nm完全不能濾過Ⅱ分子量＜69000單體可通過如:Hb的分子量為64000本可通過，但在血漿中與球蛋白結(jié)合成復(fù)合物時(shí)則不能通過，∴正常無Hb尿；但當(dāng)大量溶血時(shí)，游離的Hb↑→Hb尿白蛋白有效半徑為3.6nm卻很難濾過？②靜電屏障決定了溶質(zhì)分子所帶電荷的不同，通透性不同帶正電荷的溶質(zhì)最易通過；中性溶質(zhì)此之；負(fù)電荷溶質(zhì)不能通過腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋白尿目前十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)二、有效濾過壓腎小球?yàn)V過的動(dòng)力是有效濾過壓

有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管壓－（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）濾過平衡：有效濾過壓下降到0

特點(diǎn)：①正常時(shí)，毛細(xì)血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)濾不出）②正常時(shí)，出球段除血漿流量快時(shí)外，一般無濾出，故為濾過的貯備段目前十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)三、影響濾過的因素1.濾過膜⑵面積⑴通透性機(jī)械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過面積=1.5m2急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過面積↓→GFR↓→尿量↓2.有效濾過壓∵構(gòu)成決定濾過的因素，也是影響濾過的因素，∴構(gòu)成因素中的任一因素發(fā)生變化,均會(huì)影響GFR目前十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)2.有效濾過壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓→GFR→尿量=––如：大失血→交感N+、NE↑→Cap.收縮高Bp病晚期→腎A入硬化而縮小如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓腎病綜合癥如：結(jié)石、腫瘤目前二十頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)3.腎小球血漿流量●由圖可見：三條曲線分別代表不同腎小球血漿流量(RPF)時(shí)血漿膠體滲透壓(COP)上升的斜率。曲線A:RPF↓→COP↑速快曲線C:RPF↑→COP↑速慢曲線B:≈正常RPF時(shí)COP↑速●由圖可見：沿著毛細(xì)血管全長，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸↑→有效濾過壓漸↓(=0時(shí)稱濾過平衡)→濾過平衡的位置決定著毛細(xì)血管濾過的長度。

結(jié)論：RPF快→COP↑速慢→濾過平衡位置近出球A端→GFR↑；反之則GFR↓。

目前二十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)影響因素濾過率的變化①濾過膜濾過膜的孔徑↑濾過率↑（血尿）濾過膜帶負(fù)電荷↓濾過率↑（蛋白尿）濾過膜面積↓濾過率↓（腎炎）②有效濾過壓毛細(xì)血管血壓↓濾過率↓（大失血）血漿膠體滲透壓↓濾過率↑（快速大量輸液）囊內(nèi)壓↑濾過率↓（結(jié)石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過率↓（中毒性休克）小結(jié)：影響濾過的因素目前二十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)復(fù)習(xí)思考題1.尿是如何生成的？2.簡述影響腎小球?yàn)V過的因素。目前二十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)第三節(jié)腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能概述重吸收：物質(zhì)從腎小管液中轉(zhuǎn)運(yùn)至血液中分泌：上皮細(xì)胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管腔內(nèi)●重吸收和分泌的證據(jù)：①比較下表原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見：

蛋白質(zhì)、葡萄糖原尿中有→終尿中無(=重吸收)；

肌酐、氨原尿中微量→終尿中大量(=分泌)②比較原尿與終尿量：原尿量=125ml/min×60×24=180L/d終尿量=1-2L/d(=重吸收)目前二十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)一、物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式1.方式被動(dòng)：單純擴(kuò)散、易化擴(kuò)散主動(dòng)：原發(fā)性和繼發(fā)性主動(dòng)(泵、轉(zhuǎn)運(yùn)體)2.途徑跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn):小管液中的物質(zhì)→管腔膜→腎小管上皮細(xì)胞→基側(cè)膜→組織間隙細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn):小管液中的物質(zhì)（H2O、CL-、Na+→腎小管上皮細(xì)胞間的緊密連接→組織間隙目前二十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)同向轉(zhuǎn)運(yùn)：兩種物質(zhì)與細(xì)胞膜上的同向轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合，以相同方向通過細(xì)胞膜逆向轉(zhuǎn)運(yùn)：兩種物質(zhì)與細(xì)胞膜上的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合，以相反方向通過細(xì)胞膜。生電性轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)電位差電中性轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無電位變化目前二十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)二、物質(zhì)的重吸收與分泌（一）Na+、CI-和水的重吸收

1.近端小管

重吸收70%

Na+、CI-、K+和水，85%的HCO3－，葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；泌H+。重吸收的動(dòng)力：Na+泵

Na+的重吸收●前半段：主動(dòng)過程

①管腔膜：大部分Na+與Gs、aa同向轉(zhuǎn)運(yùn)、與H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)重吸收

②管周膜：Na+-K+泵

●后半段：被動(dòng)過程

Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收→管兩側(cè)電位差→Na+順電位差經(jīng)緊密連接處重吸收

目前二十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)Na+重吸收特點(diǎn)：存在泵-漏現(xiàn)象

(即：凈Na+重吸收量＝主動(dòng)重吸收量－回漏量)細(xì)胞間隙內(nèi)[Na+]↑→滲透壓↑細(xì)胞間隙內(nèi)靜水壓↑部分Na+和H2O回漏入管腔內(nèi)上皮細(xì)胞的緊密連接被撐開管腔膜Na+易化擴(kuò)散入上皮細(xì)胞內(nèi)管周膜Na+泵將Na+泵出上皮細(xì)胞H20順滲透壓進(jìn)入上皮細(xì)胞間隙目前二十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)Cl-的重吸收

●機(jī)制:被動(dòng)過程由于Na+、葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)已在近曲小管的前半段主動(dòng)重吸收→后半段的管內(nèi)外Cl-的濃度差↑(高20～40%)→Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處(稱細(xì)胞旁路途徑)進(jìn)入細(xì)胞間隙

Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收→管兩側(cè)電位差→Na+順電位差經(jīng)緊密連接處重吸收

●特點(diǎn)：除髓袢升支粗段為主動(dòng)重吸收外，其余皆為被動(dòng)重吸收目前二十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)H2O的重吸收

●機(jī)制:被動(dòng)過程（滲透作用），此段是等滲重吸收●重吸收途徑：①細(xì)胞旁路；②H2O通道

●重吸收特點(diǎn)：①類同Na+，具球-管平衡現(xiàn)象，即重吸收量始終為濾過量的65～70%（后述）②重吸收量不隨機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)，故近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收量目前三十頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)Na+K+Cl-水髓2.髓袢●髓袢降支細(xì)段：

對尿素、Na+不通透；對水高度通透：水經(jīng)水通道以滲透方式重吸收→滲透壓漸↑●髓袢升支細(xì)段：

對水不通透；對尿素中等通透；對Na+高度通透：順濃度差被動(dòng)重吸收→滲透壓漸↓Na+尿素NaCl約20％，H2O約15％在髓袢被重吸收目前三十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)Na+K+Cl-水髓Na+尿素●髓袢升支粗段：對水、尿素不通透；對Na+通透性低；但能以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。髓袢升支粗段對NaCI重吸收在尿液稀釋和濃縮機(jī)制中具有重要意義細(xì)胞內(nèi)Cl-K+Na+目前三十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)●同向轉(zhuǎn)運(yùn)體模式:管腔膜上有Na+:2Cl-:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體→Na+、Cl-順電-化學(xué)梯度，K+逆電-化學(xué)梯度同向轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的：Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-經(jīng)管周膜Cl-通道、K+經(jīng)管腔膜K+通道順濃度梯度易化擴(kuò)散出細(xì)胞?！裼绊懲蜣D(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)的因素:①應(yīng)用圭巴因選擇性阻斷Na+泵時(shí)，Cl-和Na+的重吸收就明顯減少。說明管周膜Na+泵的活動(dòng)對管腔膜同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用。因此，將Na+泵的活動(dòng)稱原發(fā)主動(dòng)，而將同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)稱繼發(fā)主動(dòng)；故Cl-在髓袢升支粗段的重吸收是主動(dòng)的。②同向轉(zhuǎn)運(yùn)體對速尿和利尿酸很敏感，即它們能與Cl-競爭結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制Na+、Cl-、K+的同向轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾尿濃縮機(jī)制(后述)，導(dǎo)致利尿。因此，將速尿稱髓袢利尿劑目前三十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)3.遠(yuǎn)曲小管和集合管(1).Na+的重吸收

1)重吸收的機(jī)制：Na泵是動(dòng)力NaCl同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（噻嗪類阻斷）是主動(dòng)重吸收過程

①遠(yuǎn)曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向轉(zhuǎn)運(yùn)可被噻嗪類(thiazide)利尿劑所抑制（圖）重吸收NaCl約12％和不同量的H2O；分泌K+和H+；水的重吸收受抗利尿激素(ADH)調(diào)節(jié)，Na+和K+的轉(zhuǎn)運(yùn)受醛固酮調(diào)節(jié)Na+多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排目前三十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通過Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪(amiloride)抑制2)重吸收的特征:

①無泵-漏現(xiàn)象:因遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的緊密連接對小離子(如Na+、K+、Cl-)的通透性低。②重吸收的量可被調(diào)節(jié)：醛固酮可增加管腔膜上的Na+通道數(shù)目，促進(jìn)Na+易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞；還可增強(qiáng)管周膜Na+泵的活性。

目前三十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)(2)水的重吸收2)特點(diǎn):①重吸收量根據(jù)機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)；②重吸收量對終尿量的影響很大。水通道水通道1)機(jī)制:

①遠(yuǎn)曲小管初段：同髓袢升支一樣，對水仍不通透。②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH調(diào)控的水通道(當(dāng)ADH作用時(shí)，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上)，調(diào)節(jié)水的重吸收。目前三十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)(二）HCO3－重吸收與H+的分泌

近端小管80%

1.HCO3－的重吸收與Na+-H+交換有關(guān)機(jī)制：被動(dòng)過程特點(diǎn)：⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的；

⑵HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；

⑶HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)

結(jié)果：分泌一個(gè)H+重吸收一分子NaHCO3。碳酸酐酶的抑制劑：乙酰唑胺利尿劑

目前三十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)2.H+的分泌來源：細(xì)胞代謝產(chǎn)生的CO2機(jī)制:主動(dòng)分泌∵①Na+-H+交換②H+泵特點(diǎn):①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)=泌H+助堿貯(∵泌H+→促HCO3-重吸收→排酸保堿)②泌H+與泌K+呈負(fù)相關(guān)(∵競爭抑制)。③泌H+是有限度的:當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí),泌H+則停止髓袢HCO3-的重吸收在升支粗段，機(jī)制同近端小管遠(yuǎn)端小管和集合管①閏C主動(dòng)分泌H+

機(jī)制：質(zhì)子泵H-K+ATP酶②HCO3-的重吸收機(jī)制同近端小管目前三十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)

(三）NH3的分泌與H+、

HCO3－的轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)系

NH3的分泌與H+的分泌密切相關(guān)；H+分泌增加促使NH3分泌及

NaHCO3的重吸收，實(shí)現(xiàn)排酸保堿的作用⑴機(jī)制:單純擴(kuò)散

小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰氨脫氨NH3(氨)脂溶性腎小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl單純擴(kuò)散脫氫酶⑵NH3分泌特點(diǎn):①泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進(jìn)H+-Na+交換，促進(jìn)排酸保堿,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。②NH3擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時(shí)，NH3較易擴(kuò)散。③正常時(shí)NH3只在遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌;酸中毒時(shí),近曲小管也分泌。目前三十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)（四）K+的重吸收原尿中的K+絕大部分(67%－70％)在近端小管被重吸收入血,終尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的1.K+重吸收的機(jī)制:主動(dòng)過程(尚不清楚)∵[K+]管內(nèi)∶[K+]管外＝1∶40

∴是逆濃度差進(jìn)行的，故認(rèn)為是主動(dòng)的

2.K+的分泌(1)、K+分泌部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮的主細(xì)胞（2）、K+分泌機(jī)制:Na+-K+交換(4mol/L)(150mol/L)目前四十頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)∵①[K+]管內(nèi)＜[K+]管外②基側(cè)膜Na+-K+泵→Na+的主動(dòng)重吸收→管外為正管內(nèi)為負(fù)的電位差↓K+順電-化學(xué)梯度分泌(易化擴(kuò)散)入小管液氨氯吡咪（－）管腔膜的Na+通道→Na+重吸收↓（3）K+分泌特點(diǎn):①泌K+與泌H+呈負(fù)相關(guān)∵Na+-K+交換與Na+-H+交換具有竟?fàn)幰种扑嶂卸?Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血鉀癥高血鉀癥:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒

②多吃多排、少吃少排、不吃也排?！喈?dāng)大量使用利尿藥時(shí),應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生目前四十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)（五）鈣的重吸收和排泄約70%在近球小管被重吸收，20%在髓袢、

9%在遠(yuǎn)曲小管和集合管被重吸收，終尿排出不到1%重吸收：近端小管：主動(dòng)髓袢降支細(xì)段和升支細(xì)段：對鈣不通透髓袢升支粗段：機(jī)制未清（被動(dòng)或主動(dòng)）遠(yuǎn)曲小管和集合管：主動(dòng)排泄：少影響因素：甲狀旁腺激素（PTH)：血鈣↑→PTH分泌↓→鈣重吸收↓血磷↑→PTH分泌↑→鈣重吸收↑血漿PH值：代酸→鈣重吸收↑代堿→鈣重吸收↓細(xì)胞外液↑或ABP↑→近端小管對Na+和水重吸收↓→鈣重吸收↓目前四十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)

(六)葡萄糖的重吸收1.重吸收部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)。2.重吸收機(jī)制:繼發(fā)主動(dòng)，與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)葡萄糖小管上皮細(xì)胞內(nèi)K+Na+⑴管腔膜：葡萄糖與Na+依賴載體的同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。⑵管周膜：葡萄糖順濃度差經(jīng)載體易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞間隙(單一轉(zhuǎn)運(yùn))。

Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓→為管腔膜葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)提供動(dòng)力。○管周膜泵載體因此，將管周膜Na+泵的活動(dòng)稱原發(fā)主動(dòng)；將葡萄糖在管腔膜的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)稱繼發(fā)主動(dòng)。目前四十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)3.葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：具有一定的限度(可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限有關(guān))▲腎糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖時(shí)的血糖濃度(或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度)。注意：此時(shí)部分腎小管達(dá)到吸收極限量正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）。▲葡萄糖吸收極限量(TMG):當(dāng)全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達(dá)到極限,尿中的糖量與濾出的增多量相等時(shí)的血糖濃度。正常值：成人男性為75mg(2.68mmol)/min/1.73m2,

成人女性為00mg(1.67mmol)/min/1.73m2目前四十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)[附]：尿糖相關(guān)因素:▲[血糖]↑→尿糖如：Ⅰ型、Ⅱ型(胰島素依賴、非依賴性)糖尿病?！鳾血糖]↑→無尿糖如：糖尿病久→腎小球損害→GFR↓。

而當(dāng)嚴(yán)重脫水糖尿病，雖出現(xiàn)糖尿性昏迷，但無尿糖，是GFR↓所致?！鳾血糖]正?！蛱侨纾焊ぼ罩卸緯r(shí)它與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體結(jié)合，競爭抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收目前四十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)其他物質(zhì)的重吸收和分泌１.aa與Gs的重吸收機(jī)制相同.2.少量蛋白質(zhì)通過吞飲作用被重吸收３.HPO42-、SO42-與Ｎa+同向轉(zhuǎn)運(yùn)4.進(jìn)入體內(nèi)的某些物質(zhì)如青霉素、酚紅和大多數(shù)利尿藥等，由于與血漿蛋白結(jié)合而不能通過腎小球?yàn)V過，均在近曲小管被主動(dòng)分泌目前四十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)一、Na+重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管60-70%①初段主動(dòng)(管腔膜Na+-X偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜Na+泵)②后段被動(dòng)(順電位差經(jīng)細(xì)胞旁路)①定比重吸收(泵-漏現(xiàn)象)②不受調(diào)節(jié)髓袢升支25-30%①細(xì)段被動(dòng)(順濃度差)②粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體復(fù)合物)①降支細(xì)段對Na+不通透②重吸收量與尿濃縮機(jī)制有關(guān)遠(yuǎn)曲管集合管10%①管腔膜Na+-Cl-交換②管周膜Na+泵①無泵-漏現(xiàn)象②受調(diào)節(jié)目前四十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)二、H2O重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管65%被動(dòng)(滲透作用)①細(xì)胞旁路②水通道①球-管平衡②不受調(diào)節(jié)髓袢15%降支細(xì)段被動(dòng)(滲透作用)升支對水不通透遠(yuǎn)曲管集合管10%9.3%被動(dòng)(水通道)①遠(yuǎn)曲管初段水不通透②受ADH調(diào)節(jié)近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收量。目前四十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)復(fù)習(xí)思考題1.簡述影響腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)的因素。2.用泵-漏模式解釋近球小管對Na+的主動(dòng)重吸收。3.在近球小管葡萄糖是如何被重吸收的？其特點(diǎn)是什么？4.為什么糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)糖尿和多尿癥狀？5.簡述尿生成的過程。目前四十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋概述▲尿滲壓＞血滲壓＝高滲尿＝尿濃縮

如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水▲尿滲壓＜血滲壓＝低滲尿＝尿稀釋

如：大量輸液、飲水→多水▲尿滲壓＝血滲壓＝等滲尿≈腎功↓

如：腎衰正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O)目前五十頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)◆尿液的稀釋

在髓袢升支粗段小管液的溶質(zhì)被重吸收而水不易被重吸收造成(尿崩癥）◆尿液的濃縮

水被重吸收而溶質(zhì)仍留在小管液中造成逆流：指兩個(gè)并列的管道，其中液體流動(dòng)的方向相反。逆流系統(tǒng)：兩管下端是連通的，而且兩管間的隔膜容許液體中的溶質(zhì)或熱能在兩管間交換。逆流倍增：由于管壁通透性和管道周圍環(huán)境的作用，形成溫度遞度，這就是逆流倍增現(xiàn)象。髓袢、集合管的結(jié)構(gòu)與逆流倍增的模型很相似

目前五十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)一、尿液濃縮、稀釋的過程和機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，尿液的濃縮和稀釋決定于：①髓袢、集合管U形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）；髓袢愈長濃縮能力愈強(qiáng)②髓質(zhì)的滲透梯度的建立（冰點(diǎn)降低法）(先決條件)；③血液ADH的濃度（對水重吸收的調(diào)節(jié)作用）目前五十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)尿液在逆流系統(tǒng)髓質(zhì)高滲梯度集合管對水通透性↓集合管對水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對水通透性↑集合管對水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)即：↓ADHADH↑目前五十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)水Nacl尿素髓袢降支細(xì)段高度通透不易通透不易通透髓袢升支細(xì)段不通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透不易通透但主動(dòng)重吸收不易通透遠(yuǎn)曲小管有ADH時(shí)易通透不易通透但主動(dòng)重吸收不易通透集合管有ADH時(shí)易通透不易通透但主動(dòng)重吸收外髓部不通透內(nèi)髓部易通透表8-1髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性(一)腎髓質(zhì)高滲梯度的形成1.髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性目前五十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)

對NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對尿素不通透對水不通透↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管內(nèi)為低滲液)(管外為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＜[鈉鹽]管外)

腎外髓高滲梯度已形成：主要由升支粗段對NaCI的重吸收所形成2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機(jī)制（1）髓袢升支粗段：速尿：抑制Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，外髓高腎梯度不能建立，導(dǎo)致利尿目前五十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)（2）髓袢降支細(xì)段：對NaCl不易通透對尿素不易通透對水高度通透↓水被重吸收↓管內(nèi)濃度倍增(管內(nèi)為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＞[鈉鹽]管外)([尿素]管內(nèi)＜[尿素]管外目前五十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)（3）髓袢升支細(xì)段：對NaCl高度通透對尿素中等通透對水不通透由⑵（3）腎內(nèi)髓高滲梯度已形成：與尿素的再循環(huán)和NaCI重吸收有關(guān)動(dòng)力：髓袢升支粗段對Na+和CI-的主動(dòng)重吸收主要溶質(zhì)：尿素和NaCI皮質(zhì)部滲透濃度低；內(nèi)髓部滲透濃度高NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管內(nèi)擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(但仍為高滲梯度)(管外為高滲梯度)

(管內(nèi)[鈉鹽]漸↓)(管內(nèi)[尿素]漸↑)↓目前五十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)⑷遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)集合管：對NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對尿素不通透對水不通透(有ADH時(shí)通透)↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管內(nèi)為低滲液)

(管內(nèi)尿素濃度增加)目前五十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)目前五十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)⑸髓質(zhì)集合管對NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對尿素易通透(尿素濃度高)對水不易通透(有ADH時(shí)通透)

↓NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管外擴(kuò)散↓形成腎內(nèi)尿素循環(huán)(管內(nèi)外為高滲梯度)尿素循環(huán)進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。目前六十頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)尿素⑹腎內(nèi)尿素循環(huán)①條件Ⅰ.髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與髓質(zhì)集合管尿素均不通透；Ⅱ.髓袢升支細(xì)段對尿素易通透；Ⅲ.內(nèi)髓集合管對尿素易通透+[尿素]高(當(dāng)ADH↑時(shí)→遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性↑→[尿素]↑)。②過程：尿素出內(nèi)髓集合管→入髓袢升支細(xì)段→經(jīng)髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管→內(nèi)髓集合管。③作用：進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。目前六十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)⑺小結(jié)

①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：●外髓質(zhì)：主要是NaCl?！駜?nèi)髓質(zhì)：主要是NaCl+尿素動(dòng)力：髓袢升支粗段對Na+和CI-的主動(dòng)重吸收。主要溶質(zhì)：尿素和NaCI

皮質(zhì)部滲透濃度低；內(nèi)髓部滲透濃度高

②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：●逆流系統(tǒng)+各段對物質(zhì)的選擇性通透→逆流倍增現(xiàn)象。目前六十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)水出鈉進(jìn)水進(jìn)鈉出3.腎髓質(zhì)高滲梯度的維持——直小血管的逆流交換作用

1、將溶質(zhì)大部分保留2、重吸收的水份送回體循環(huán)目前六十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)●直小血管的逆流交換作用：

∵直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢并行；∴當(dāng)直小血管的血液逆流時(shí)：

降支升支同水平組織間液的滲透壓∨∧直小血管直小血管

尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當(dāng)升支離開外髓時(shí)→帶走的溶質(zhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度目前六十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)尿液在逆流系統(tǒng)內(nèi)流動(dòng)髓質(zhì)高滲梯度↓ADHADH↑集合管對水通透性↓集合管對水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對水通透性↑集合管對水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)(二)尿液濃縮和稀釋的過程尿液滲透壓的變化為：髓袢降支細(xì)段由等滲→遞增式高滲；→髓袢升支細(xì)段為遞減式高滲；→髓袢升支粗段為遞減式低滲；→遠(yuǎn)曲小管為低滲；→皮質(zhì)部集合管由低滲→高滲；→髓質(zhì)部集合管為遞增式高滲。目前六十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)

二、影響尿液濃縮和稀釋的因素髓質(zhì)高滲區(qū)及滲透梯度是動(dòng)力，

ADH是不可少的條件(一)髓質(zhì)高滲梯度的破壞

1.髓袢結(jié)構(gòu)與功能：

慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化或腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮時(shí)↓髓袢的逆流倍增作用減弱→破壞髓質(zhì)高滲梯度↓尿液的濃縮能力降低

2.影響髓袢升支粗段主動(dòng)重吸收NaCl的因素：利尿藥：速尿、利尿酸↓抑制髓袢升支粗段對Na+和Cl-的主動(dòng)重吸收↓髓質(zhì)高滲梯度↓↓尿液的濃縮能力降低目前六十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)

3.影響尿素濃度的因素

●營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)攝入不足→尿素生成量↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓

●老年人蛋白質(zhì)代謝率降低,尿濃縮機(jī)能也會(huì)減弱。

4.直小血管血流速度：●高血壓合并腎損害：血流速過快→逆流交換所帶走的溶質(zhì)↑→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓

●血高粘滯綜合癥：血流速過慢→逆流交換所帶走水↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓目前六十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)(二)血液ADH的濃度

●ADH↓→遠(yuǎn)曲小管、集合管對水通透性↓→遠(yuǎn)曲小管、集合管對水重吸收↓→尿液濃縮↓→垂體性尿崩癥

●遠(yuǎn)曲小管、集合管對ADH不敏感→遠(yuǎn)曲小管、集合管對水重吸收↓→尿液濃縮↓→腎性尿崩癥目前六十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)復(fù)習(xí)思考題1.簡述腎髓質(zhì)形成的原理2.簡述髓袢升支粗段重吸收的特點(diǎn)，并闡明與尿濃縮的關(guān)系3.影響尿濃縮與稀釋的因素有哪些？4.簡述尿濃縮與稀釋的過程目前六十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)通過對濾過、重吸收、分泌的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)濾過的調(diào)節(jié)：1.濾過膜的面積和通透性

2.影響有效濾過壓的因素本節(jié)主要討論影響腎小管、集合管的重吸收和分泌因素：即腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)目前七十頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)(一)小管液中溶質(zhì)的濃度

∵小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對抗腎小管對水重吸收的力量(排出1g溶質(zhì)，約需溶解于15ml水)?！喈?dāng)[溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(因被稀釋)→Na+重吸收↓(擾亂球-管平衡)→尿量↑，種利尿方式稱為滲透性利尿(晶體性利尿)滲透性利尿：臨床上給病人使用能被腎小球?yàn)V過但不被腎小管重吸收的物質(zhì)（如甘露醇），來提高小管液中溶質(zhì)的濃度而達(dá)到利尿的目的如:糖尿病的多尿滲透性利尿劑-甘露醇、山梨醇(可被濾過而不被重吸收)目前七十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)(二)球-管平衡1.概念：指近曲小管對溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球?yàn)V過量之間保持一定的平衡關(guān)系的現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)證明，無論GFR↑or↓→近曲小管對溶質(zhì)和水的重吸收量是定比重吸收的：

重吸收量/濾過量≈65%～70%2.機(jī)制：除與近曲小管對Na+、H2O重吸收的泵-漏現(xiàn)象有關(guān)外，主要與管周毛細(xì)血管壓和血漿膠體滲透壓的改變有關(guān)。如：目前七十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)在腎血流量不變的前提下：當(dāng)GFR↑時(shí)管周毛細(xì)血管壓↓小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓Na+、H2O重吸收↑重吸收率/濾過率≈65～70％（球-管平衡）膠體滲透壓↑小管旁組織間液入毛細(xì)血管量↑目前七十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)3.意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不會(huì)因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)。但球-管平衡在某些情況下可能被打亂。如：①滲透性利尿的機(jī)制：②充血性心衰水腫的原因：目前七十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)①滲透性利尿的機(jī)制：

靜脈輸入甘露醇血容量↑GFR↑（但管周毛細(xì)血管的血流量與血壓↓的程度以及血漿膠滲壓↑的程度不明顯）腎小管內(nèi)[溶質(zhì)]↑、滲透壓↑腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓小管液中[Na+]↓(因被稀釋)Na+重吸收↓(擾亂球-管平衡)尿量↑目前七十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)當(dāng)動(dòng)脈血壓↓腎灌注壓和血流量↓出球小動(dòng)脈的代償性收縮管周毛細(xì)血管血流量↓、血壓↓、血漿膠滲壓↑Na+、H2O重吸收↑Na+、H2O潴留→水腫②充血性心衰水腫的原因：小管旁組織間液入毛細(xì)血管量↑小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓GFR仍能保持原水平(即濾過分?jǐn)?shù)↑)目前七十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

(一)腎交感神經(jīng)的作用:

腎交感N興奮(運(yùn)動(dòng)、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛)→釋放NE：①激活α受體→入球與出球小A收縮(收縮程度：A入＞A出)→腎毛細(xì)血管壓↓、腎血漿流量↓→有效濾過壓↓→GFR↓②激活α受體→近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重吸收水和NaCl↑③激活β受體→近球細(xì)胞釋放腎素→血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)↑→遠(yuǎn)曲小管和集合管對水、NaCl的重吸收↑目前七十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)1.ADH對尿生成的調(diào)節(jié)作用：ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上水重吸收↑內(nèi)髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動(dòng)重吸收NaCl內(nèi)髓高滲梯度↑尿濃縮↑尿量↓

(二)抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）作用：

(1)提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性

(2)增加髓袢升支粗段對NaCI的主動(dòng)重吸收，增加內(nèi)髓部集合管對尿素的通透，利于尿濃縮作用機(jī)制：與V2受體結(jié)合，使水通道內(nèi)移目前七十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)血漿晶滲壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲感器心房容感器動(dòng)脈壓感器下丘腦:視上核(主)室旁核(次)++——+ADH+下丘腦-垂體束與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上內(nèi)髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動(dòng)重吸收NaCl內(nèi)髓高滲梯度↑尿濃縮↑尿量↓水重吸收↑+注：ADH缺乏↓垂體性尿崩癥目前七十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)2.刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓↑(1%-2％)循環(huán)血量↓(5%-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲透壓感受器心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器(次)下丘腦視上核(主)

室旁核中樞滲透壓感受器血漿晶體滲透壓↓(1%-2％)循環(huán)血量↑(5%-10％)心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器ABp↑心房鈉尿肽+++++++———————下丘腦-垂體束ADH垂體后葉目前八十頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)3.ADH的作用特點(diǎn):●高滲性脫水：⑴ADH的有效刺激主要是:晶體滲透壓↑循環(huán)血量↓(尤為主)⑵循環(huán)血量與晶體滲透壓可相互拮抗或協(xié)同：晶體滲透壓↓晶體滲透壓↑循環(huán)血量↓→ADH↑↑(單獨(dú)之和)●低滲性脫水：循環(huán)血量↓→ADH↑(循抗?jié)B)●先給高滲鹽水再給右旋糖酐：晶體滲透壓↑循環(huán)血量↑→ADH↑(滲抗循)目前八十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)附：一次大量飲清水與飲生理鹽水尿量為何不同？一次大量飲清水后尿量增加的現(xiàn)象稱水利尿其原因是：大量飲清水后→血液稀釋→血漿晶體滲透壓↓和血容量↑→對下丘腦滲透壓感受器的刺激↓→ADH釋放明顯↓→腎小管對水的重吸收↓→尿量↑；同時(shí)因血容量↑→GFR↑→尿量↑飲等量的生理鹽水后，因僅改變血容量，對ADH釋放抑制程度輕，故尿量不會(huì)出現(xiàn)飲清水后的水利尿現(xiàn)象→尿量↑。目前八十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)循環(huán)血量↓等適宜刺激

1.腎素刺激因素；2.血管緊張素對尿生成的調(diào)節(jié)；3.醛固酮分泌的刺激因素4.醛固酮對尿生成的調(diào)節(jié)；目前八十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)1.腎素：由顆粒細(xì)胞分泌作用：使血管緊張素原生成血管緊張素I分泌的調(diào)節(jié)：＊BP↓→入球小A壓力↓血流↓→入球小A處的牽張感受器↓→腎素分泌↑＊BP↓→入球小A壓力↓血流↓→濾過↓→流經(jīng)腎小管的鈉量↓→致密斑鈉感受器興奮→腎素分泌↑＊BP↓→腎交感神經(jīng)興奮腎素的釋放＊E和NE直接刺激顆粒細(xì)胞釋放腎素目前八十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)球狀帶血[K+]↑、[Na+]↓腎素2.血管緊張素對尿生成的調(diào)節(jié)：血管緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ①最小濃度→刺激近曲小管重吸收NaCl；②中等濃度→進(jìn)一步刺激腎上腺皮質(zhì)合成與釋放醛固酮；③較高濃度→進(jìn)一步收縮血管、升高血壓；④另外：刺激腎上腺髓質(zhì)和交感N分泌釋放NE、E；刺激ADH、ACTH釋放。醛固酮ACTH肺血管緊張素轉(zhuǎn)換酶目前八十五頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)管腔膜通道數(shù)量↑管周膜上Na+-K+泵活動(dòng)↑3.醛固酮對尿生成的調(diào)節(jié):醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)單純擴(kuò)散胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白遠(yuǎn)曲小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2O作用：保Na+、保水、排K+分泌調(diào)節(jié)：

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血K+、血Na+濃度目前八十六頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)目前八十七頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)4.RAAS的調(diào)節(jié)特點(diǎn)⑴腎素的適宜刺激①少量失血(血壓未變):腎交感N興奮；②中量失血(血壓↓):牽張感受器興奮；③大量失血(血壓＜80mmHg):致密斑興奮

。⑵醛固酮的適宜刺激①腎素-血管緊張素的刺激能力＞血[K+]↑；②腎上腺皮質(zhì)球狀帶對血[K+]的變化十分敏感，對血[Na+]不敏感；而致密斑對[Na+]十分敏感；③正常時(shí)ACTH不起重要作用。⑶血管緊張素的作用比較①AⅠ：刺激ADH、交感N、腎上腺髓質(zhì)的分泌釋放；②AⅢ：縮血管作用＜AⅡ，但對醛固酮的合成與分泌＞AⅡ總結(jié)：RAAS調(diào)節(jié)目前八十八頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)(四)心房鈉尿肽（ANP）對尿生成的調(diào)節(jié)：適宜刺激：

來源：

作用：抑制腎素的分泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌血容量↑、內(nèi)皮素、VP心房肌合成釋放

心房鈉尿肽

利尿、排鈉抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道關(guān)閉)舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量↑和GFR↑原尿生成↑水鈉重吸收↓目前八十九頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)目前九十頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)復(fù)習(xí)思考題1.正常成年人一次迅速大量的飲用清水、生理鹽水1000mL后，血漿滲透濃度及尿量各將發(fā)生怎樣的變化？為什么？2.正常成年人快速靜脈輸入生理鹽水1000mL后，尿量將發(fā)生怎樣的變化？為什么？3.因嘔吐、腹瀉引起機(jī)體大失水時(shí)，對尿量有何影響？為什么？4.簡述醛固酮的生理作用及其分泌調(diào)節(jié)。5.下丘腦視上核受損，尿量和尿濃縮將發(fā)生怎樣的變化？為什么？6.正常成年人靜脈注射50g/100mL的葡萄糖50mL后，尿量將發(fā)生怎樣的變化？為什么？目前九十一頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)第六節(jié)血漿清除率◆清除率的概念和計(jì)算方法清除率

（clearance,C）：指兩腎在單位時(shí)間（每分鐘）內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某些物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)被完全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)就稱該物質(zhì)的清除率（ml/min）血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝目前九十二頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)◆測定清除率的理論意義

測定腎小球?yàn)V過率1.菊粉清除率

腎排出量為腎小球?yàn)V過量與腎小管、集合管的重吸收量和分泌量的代數(shù)和

U×V=F×P-R+E

某物質(zhì)濾過后，不被重吸收，也不被分泌則

U×V=F×P，∴F=U×V/P=C菊粉：即能自由濾過又不被重吸收與分泌，故菊粉的血漿清除率=腎小球?yàn)V過率(GFR)目前九十三頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)2.內(nèi)生肌酐清除率：

臨床常用內(nèi)生肌酐清除率代表GFR

內(nèi)生肌酐指體內(nèi)組織代謝產(chǎn)生的肌酐。試驗(yàn)前禁食肉類和禁劇烈運(yùn)動(dòng)(避免因攝入和產(chǎn)生過多外來肌酐對測定結(jié)果的影響)。以代替因菊糖試驗(yàn)操作的繁瑣

C肌酐＝[尿肌酐（mg/L）×24小時(shí)尿量（L）/血漿肌酐（mg/L）]（L/24h)正常值：128L/24h目前九十四頁\總數(shù)一百零四頁\編于十四點(diǎn)測定腎血流量

血漿中某一物質(zhì)（如碘銳特、對氨基馬尿酸），經(jīng)過腎循環(huán)一周后可以被完全清除:U×V=X×P，則C=U×V/P=X

碘銳特、對氨基馬尿酸(PAH):即能自由濾過又能被分泌(≈90%/流過腎一周)，故PAH的血漿清除率=有效腎血漿流量?！哂行I血漿流量=腎血漿流量的90%，∴腎血漿流量=有效腎血漿