講課用-上消化道出血

講課用-上消化道出血第一頁，共63頁。二、病因

常見病：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食道胃底靜脈曲張，胃癌。前三者占全部出血原因的90%。

＊消化性潰瘍：

首位，侵及底部肉芽組織的血管，與高胃酸密切相關。Du＞Gu,可有/無病史。

第二頁，共63頁。消化性潰瘍腐蝕血管胃潰瘍球部對吻性潰瘍3第三頁，共63頁。第四頁，共63頁。第五頁，共63頁。急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴重感染、大手術后或應用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內反復發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕6第六頁，共63頁。NSAIDs所致的糜爛性胃炎7第七頁，共63頁。食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅反復發(fā)作；有慢性肝炎、慢性酒精中毒或肝硬化病史、血吸蟲病等；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；8第八頁，共63頁。食管靜脈曲張（伴紅色征）第九頁，共63頁。串珠樣食管靜脈曲張10第十頁，共63頁。胃底靜脈曲張第十一頁，共63頁。食管靜脈曲張破裂出血12第十二頁，共63頁。＊上消化道腫瘤

食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤、胃間質瘤等第十三頁，共63頁。胃癌14第十四頁，共63頁。胃癌15第十五頁，共63頁。食管癌16第十六頁，共63頁。病因＊鄰近器管疾?。?/p>

膽道出血、胰腺癌（炎）、動脈瘤、縱隔腫瘤破入食道。＊全身疾?。貉翰?、尿毒癥、血管疾病、結締組織病。＊血管畸形：血管瘤、動靜脈畸形、Dieulafoy?。渌?/p>

食管賁門粘膜撕裂癥、十二指腸炎、食管炎等第十七頁，共63頁。

恒徑動脈綜合癥

（Dieulafoy病）第十八頁，共63頁。胃動脈出血19第十九頁，共63頁。

胃血管增生不良20第二十頁，共63頁。食管賁門粘膜撕裂伴出血劇烈嘔吐、腹內壓驟增賁門、食管遠端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內鏡可發(fā)現(xiàn)21第二十一頁，共63頁。第二十二頁，共63頁。食管炎癥23第二十三頁，共63頁。三、臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑糞

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)§二者關系：

1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。幽門以上出血，常有嘔血。3.出血量大，速度快——嘔血黑糞出血量小，速度慢——黑糞

第二十四頁，共63頁。臨床表現(xiàn)

§嘔血顏色

棕褐色，咖啡色－－血液經胃酸作用形成正鐵血紅素。

鮮紅色－－出血速度快，未與胃酸充分作用§黑糞

柏油樣便－－典型。血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用形成硫化鐵。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗紅色、鮮紅色

下消化道出血量小，速度慢－－黑糞

第二十五頁，共63頁。臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭§癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑朦、暈厥等。排便后站立時暈倒。§體征：P↑（＞120次/分）脈壓縮?。?0mmHg)BP↓（收縮壓＜80mmHg)皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意識模糊、尿量減少等處理不及時——死亡。第二十六頁，共63頁。臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱＜38.5oC，持續(xù)3－5天

機制：

過去——腸道血液吸收后引起，但動物實驗證明胃腸道注入血液并不引起發(fā)熱。

目前——周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫調解中樞功能障礙。第二十七頁，共63頁。臨床表現(xiàn)4.氮質血癥血液BUN↑——腸源性氮質血癥＜6.7mmoL/L

出血后數(shù)小時開始上升，24－48小時達高峰，3－4日降為正常機制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟排泄減少。第二十八頁，共63頁。臨床表現(xiàn)

5.血象

早期：

RBC、Hb、MCV——無變化

3－4小時后：RBC、Hb、MCV均下降2－5小時后：WBC1-2萬，2－3天恢復正常；脾亢者WBC不升或降低。

24小時左右：網(wǎng)織紅細胞↑、周圍血中可見晚幼紅細胞。第二十九頁，共63頁。四、診斷1.早期識別：癥狀－頭昏、心悸、出汗、口渴體征－P↑。

鑒別：中毒性休克、心源性休克、過敏性休

克。

排除消化道以外的出血第三十頁，共63頁。診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?31第三十一頁，共63頁。診斷排除消化道以外的出血因素排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等早期識別上消出血，及時進行直腸指診。診斷的確立32第三十二頁，共63頁。與下消化道出血鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時可有血塊33第三十三頁，共63頁。診斷▲出血量的估計糞便隱血試驗陽性－每日出血量5mL↑;黑糞－每日出血量50－100mL;嘔血－胃內積血達250－300mL;一次出血量400mL↓-無全身癥狀；一次出血量400mL↑－頭昏、心悸等；短期內出血量1000mL↑－周圍循環(huán)衰竭。

上述估計僅作參考第三十四頁，共63頁。診斷▲出血是否停止的判斷

下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：反復嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經補液輸血后未見明顯改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上升；4.在補液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次上升。第三十五頁，共63頁。診斷▲可能再出血的判斷

1.48小時未再出血，再出血的可能性?。?/p>

2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血再出血可能性大；

3.出血量大、速度快者再出血可能性大；

4.有原發(fā)性高血壓或動脈硬化者再出血可能性大。第三十六頁，共63頁。診斷2.出血病因的診斷1.病史、癥狀和體征§反復規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；§劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥§急性胃粘膜損害：第三十七頁，共63頁?！禳S疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血、便血等----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血：§厭食、貧血、惡病質者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌§寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血第三十八頁，共63頁。發(fā)病概率

消化性潰瘍和食管靜脈曲張是上消化道出血最常見的病因年齡因素青少年：消化性潰瘍并出血或十二指腸憩室并出血青、中年：消化性潰瘍并出血，肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血，Dieulafoy潰瘍等；老年：消化性潰瘍并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等出血的病因39第三十九頁，共63頁?！鲅∫虻脑\斷

2.實驗室檢查：WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化

肝功明顯異常－肝硬化

膽紅素↑－肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤

3.吞線檢查：

4.胃鏡檢查：24－48小時內；病理檢查；鏡下止血。第四十頁，共63頁?！鲅∫虻脑\斷

5.X線檢查：兩種意見其一：急診－淺小潰瘍可在短期內愈合

其二：引起再出血；胃內有積血和血塊；病人不能滿意配合

多主張：不能或不愿行胃鏡檢查者疑及病變在十二指腸降段以下小腸出血停止一周后進行。第四十一頁，共63頁?！鲅∫虻脑\斷

6.選擇性動脈造影：

方法：膓系膜上、下動脈造影

時機：出血活動期－－造影劑外溢穩(wěn)定期－－血管異常

治療：滴入止血藥第四十二頁，共63頁。五、治療

原則：先救命，后治病▲一般措施：觀察出血量、神志、出入量、

生命體征、末梢循環(huán)、RBC、Hb、MCV、

CVP等。第四十三頁，共63頁。治療▲積極補充血容量：

1.快，大號針頭，必要時鎖骨下靜脈插管；

2.先用生理鹽水、林格液、低右及其他血漿代用品；

3.及早輸入足量全血－新鮮血；

4.出多少，補多少：肝硬化補2/3,保持

Hb90-100g/L。第四十四頁，共63頁。

輸血指征：1.改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率增快；2.收縮壓＜90mmHg(或較基礎壓下降25％）；3.Hb＜70g/L或MCV＜25%。第四十五頁，共63頁。

血容量補足的參考指標*P快、弱—正常有力*四肢末端轉溫、紅潤*收縮壓接近正常或正常*脈壓差>4kpa(30mmHg)*尿量>25ml/h*中心靜脈壓恢復正常第四十六頁，共63頁?！寡胧ㄒ唬┙档烷T脈壓力

機制：降低門脈壓力,出血處血流量↓,利于凝血

適應癥：一切消化道出血

＊血管收縮劑：收縮內臟動脈，減少門脈血流，降低門脈壓力

第四十七頁，共63頁。*血管加壓素

降低門脈壓力8.5%

用法：0.2u/min→0.4u→0.6u/min，止血后以0.1u/min維持12小時.>0.8u/min，療效不再增加，副作用增加。

療效：止血率50%—70%

合并用藥：硝酸甘油舌下含化。

第四十八頁，共63頁。＊生長抑素及其衍生物

機制：選擇性收縮內臟血管；抑制胃腸道及胰腺內外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。

藥物：奧曲肽施他寧止血率：曲張靜脈破裂：70%—87%

消化性潰瘍：87%—100%。

第四十九頁，共63頁。＊血管擴張劑

機制：降低門脈血管阻力，多與縮血管藥合用及預防再出血，不主張大出血時單用。

*硝酸甘油：舌下含化，iv

*α腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明與垂體合用止血率為91.6%。第五十頁，共63頁。（二）局部止血

留置鼻胃管：（1）抽取胃內容物觀察；（2）提高止血藥療效，減少不適感；（3）補充營養(yǎng)。

第五十一頁，共63頁。*8%去甲腎上腺素

*中藥：云南白藥、三七粉、白芨煎劑*凝血酶

機制：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白,在出血處形成血凝塊，促進上皮細胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。

第五十二頁，共63頁。＊孟氏液（堿式硫酸鐵）

機制：強烈收斂，促進血凝，閉塞出血血管

用法：口服5%，20-30ml/次，q6h,

副作用：惡心嘔吐，食管、胃痙攣

胃管內注：10%-20%，20-30ml/次，q6h第五十三頁，共63頁。（三）抑制胃酸分泌

機制：抑制胃酸分泌，提高胃內PH以助凝血,減慢血塊溶解

適應癥：所有原因引起的消化道出血

質子泵抑制劑：

Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole,Rabeprazole

第五十四頁，共63頁。

藥物：H2受體拮抗劑：西咪替?。ㄌ槊溃?、雷尼替丁、法莫替丁（高舒達）質子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克）蘭索拉唑（蘭川、悅康）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）第五十五頁，共63頁。

胃內PH對止血過程的影響

止血過程為高度PH敏感性

§PH7.0－－止血反應正常

§PH6.8↓－－止血反應異常

§PH6.0↓－－血小板解聚