內科學支氣管哮喘

關于內科學支氣管哮喘課件第1頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述1．定義支氣管哮喘（bronchialasthma，簡稱哮喘）是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

第2頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月新概念是一種慢性氣道炎癥概念的更新老概念系因支氣管痙攣所致炎癥≠感染但常于感染后繼發(fā)或加重第3頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述2．特征氣道高反應性廣泛多變的可逆性氣流受限，隨病程進展可產生不可逆性狹窄和氣道重塑反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間或/和清晨發(fā)作可自行緩解或經治療后緩解

第4頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述3．全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）：1994年在美國國立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個國家的301多位專家組成小組，制定了關于哮喘管理和預防的全球策略（GINA）。

第5頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月二、流行病學

全球：患者1.6億，患病率1%～13%；我國：患者3千萬，患病率1%～4%；普遍規(guī)律：兒童高于輕壯年，城市高于農村，發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，40%有家族史。第6頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827第7頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月美國跳水名將洛加尼斯美國女影星沙朗司通第8頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月1997年飛越黃河壺口瀑布2002年飛越不大拉宮廣場2003年12月10日卒于上海死因可能是酗酒后哮喘發(fā)作第9頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病因內因：遺傳因素——與多基因遺傳有關外因：環(huán)境因素——激發(fā)因素：過敏性因素：吸入性：蟲螨、花粉、動物毛屑等；感染性：細菌、原蟲、病毒、寄生蟲等病原體；食物性：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；藥物性：普奈洛爾、阿司匹林非過敏性因素：氣候變化、運動、妊娠及SO2、氨氣等

第10頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月四、發(fā)病機制免疫學機制與氣道炎癥機制

氣道高反應性（AHR）

神經機制

第11頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月變態(tài)反應與氣道炎癥過敏原MCTBEOHistamine，PAFLTs，PGsIL-4IL-5IgEPAF，LTsMBP，ECP平滑肌收縮速發(fā)癥狀哮喘發(fā)作炎癥慢性癥狀慢性哮喘AHR第12頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月速發(fā)型與遲發(fā)型哮喘反應

（IAR與LAR）IAR：與吸入變應原同時發(fā)生，15～30分達高峰，2小時逐漸恢復正常；LAR：慢——吸入變應原6小時后發(fā)生；長——持續(xù)時間長，可數天；重——臨床癥狀重；肺功能損害嚴重而持久。

第13頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月BarnesPJ粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細胞

嗜酸性細胞浸潤基底膜增后粘液栓上皮脫落炎癥過程第14頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道高反應性(AHR)

氣道對各種刺因子表現過強或過早的收縮反應。

AHR為支氣管哮喘的共同病理生理特征，但AHR并非支氣管哮喘所特有。上皮細胞剝脫粘膜通透性增高抗原和刺激物易達粘膜下刺激效應細胞神經末梢裸露，對刺激敏感性增高AHR第15頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月神經機制膽堿能神經功能亢進β-腎上腺素受體功能低下可能存在α-腎上腺素能神經的反應性增加NANC能神經系統(tǒng)：VIP，NO等舒張氣道神經介質P物質，神經激肽等收縮氣道介質比例失衡第16頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)境因素遺傳易感個體炎細胞、細胞因子以及炎癥介質相互作用神經調節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道高反應性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子四、發(fā)病機制第17頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月五、病理肉眼：①可見肺過度充氣及肺氣腫，肺柔軟疏松，可合并有肺大泡。②支氣管及細支氣管內含有粘稠痰液及粘液栓。③支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血形成皺襞，粘液栓塞局部可發(fā)現肺不張。第18頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月五、病理顯微鏡下的改變比較明顯：①纖毛上皮細胞脫落，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加；②氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與嗜中性粒細胞浸潤；③氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內分泌物貯留。第19頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月五、病理3．疾病后期：支氣管平滑肌的肌層肥厚氣道上皮細胞下的纖維化、基底膜增厚等氣道重構和周圍肺組織對氣道的支持作用消失。

第20頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月六、臨床表現1．癥狀

典型表現：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴重表現：被迫采取坐位或呈端坐呼吸、干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現紫紺等?？人宰儺愋拖–VA）：以咳嗽為唯一癥狀。

第21頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月六、臨床表現發(fā)病特征：①發(fā)作性：當遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重。②時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期（癥狀可在數分鐘內發(fā)作，經數小時至數天，用支氣管擴張藥或自行緩解）。第22頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月六、臨床表現體征非發(fā)作期可無異常體征。發(fā)作期胸廓呈過度充氣狀態(tài)，叩診呈過清音，有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴重發(fā)作時常有呼吸費力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈等體征。寂靜胸（silentchest）：在輕度發(fā)作或非常嚴重發(fā)作時，不出現哮鳴音。

第23頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月七、實驗室和其他檢查1．血液常規(guī)檢查2．痰液檢查

3．呼吸功能檢查

4．動脈血氣分析

5．胸部X線檢查

6．特異性過敏原的檢測

第24頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月七、實驗室和其他檢查1．血液常規(guī)檢查

發(fā)作時可有嗜酸性粒細胞增高，但多數不明顯。并發(fā)感染可有白細胞數增高，分類嗜中性粒細胞比例增高。第25頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月七、實驗室和其他檢查2．痰液檢查

涂片在顯微鏡下可見：①較多嗜酸性粒細胞；②尖棱結晶（Charcort-Leyden結晶體）；③粘液栓（Curschmann螺旋體）；④透明哮喘珠（Laennec珠）。合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導治療。第26頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月七、實驗室和其他檢查3．呼吸功能檢查

3．1通氣功能檢測（發(fā)作期）：呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標顯著下降。第1秒用力呼氣容積（FEV1）減少

1秒率（FEV1/FVC%）減少最大呼氣中期流速（MMEF）減少呼氣峰值流速（PEF）減少第27頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月七、實驗室和其他檢查3．2支氣管激發(fā)試驗（BPT）①

目的：測定氣道反應性；②

必要條件：FEV1＞70%預計值；③

常用激發(fā)劑：乙酰膽堿、組胺；④

陽性：FEV1下降＞20%；第28頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月七、實驗室和其他檢查3．3支氣管舒張試驗（BDT）①

目的：測定氣道氣流受限的可逆性；②

常用舒張劑：沙丁胺醇、特布他林；陽性：FEV1增加≥12%，且其絕對值增加≥

200ml。第29頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月七、實驗室和其他檢查3．4PEF及其變異率測定①

PEF反映氣道通氣功能的變化；②

PEF變異率≥20%，說明氣道氣流受限可逆性。第30頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月七、實驗室和其他檢查4．動脈血氣分析

①

發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，過度通氣則PaCO2下降，表現為代酸并呼堿；②重癥哮喘，氣道阻塞嚴重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現為代酸并呼酸。4．動脈血氣分析

第31頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月七、實驗室和其他檢查5．胸部X線檢查

①

早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；②

在緩解期多無明顯異常；③

如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影；同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

第32頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月七、實驗室和其他檢查6．特異性過敏原的檢測

體外試驗：測定患者的特異性IgE

體內試驗：注意防止發(fā)生過敏反應。①

皮膚變應原測試②

吸入變應原測試第33頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月八、診斷診斷標準1.反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽；2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；3.上述癥狀可經治療或自行緩解；4.癥狀不典型者至少應有下列三項中的一項陽性：

※支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；

※支氣管舒張試驗陽性；

※PEF日內變異率或晝夜波動率≥20%5.除外其它疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽。第34頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月八、診斷2．分期和嚴重度分級2．1急性發(fā)作期

2．2非急性持續(xù)期

第35頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘急性發(fā)作期的嚴重度分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常焦慮、煩躁嗜睡意識模糊出汗無有大汗淋漓

第36頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘急性發(fā)作期的嚴重度分級臨床特點輕度中度重度危重呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分鐘

輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛質運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率<100次/分鐘100～120次/分鐘>120次/分鐘>120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則第37頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘急性發(fā)作期的嚴重度分級臨床特點輕度中度重度危重奇脈（收縮壓下降）無（<10mmHg）可有（10～25mmHg）常有（>25mmHg）

無使用β2激動劑后PEF占正常預計值或本人平素最高值%>80%60%～80%<60%或<100升/分鐘或作用時間<2小時

第38頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘急性發(fā)作期的嚴重度分級臨床特點輕度中度重度危重PaO2（吸空氣）正常60～80mmHg<60mmHg

PaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHg

SaO2（吸空氣）>95%91%～95%≤90%

pH

—

—

降低

降低第39頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月非急性發(fā)作期控制水平的分級第40頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月九、鑒別診斷

1．左心衰引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）①多有高血壓、冠心病、風心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。②陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰。③兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。④胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。⑤若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

第41頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月九、鑒別診斷2．COPD①多見于中老年人。②有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。③有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。第42頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月九、鑒別診斷3．上氣道阻塞支氣管肺癌

中央型肺癌導致支氣管狹窄或伴感染時或類癌綜合征，可出現喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。呼吸困難及哮鳴癥狀進行性加重。咳嗽可有血痰。痰中可找到癌細胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。

氣管支氣管結核、氣管異物、復發(fā)性多軟骨炎第43頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月九、鑒別診斷4．變態(tài)反應性肺浸潤

見于熱帶性嗜酸性細胞增多癥、單純性肺嗜酸粒細胞增多癥、外源性變態(tài)反應性肺泡炎等。①致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史。②癥狀較輕，可有發(fā)熱等全身性癥狀。③胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。

第44頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療

1．脫離變應原2．藥物治療：主要分為兩類

3．急性發(fā)作期的治療

4．哮喘的長期治療

5．免疫療法

第45頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療2．藥物治療：主要分為兩類2．1緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥）β2受體激動劑抗膽堿藥茶堿類

2．2控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）糖皮質激素

白三烯（LT）調節(jié)劑

色苷酸鈉及尼多酸鈉其他藥物如酮替酚第46頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療

β2受體激動劑：是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物。①作用機制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內cAMP增高，游離Ca2+減少，舒張支氣管。②常用藥物及選擇性

③分類與臨床選藥

第47頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物強度氣道平滑肌

(β2)心房肌(β1)β2/

β2比值異丙腎上腺素*111沙美特羅5.00.000150000福莫特羅25.00.05500沙丁胺醇0.250.0004650*以異丙腎上腺素作用強度為1.0作比較β2-受體激動劑的選擇性第48頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月1類起效快，作用時間長吸入福莫特羅2類起效慢，作用時間長吸入沙美特羅口服班布特羅3類起效慢，作用時間短口服福莫特羅口服沙丁胺醇口服特布他林4類起效快，作用時間短吸入特布他林吸入沙丁胺醇急救藥物維持藥物起效速度維持時間短長快速緩慢β2-受體激動劑分類（Politiek法）第49頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療

抗膽堿藥①作用機制：M受體拮抗劑，阻斷節(jié)后神經，降低迷走神經張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與β2受體激動劑聯合使用有協(xié)同作用。②代表藥物：異丙托溴胺；新產品：泰烏托品③尤其適應于夜間哮喘和多痰患者。

第50頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療

茶堿類①作用機制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內cAMP增高，還拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌收縮；增強纖毛清除功能；抗炎作用。②代表藥物：氨茶堿；新藥：舒弗美

第51頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療

茶堿類③主要不良反應：胃腸道、惡心、嘔吐；心血管：心動過速、心律失常、血壓下降；泌尿：多尿；神經：興奮呼吸中樞；嚴重者抽搐乃至死亡。④用藥檢測：最好用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，安全濃度為6～15μg/ml。⑤西米替丁、喹諾酮類、大環(huán)內酯類使其排泄簡減慢。第52頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療

糖皮質激素：針對哮喘慢性非特異性炎癥機制，是當前防治哮喘最有效的藥物。①作用機制：抑制炎癥細胞的遷徙與活化、抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質的釋放；增強平滑肌細胞β2受體的反應性。②吸入治療是目前推薦長期抗炎治療的最常用方法。③注意聯合用藥。第53頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療

糖皮質激素：針對哮喘慢性非特異性炎癥機制，是當前防治哮喘最有效的藥物。①作用機制：抑制炎癥細胞的遷徙與活化、抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質的釋放；增強平滑肌細胞β2受體的反應性。②吸入治療是目前推薦長期抗炎治療的最常用方法。③注意聯合用藥。第54頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療④常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（BeclomethasoneDipropionate）、布地奈德（Budesonide）、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(TriamcinoloneAcetonide)等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。⑤注意大劑量吸入和全身用藥的不良反應。第55頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療

白三烯（LT）調節(jié)劑：①作用機制：調節(jié)LT的生物活性作用發(fā)揮抗炎作用，同時舒張支氣管。②代表藥物：孟魯司特、扎魯司特第56頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療

色苷酸鈉及尼多酸鈉：非糖皮質激素類抗炎藥物。①作用機制：部分抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質，對其他炎癥細胞釋放介質也有選擇性抑制作用。②臨床應用：預防用藥。第57頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療3．急性發(fā)作期的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據病情的分度進行綜合性治療。第58頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療3．急性發(fā)作期的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據病情的分度進行綜合性治療。第59頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘急性發(fā)作期治療方案

輕度每日定時吸入糖皮質激素（200～500μg）；按需吸入β2激動劑，效果不佳時口服β2激動劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿；或加用抗膽堿藥。夜間哮喘可吸入長效β2激動劑

第60頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘急性發(fā)作期治療方案

中度每日定時吸入較大劑量糖皮質激素（500～1000μg）。規(guī)律吸入β2激動劑或聯合抗膽堿藥物吸入，或口服長效β2激動劑，也可加用口服LT拮抗劑。必要時使用持續(xù)霧化吸入，或口服糖皮質激素或靜脈注射氨茶堿。

第61頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘急性發(fā)作期治療方案

重度及危重度

1）持續(xù)霧化吸入β2激動劑，加用抗膽堿藥物吸入。2）或靜脈點滴沙丁胺醇、氨茶堿，加用口服LT拮抗劑。3）靜脈用糖皮質激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥。4）注意維持水電解質平衡。5）避免嚴重的酸中毒，pH值＜7.20時應適量補堿。6）氧療；有指征時進行機械輔助通氣。7）防治呼吸系統(tǒng)感染。8）祛除痰液。第62頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月十、治療4．哮喘的長期治療

第63頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月長期治療方案

降級治療級別升級第一級第二級第三級第四級第五級

哮喘教育環(huán)境控制按需使用速按需使用速效2激動劑效2激動劑選擇一種選擇一種加用一種加用一種或多種或多種低劑量ICS低劑量ICS加中/高劑量ICS口服糖皮質激長效2激動劑長效2激動劑素(最小劑量