等級醫(yī)院評審現(xiàn)場檢查方法演示文稿

等級醫(yī)院評審現(xiàn)場檢查方法演示文稿目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點優(yōu)選等級醫(yī)院評審現(xiàn)場檢查方法目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點醫(yī)院評審基本情況現(xiàn)場追蹤評價DRGs統(tǒng)計評價現(xiàn)場訪談第三方滿意度評價傳統(tǒng)評價方法醫(yī)改指標評價Titleinhere評審

評價方法目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點新標準的特點應用追蹤檢查法進行現(xiàn)場評價1日常評價≥

30%、自評≥6月2全新的標準設置方法(CBA,體現(xiàn)PDCA）3強調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理4醫(yī)療信息統(tǒng)計評價6社會評價與滿意度調(diào)查5目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點TitleTitle追蹤方法學TracerMethodology2004年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）全新設計的現(xiàn)場調(diào)查方法之一，2006年開始應用于JCI評價。2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》，在評審工作中嘗試引入追蹤方法學作為評價方法之一目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點追蹤方法學TracerMethodology是對患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護理和服務經(jīng)歷進行追蹤的方法。收集各種來源的數(shù)據(jù)，聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開展評價，追蹤患者的治療、護理及服務經(jīng)歷。讓調(diào)查者從患者角度“看”醫(yī)療服務，并進行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題及改進方法。過程管理患者角度現(xiàn)場評估追蹤方法學是一種體現(xiàn)以患者為中心的評價方法。在醫(yī)院評審過程中，追蹤方法學的應用能使評審專家提供更客觀、公正、科學地評估醫(yī)院評審標準符合程度。目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點追蹤方法學TracerMethodology分類結(jié)果包括：個案追蹤和系統(tǒng)追蹤

評審專家在個案追蹤過程中，一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，分析出現(xiàn)的問題是某個人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題，系統(tǒng)追蹤著重系統(tǒng)的風險管理。研究表明，大部分的醫(yī)療不良事件并非全是因為個人的疏忽或缺乏訓練，75%的醫(yī)療問題來自于系統(tǒng)失誤目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點新標準涉及：風險148次，預案135次，突發(fā)61次，應急190次。要求災害脆弱性分析每一個部門、每一個環(huán)節(jié)都要注重病人的體驗，對病人的安全和醫(yī)療服務質(zhì)量負責，每一條標準都體現(xiàn)了這個要素從醫(yī)院管理者的角度檢查，如何加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，以確保病人基本的醫(yī)療安全和質(zhì)量病人安全

患者的角度來進行體驗，每一個環(huán)節(jié)都有條例來規(guī)制（個案追蹤檢查）團隊合作部門聯(lián)合用一個形象的比方來說，相當于在患者頭上安放一個DV，患者在醫(yī)院就診的每個環(huán)節(jié)都會詳細跟蹤、記錄下來目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點個案追蹤法---追蹤目的評審員跟蹤單個患者的就醫(yī)經(jīng)歷，以評價標準為準則來評價醫(yī)院的表現(xiàn)。追蹤過程：患者從就診到出院期間所得到的照護、治療和服務過程進行連續(xù)追蹤。評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度，即評價醫(yī)院對規(guī)章制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務理念。是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點（三大創(chuàng)新之一）目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點個案追蹤法服務連貫性醫(yī)療品質(zhì)環(huán)境設施院感控制安全、權(quán)益、隱私標識、宣傳、防滑/跌倒、隱私等設施病人視角目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點個案追蹤法---醫(yī)院參與者在追蹤過程中，評審員將與所追蹤患者的治療、照護和服務相關(guān)的工作人員進行交流。包括：

護士、醫(yī)師、治療師

病歷管理者、助手、藥劑人員

檢驗人員和輔助人員。目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點可涉及資料、部門等盡可能使用醫(yī)院當前醫(yī)療記錄，跟蹤醫(yī)院所提供的治療、照護和服務程序；評價各?？啤⒉块T、方案、服務單位之間的相互關(guān)系，以及在所提供的診療和服務中的核心功能；評價相關(guān)過程的績效，特別關(guān)注那些獨立但相關(guān)過程的整合與協(xié)調(diào)；識別相關(guān)流程的潛在問題目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點個案追蹤法---患者選擇標準通常選擇的是那些接受多部門或復雜的醫(yī)療服務的患者，這種交叉有利于對服務的連續(xù)性進行評價。可能包括：

急診創(chuàng)傷患者、急性心梗患者、透析患者、化療患者、兒科和/或新生兒患者、婦產(chǎn)科患者、正接受醫(yī)學影像檢查患者、正接受康復訓練的患者、與系統(tǒng)追蹤相關(guān)的患者（如感染預防與控制、藥品管理）、當天或第二天出院的患者、轉(zhuǎn)科或雙向轉(zhuǎn)診患者、從其他機構(gòu)轉(zhuǎn)入并接受長期照護的患者。目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點個案追蹤法---患者選擇目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點個案追蹤法---患者選擇必選患者

病情危重手術(shù)、介入、化療急診入院目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點個案追蹤法---追蹤過程審查病歷診療過程用藥過程感染預防和控制審查診療計劃如追蹤患者的營養(yǎng)問題，評審員將會與營養(yǎng)師進行交流。目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點個案追蹤法---追蹤過程數(shù)據(jù)使用環(huán)境醫(yī)療設備與患者/家屬交流應急管理、患者轉(zhuǎn)運正在使用的質(zhì)量改進措施、信息獲取、數(shù)據(jù)應用改進措施、數(shù)據(jù)發(fā)布等環(huán)境對安全的影響、工作人員在減少環(huán)境風險中的角色設備的維護、醫(yī)療設備維護工作人員資質(zhì)和職責診療過程目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點個案追蹤檢查實例該病人評估與護理用藥情況口頭醫(yī)囑如何執(zhí)行評估營養(yǎng)、康復、墜床與跌倒、皮膚疼痛評估與控制健康教育出院計劃“危急值”報告制度及執(zhí)行情況。選定住院病人吳先生：行心臟手術(shù)、現(xiàn)患肺炎治療。第一步：1.病人目前所處的科室。提問護士：查看麻醉藥品管理設施、保管情況、相關(guān)員工資質(zhì)與能力重癥患者在急診的搶救流程、綠色通道、與病房的交接消毒規(guī)范以及搶救藥品管理、搶救設備維護急診會診的執(zhí)行情況

目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點第一步：1.病人目前所處的科室----詢問病人是否知道自己患病情況；責任護士是誰；她經(jīng)常過來看你嗎；是否告訴你怎樣康復；如何保護皮膚；你是否知道自己用藥情況；護士發(fā)藥后是否馬上離開（看服到口）；手術(shù)前誰看過你，手術(shù)前后誰參與交接；在此過程中查看病房管理、隱私保護、知情同意、病人交接制度落實情況。目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點第二步急診室與收住院前處置過程提問：（1）病人評估與再評估、急救處理建立靜脈通道時間、心電圖檢查時間、用藥情況

（2）相關(guān)科室如何配合：檢驗科現(xiàn)場抽血檢驗查看病人登記情況

（3）入病房前是否通知，是否護送、如何交接目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點第三步放射科：病人接受X－檢查（1）病人評估與再評估（2）與放射科員工的訪談：（工作制度急診病人檢查情況提前是否得到通知（3）是否護送急救藥品準備用藥過程，尤其是iv過程（4）病人交轉(zhuǎn)過程（5）“危急值”報告制度查看有關(guān)登記得到確認。目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點第四步檢驗科（1）標本收集與處理：如何收集？如何防止錯收？符合院感要求登記？轉(zhuǎn)接？（2）血生化檢測情況（3）檢測結(jié)果的評估：傳送（登記簿時間、結(jié)果、接送信息人員、病區(qū)護士采取措施如通知**醫(yī)師等）（4）是否建立“危急值”報告制度目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點第五步.ICU（1）與急診室、醫(yī)技科室溝通情況（2）急診室收住院有否延遲（3）病人評估與再次評估、出入ICU評分（4）用藥情況（抗菌藥物、特殊藥物）（5）口頭醫(yī)囑情況（6）評價設備狀況（7）告知與健康教育情況檢查醫(yī)護人員實施治療、護理是否能以病人為中心查對科室的危急值登記、病程記錄、醫(yī)囑等是否互相吻合關(guān)鍵環(huán)節(jié)病人的交接呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌的聯(lián)合監(jiān)管與相關(guān)職能部門溝通、訪談

目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點第六步.藥房（1）高危藥物及監(jiān)測情況（2）配藥過程（3）藥物應用相關(guān)資料（4）用藥告知與教育（5）出院用藥情況目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點設備使用、維修、保養(yǎng)記錄確認該病人所應用耗材來源、去向；生產(chǎn)廠家、合格證等相關(guān)臺賬。第七步.設備科目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點第八步康復治療（1）病人評估與再評估（2）目標設定（3）健康教育（4）疼痛評估與相關(guān)文件（5）出院計劃以上過程中隨時加:停電、停水網(wǎng)絡癱瘓等應急情況處理，并在各個環(huán)節(jié)確認。目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點信息聚焦急診科影像科檢驗科病房藥房藥物不良反應報告、用藥不良反應報告、用藥評估指導、用藥咨詢住院接待、入院評估、營養(yǎng)、跌倒、皮膚及疼痛評估、健康教育、自理能力評估、用藥安全、重要設備維護與警示、病危告知、同意、健康教育、感染控制入院流程、給藥程序、搶救流程等臨床科室的溝通、患者識別程序、危急值標本簽收、結(jié)果發(fā)送、檢測數(shù)據(jù)風險設定、危急值報告ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點

1.最新的病人狀態(tài) 用藥程序 更改處方營養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評估與控制 病人衛(wèi)教 出院準備

康復能力訓練

2.急診室：分診 入院與再住院急診會診給藥程序，尤其高風險藥物患者交接

3.放射影像部門 患者身份核實 患者狀況及危象

6.藥房高風險藥物，整個配藥程序 衛(wèi)教、患者參與 回收藥物 藥物不良反應報告 用藥評估指導 用藥咨詢

TPN無菌操作

5.ICU

各單位之溝通 入住評估 再入住評估 用藥安全 變更處方治療程序 重要設備維護與警示 病危告知、同意 衛(wèi)教、感控

衛(wèi)生部醫(yī)管司患者個案追蹤地圖

7.物理及其它治療室 交接程序 治療評估、再評估目標、設定-短、中長病人目標 疼痛評估與相關(guān)文件 出院準備、訓練

患者信息聚焦范圍

癥狀：肺部濕羅音、活動耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠狀動脈疾病,心臟導管插入術(shù),支架置入 收治科室:急診室,ICU 4.檢驗部門 血液檢查、檢測資料收集、趨勢 生化檢查、檔案 結(jié)果的報告危急值報告目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點追蹤檢查主要包括以下步驟：1、了解該病人在急診室治療程序。包括對病人病情的評估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護人員的能力與人力資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導管室的過程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護等情況。3、訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術(shù)后在恢復室，病人血壓心率神志恢復情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護室后，病人進一步的恢復，呼吸機的操作使用，心肺監(jiān)護的使用，輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預防，病人健康教育，出院后的進一步康復計劃等情況。

6步走：檢查者按照事先設計的表格填寫記錄，對每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價。目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點追蹤主線及要點目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十一點某“腫瘤／住院／手術(shù)”患者必涉及的診療過程

至少涉及評審標準62款（核心標準7款），340個評價點

住院常規(guī)診療（醫(yī)療、護理、病案書寫）

患者病情評估優(yōu)質(zhì)護理病歷書寫診療行為分級護理病案首頁填報診療方案護理文件書寫病歷質(zhì)量監(jiān)控跌倒、墜床、壓瘡風險評估與防范護理技術(shù)操作術(shù)前準備入院門診麻醉、手術(shù)術(shù)后診療出院門診服務就診環(huán)境入院服務入院流程術(shù)前病情評估手術(shù)分級授權(quán)