外科學課件 4泌尿系統(tǒng)結(jié)石-1

尿石癥

UrinaryCalculi重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科姜慶jq001002@第一部分概述

Overview流行病學1.性別和年齡人群發(fā)病率約為2%-3%男：女=3:12.種族3.職業(yè)4.地理環(huán)境和氣候南方多于北方

5.飲食與蛋白6.水分攝入7.疾病家族性遺傳疾病如胱氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿；先天性畸形如多囊腎、髓質(zhì)海綿腎等。形成機制1.形成機制尚不清楚；2.有多種學說，如過飽和結(jié)晶、結(jié)石基質(zhì)、異質(zhì)促進成核學說；3.尿路結(jié)石可能是多種影響因素所致。影響尿路結(jié)石形成的因素1.流行病學因素2.尿液改變形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加尿PH改變尿量減少，使鹽類和有機物質(zhì)濃度增高尿中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少尿路感染時尿基質(zhì)增加，使晶體粘附3.泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常結(jié)石的成分及特性1.草酸鈣結(jié)石最常見

，質(zhì)硬，粗糙，桑椹狀，棕褐色；不透光2.磷酸鹽結(jié)石易碎，粗糙，常呈鹿角形，灰白、黃色或棕色；不透光3.尿酸結(jié)石與尿酸代謝異常有關(guān)，質(zhì)硬，光滑，多呈顆粒狀，純尿酸結(jié)石不被平片顯影；4.胱氨酸結(jié)石家族性遺傳病所致，結(jié)石不被平片影；含鈣結(jié)石：草酸鈣、磷酸鈣感染結(jié)石：磷酸鎂銨和羥磷灰石尿酸結(jié)石：尿酸、尿酸胺胱氨酸結(jié)石：純胱氨酸或含有少量草酸鈣成分結(jié)石的成分及特性草酸鈣結(jié)石尿酸鈣結(jié)石磷酸鹽結(jié)石胱氨酸結(jié)石病理生理產(chǎn)生結(jié)石的部位—腎和膀胱輸尿管的三個生理性狹窄病理生理1.直接損傷2.梗阻3.感染4.惡性變病理生理1.結(jié)石在腎盞內(nèi)可引起腎盞頸部梗阻，導致腎盞積液或積膿、腎實質(zhì)萎縮、瘢痕形成；2.腎盞結(jié)石進入腎盂或輸尿管，可自然排出或停留在泌尿道任何部位；病理生理3.結(jié)石堵塞腎盂輸尿管連接處或輸管，可引起尿路梗阻：

a.急性完全性梗阻引起腎絞痛，在及時解除梗阻后，可無腎損害;b.慢性不完全性梗阻導致腎積水，使腎實質(zhì)逐漸受損而影響腎功能；

病理生理4.結(jié)石在腎盞內(nèi)慢慢長大，充滿腎盂及部分或全部腎盞，形成鹿角形結(jié)石（鑄形結(jié)石）；5.鹿角形結(jié)石往往不引起尿路梗阻，無腎積水，不影響腎功能；病理生理鱗狀上皮細胞癌結(jié)石梗阻感染三者互為因果，促進病變發(fā)展，最終破壞腎組織，損害腎功能。病理生理第二部分上尿路結(jié)石

UpperUrinaryCalculi上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)：

1.疼痛

2.血尿

3.惡心、嘔吐

4.膀胱刺激癥狀

5.并發(fā)癥表現(xiàn)上尿路結(jié)石癥狀

1.疼痛腎結(jié)石-----無明顯臨床癥狀，活動后腰部鈍痛；輸尿管結(jié)石------腎絞痛(renalcolic)

a.盂管交界處或上段輸尿管梗阻：疼痛位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑放射至同側(cè)睪丸或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)b.輸尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部。c.輸尿管膀胱壁間段梗阻：常伴有膀胱刺激癥狀及尿道和陰莖頭部放射痛。2.血尿由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關(guān)。即與活動有關(guān)血尿。3.惡心、嘔吐輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配4.膀胱刺激癥狀

結(jié)石位于輸尿管膀胱壁內(nèi)段5.并發(fā)癥表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱及寒戰(zhàn)、膿尿腎積水、腎積膿雙側(cè)輸尿管完全性梗阻可致尿毒癥小兒上尿路結(jié)石以尿路感染為重要表現(xiàn)

上尿路結(jié)石癥狀診斷1.病史和體檢2.實驗室檢查

尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、腎功、血和尿的鈣、磷、尿酸、草酸，甲狀旁腺素等3.實驗室檢查

B超、KUB、IVP、CT

放射性核素腎顯像內(nèi)鏡檢查B超1.常規(guī)檢查方法；2.可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的結(jié)石，包括透光結(jié)石；3.了解結(jié)石以上的尿路擴張情況；4.因腸道影響，輸尿管中段結(jié)石檢出困難；輸尿管上段結(jié)石的B超影像輸尿管下段結(jié)石的B超影像KUB1.攝片范圍包括全泌尿系統(tǒng)，從11胸椎到恥骨聯(lián)合；2.可初步判斷結(jié)石是否存在，結(jié)石的位置、數(shù)目、形態(tài)、大小及化學性質(zhì)；3.不同結(jié)石成分顯影的程度從高到低為：草酸鈣>磷酸鈣和磷酸鎂銨>胱氨酸>含鈣尿酸鹽結(jié)石；4.透X線結(jié)石或陰性結(jié)石----純尿酸結(jié)石、黃嘌呤結(jié)石；KUB正常表現(xiàn)雙腎結(jié)石IVP/IVU1.非腎絞痛發(fā)作期KUB+IVP是診斷尿路結(jié)石的“金標準”；2.通過IVU可以了解腎盂腎盞的解剖結(jié)構(gòu)，確定結(jié)石在集合系統(tǒng)的位置，還可以了解分腎的困難，確定腎積水的程度；3.KUB不顯影的尿酸結(jié)石在IVU上表現(xiàn)為充盈缺損；4.腎絞痛發(fā)作時，急性尿路梗阻可能導致患側(cè)尿路不顯影或顯影不良，避免在腎絞痛發(fā)作時行IVU；1-2min實質(zhì)顯影15~30min：腎盂、腎盞顯影佳IVP/IVU泌尿系統(tǒng)造影表現(xiàn)IVP/IVUKUBIVP輸尿管中段結(jié)石盂管交界處結(jié)石KUBIVP腎盞憩室內(nèi)結(jié)石KUBIVP腎結(jié)石KUBIVPKUBIVP鹿角形腎結(jié)石KUBIVP腎結(jié)石KUBIVP輸尿管上段結(jié)石CT1.CT診斷結(jié)石的敏感性比KUB+IVP高尤其適用于急性腎絞痛的確診；2.增強CT能夠顯示腎臟積水的程度，觀察腎實質(zhì)的血供和造影劑的排泄情況，從而反映腎臟的形態(tài)和功能；雙腎鹿角形結(jié)石左輸尿管下段結(jié)石（輸尿管結(jié)石表現(xiàn)為結(jié)石的高密度影及周圍水腫的輸尿管壁形成“框邊”現(xiàn)象）鑒別診斷1.急性闌尾炎2.異位妊娠3.急性胰腺炎4.急性膽囊炎5.腎盂腎炎6.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)治療原則：根據(jù)結(jié)石大小，數(shù)目，位置，腎功能和全身情況，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻及感染及程度以確定治療方案。治療方法：排石治療、病因治療、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管鏡取石或碎石術(shù)、開放手術(shù)治腹腔鏡輸尿管取石。腎絞痛的治療非甾體類鎮(zhèn)痛藥物：雙氯酚酸鈉、消炎痛鎮(zhèn)痛藥：二氫嗎啡酮、度冷丁、曲馬多解痙藥：M受體阻斷劑：阿托品、654-2黃體酮（孕婦）鈣阻滯劑：心痛定

α-受體阻滯劑：坦索羅辛腎囊封閉治療保守治療：結(jié)石直徑小于0.6cm，光滑，無梗阻、感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先使用保守療法。直徑小于0.4cm,光滑的結(jié)石，90%能自行排出。治療1.病因治療甲狀旁腺亢進尿路梗阻2.藥物治療體外沖擊波治療（ESWL）適應癥：腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石；禁忌癥：1.結(jié)石遠端尿路梗阻。

2.妊娠、出血性疾病，嚴重心臟血管病。

3.心臟按有起搏器，血肌酐＞265umol/l。

4.急性尿路感染。

5.過度肥胖，腎位置過高、骨關(guān)節(jié)嚴重畸形、結(jié)石定位不清；

6.育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等體外沖擊波治療（ESWL）并發(fā)癥：血尿、腎絞痛、石街、感染、腎包膜下出血、腎碎裂；注意事項：兩次碎石的間隔不少于1周，對于腎結(jié)石兩次ESWL間隔以10-14天為宜。SubtitleGoesHere體外沖擊波治療（ESWL）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）適應癥：絕大部分有手術(shù)治療必要的腎和輸尿管上段結(jié)石都可以行PCNL。

a.體積較大的腎結(jié)石,包括鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石；

b.有癥狀的腎盞結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石；

c.開放手術(shù)后殘留結(jié)石和復發(fā)結(jié)石；

d.體外沖擊波碎石治療失?。?/p>

e.經(jīng)尿道輸尿管鏡未能或不適合處理的輸尿管上端結(jié)石(大于1cm)（L4以上）。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）禁忌癥：a.全身出血性疾病未糾正者;b.嚴重的心肺疾病,無法耐受該手術(shù)者;c.未糾正的重度糖尿病、高血壓病和急性尿路感染;d.嚴重的脊柱側(cè)彎或左腎結(jié)石伴有明顯的脾臟腫大,穿刺造瘺時相對不安全;e.極度肥胖,腰背部皮腎距離超過20cm以上,建立皮腎通道有困難者。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）并發(fā)癥:腎實質(zhì)出血鄰近臟器損傷集合系統(tǒng)穿孔稀釋性低鈉血癥感染和腎周積膿經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）PCNL體位B超引導下腎穿刺腎穿刺成功置入工作鞘擴張通道術(shù)前術(shù)后PCNL術(shù)前后對比術(shù)前術(shù)后PCNL術(shù)前后對比PCNL取出的碎石輸尿管碎石或取石術(shù)適應癥：輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管中、下段結(jié)石；因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而用ESWL困難者；ESWL所致“石街”。禁忌癥：輸尿管狹窄、細小或嚴重扭曲，輸尿管鏡不能通過者；急性尿路感染。并發(fā)癥：感染、輸尿管穿孔、輸尿管粘膜剝脫、出血、輸尿管狹窄。輸尿管鏡設(shè)備腹腔鏡輸尿管取石適用于輸尿管結(jié)石大于2厘米，原來考慮開放手術(shù)；或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者；手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種；開放手術(shù)腎盂切開取石術(shù)腎實質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù)輸尿管切開取石術(shù)雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則：1.雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴重側(cè),條件允許，雙側(cè)取石；2.一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石；3.雙腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，原則上盡量保留腎。一般先處理易于取出及安全側(cè)；4.雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起梗阻無尿時，應及時治療，若病情嚴重，不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)取石治療。預防大量飲水；調(diào)節(jié)飲食；特殊性預防第三部分膀胱結(jié)石（VesicalCalculi

）膀胱結(jié)石1.原發(fā)性膀胱結(jié)石：與營養(yǎng)不良及低蛋白飲食有關(guān)；2.繼發(fā)性膀胱結(jié)石：繼發(fā)于前列腺增生、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、異物或腎、輸尿管結(jié)石排入膀胱。膀胱結(jié)石臨床表現(xiàn)：

1.典型癥狀為排尿突然中斷；

2.排尿疼痛，放射至尿道遠端；

3.排尿困難及膀胱刺激癥狀；

4.前列腺增生患者繼發(fā)膀胱結(jié)石時，排尿困難加重或伴感染癥狀；5.結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)時，常無上述