氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)-張穎

氯吡格雷的應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

天津胸科醫(yī)院2021/5/91目錄氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀氯吡格雷應(yīng)用挑戰(zhàn)氯吡格雷并未“過時(shí)”優(yōu)化氯吡格雷治療，實(shí)現(xiàn)療效與安全性的最佳平衡合適的藥物合適的治療策略合適的劑量2021/5/92氯吡格雷的應(yīng)用現(xiàn)狀臨床應(yīng)用最廣泛的P2Y12抑制劑眾多大型臨床研究肯定療效眾多權(quán)威指南一線推薦藥物重要臨床試驗(yàn)氯吡格雷CAPRIECURECLARITY-TIMI28,COMMITCREDOARMYDA-8RELOAD-ACSCURRENTOASIS7COGENT普拉格雷TRITON-TIMI38TRILOGY替格瑞洛PLATOPEGASUS-TIMI54GilletteM,etal.CurrAtherosclerRep.2016Jun;18(6):35.2021/5/93氯吡格雷的適用于絕大多數(shù)冠心病患者氯吡格雷適用于絕大多數(shù)冠心病患者單藥用于所有不耐受阿司匹林的患者與阿司匹林聯(lián)合(DAPT)用于所有高?；颊吒呶７€(wěn)定性CAD患者所有ACS患者所有血運(yùn)重建(PCI&CABG)患者冠心病(CAD)穩(wěn)定性CADACS藥物治療阿司匹林不耐受者高危穩(wěn)定性CAD患者血運(yùn)重建PCICABG藥物治療DAPT溶栓(STEMI)輔助溶栓血運(yùn)重建PCICABG2021/5/94穩(wěn)定性CAD指南：氯吡格雷是唯一獲得I類推薦的P2Y12抑制劑藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷當(dāng)禁忌使用阿司匹林時(shí)，可以使用氯吡格雷治療SIHD患者IB部分高危SIHD患者可以使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林IIbB替格瑞洛/普拉格雷無推薦藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷當(dāng)阿司匹林不耐受時(shí)，可以使用氯吡格雷替代用于長(zhǎng)期預(yù)防IB推薦氯吡格雷用于擇期支架患者IA替格瑞洛/普拉格雷使用氯吡格雷出現(xiàn)支架血栓的患者應(yīng)考慮使用普拉格雷或替格瑞洛IIaC低風(fēng)險(xiǎn)擇期支架患者不推薦使用普拉格雷或替格瑞洛IIIC2012-美國(guó)(ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS)指南2013-歐洲(ESC)指南FihnSD,etal.JAmCollCardiol.2012Dec18;60(24):e44-e164.MontalescotG,etal.EurHeartJ.

2013

Oct;34(38):2949-3003.2021/5/95穩(wěn)定性CAD指南：氯吡格雷是獲得I類推薦的P2Y12抑制劑藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷當(dāng)禁忌使用阿司匹林時(shí)，可以使用氯吡格雷治療SIHD患者IB部分高危SIHD患者可以使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林IIbB替格瑞洛/普拉格雷無推薦藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷當(dāng)阿司匹林不耐受時(shí)，可以使用氯吡格雷替代用于長(zhǎng)期預(yù)防IB對(duì)于擬接受PCI治療的患者，有顱內(nèi)出血和有OAC適應(yīng)癥的，應(yīng)考慮給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量+75mg每日劑量IA替格瑞洛/普拉格雷對(duì)于擬接受PCI治療的患者（除顱內(nèi)出血和有OAC適應(yīng)癥的患者），可以給予替格瑞洛/普拉格雷IA2012-美國(guó)(ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS)指南2017-歐洲(ESC)指南FihnSD,etal.JAmCollCardiol.2012Dec18;60(24):e44-e164.MontalescotG,etal.EurHeartJ.

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Oct;34(38):2949-3003.2021/5/96STEMI指南：PCI患者推薦級(jí)別最高、溶栓治療者唯一推薦的P2Y12抑制劑藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷直接PCI患者盡早/與PCI同時(shí)使用氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療1年IB溶栓治療患者根據(jù)年齡使用氯吡格雷負(fù)荷劑量加維持劑量治療1年IA替格瑞洛/普拉格雷直接PCI患者盡早/與PCI同時(shí)使用普拉格雷/替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療1年IB存在卒中/TIA病史患者不應(yīng)使用普拉格雷IIIB2013-美國(guó)(ACCF/AHA)指南O‘GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.2015-中國(guó)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì))指南藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷直接/挽救性PCI患者給予氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少12個(gè)月IB溶栓治療患者根據(jù)年齡使用氯吡格雷負(fù)荷劑量加維持劑量治療1年IA替格瑞洛/普拉格雷直接/挽救性PCI患者給予替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少12個(gè)月IB2021/5/97STEMI指南：PCI患者推薦級(jí)別相同、溶栓治療者唯一推薦的P2Y12抑制劑藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷無法使用替格瑞洛或普拉格雷且無禁忌癥患者推薦使用氯吡格雷治療12個(gè)月IA溶栓治療患者年齡<推75歲，薦使用氯吡格雷300mg+75mg每日維持IA替格瑞洛/普拉格雷直接PCI患者在術(shù)前或同時(shí)，使用普拉格雷/替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療1年IA2017-歐洲(ESC)指南O‘GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.2015-中國(guó)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì))指南藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷直接/挽救性PCI患者給予氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少12個(gè)月IA溶栓治療患者根據(jù)年齡使用氯吡格雷負(fù)荷劑量加維持劑量治療1年IA替格瑞洛/普拉格雷直接/挽救性PCI患者給予替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少12個(gè)月IB2021/5/98NSTE-ACS指南：對(duì)于氯吡格雷的推薦與替格瑞洛/普拉格雷同為IB級(jí)藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥者使用氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療12個(gè)月IB支架患者在PCI術(shù)后使用氯吡格雷治療至少12個(gè)月IB替格瑞洛/普拉格雷接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥者使用替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療12個(gè)月IB支架患者在PCI術(shù)后使用替格瑞洛/普拉格雷治療至少12個(gè)月IB2014-美國(guó)(AHA/ACC)指南AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Dec23;130(25):e344-426.RoffiM,etal.EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.2016-歐洲(ESC)指南藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷無法使用替格瑞洛或普拉格雷且無禁忌癥患者推薦使用氯吡格雷治療12個(gè)月IB需要口服抗凝藥的患者推薦使用氯吡格雷IB替格瑞洛/普拉格雷推薦所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌癥者使用替格瑞洛治療12個(gè)月IBPCI治療且無禁忌癥者推薦使用普拉格雷治療12個(gè)月IB口服抗凝藥患者不推薦使用替格瑞洛或普拉格雷三聯(lián)IIIC2021/5/99NSTE-ACS指南：對(duì)于氯吡格雷的推薦與替格瑞洛/普拉格雷同為IB級(jí)藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥者使用氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療12個(gè)月IB支架患者在PCI術(shù)后使用氯吡格雷治療至少12個(gè)月IB替格瑞洛/普拉格雷接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥者使用替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療12個(gè)月IB支架患者在PCI術(shù)后使用替格瑞洛/普拉格雷治療至少12個(gè)月IB2014-美國(guó)(AHA/ACC)指南AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Dec23;130(25):e344-426.RoffiM,etal.EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.2015-歐洲(ESC)指南藥物推薦推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別氯吡格雷無法使用替格瑞洛或普拉格雷且無禁忌癥患者推薦使用氯吡格雷治療12個(gè)月IB需要口服抗凝藥的患者推薦使用氯吡格雷IB替格瑞洛/普拉格雷推薦所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌癥者使用替格瑞洛治療12個(gè)月IBPCI治療且無禁忌癥者推薦使用普拉格雷治療12個(gè)月IB口服抗凝藥患者不推薦使用替格瑞洛或普拉格雷三聯(lián)IIIC2021/5/910氯吡格雷對(duì)于部分人群而言是不可替代的P2Y12抑制劑1.FihnSD,etal.JAmCollCardiol.2012Dec18;60(24):e44-e164.2.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-619.3.RoffiM,etal.EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.4.2015-Plavixtabletslabel2021/5/911小結(jié)：氯吡格雷并未“過時(shí)”氯吡格雷是應(yīng)用范圍最廣泛、臨床研究最深入的P2Y12抑制劑盡管新型P2Y12抑制劑(替格瑞洛/普拉格雷)的抑制血小板聚集作用較強(qiáng)，但氯吡格雷在各大指南中依舊保持最高級(jí)別推薦對(duì)于部分人群而言，氯吡格雷是不可替代的P2Y12抑制劑2021/5/912目錄氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀氯吡格雷應(yīng)用挑戰(zhàn)氯吡格雷并未“過時(shí)”優(yōu)化氯吡格雷治療，實(shí)現(xiàn)療效與安全性的最佳平衡合適的藥物合適的治療策略合適的劑量2021/5/913抗血小板治療的主要挑戰(zhàn)：

探索療效與安全性之間的最佳平衡點(diǎn)缺血事件高風(fēng)險(xiǎn)出血事件高風(fēng)險(xiǎn)最佳平衡點(diǎn)血小板聚集抑制缺血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Tello-MontoliuA,etal.FutureCardiol.2011May;7(3):381-402.血小板抑制的最佳平衡點(diǎn)(治療窗)：療效(缺血事件、低血小板抑制)與安全性(出血、高血小板抑制)的平衡挑戰(zhàn)：如何實(shí)現(xiàn)療效與安全性之間的最佳平衡？2021/5/914血小板功能檢測(cè)為指導(dǎo)臨床提供了新的工具檢測(cè)方法與缺血事件相關(guān)的臨界值與出血事件相關(guān)的臨界值VerifyNow血小板反應(yīng)單位(PRU)檢測(cè)>208<85Multiplate分析儀ADP誘導(dǎo)的聚集(AU*min)>46<19血栓彈力圖血小板圖檢測(cè)ADP誘導(dǎo)的血小板-纖維蛋白凝結(jié)強(qiáng)度(mm)>47<31血管擴(kuò)張刺激磷蛋白磷酸化測(cè)定的血小板反應(yīng)性指數(shù)(VASP-PRI)≥50%<16%TantryUS,etal.JAmCollCardiol.2013Dec17;62(24):2261-73.2021/5/915抗血小板治療焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)變：關(guān)注缺血的同時(shí)更加關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)TantryUS,etal.JAmCollCardiol.2013Dec17;62(24):2261-73.老年,貧血,慢性腎衰,低體重指數(shù),糖尿病,出血史,三聯(lián)抗栓治療,替格瑞洛/普拉格雷治療老年,貧血,慢性腎衰,高體重指數(shù),糖尿病,心臟標(biāo)志物升高,ACS病史,支架內(nèi)血栓史,冠脈搭橋史事件風(fēng)險(xiǎn)(%)缺血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)治療窗P2Y12受體反應(yīng)性焦點(diǎn)轉(zhuǎn)變：減少血栓事件→→→避免過度出血對(duì)于低反應(yīng)性的關(guān)注度逐漸提高2021/5/916高血小板反應(yīng)性與ACS患者PCI后缺血事件相關(guān)多中心前瞻性注冊(cè)研究(n=8665)，檢測(cè)PCI術(shù)后血小板反應(yīng)性并評(píng)估臨床事件主要結(jié)果：HPR與更高的缺血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)HPR與缺血性事件的相關(guān)性主要存在于ACS患者中(HR=2.60，P<0.005)，對(duì)于穩(wěn)定性CAD患者的影響不明顯(HR=1.44，P=0.47)StoneGW,etal.Lancet.2013Aug17;382(9892):614-23.ST累計(jì)發(fā)生率MI累計(jì)發(fā)生率ADAPT-DES研究：證實(shí)HPR是ST獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素的規(guī)模最大的研究2021/5/917低血小板反應(yīng)性患者出血事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高TantryUS,etal.JAmCollCardiol.2013Dec17;62(24):2261-73.不同血小板功能檢測(cè)方法的檢測(cè)結(jié)果對(duì)應(yīng)的出血/缺血事件2021/5/918臨床研究數(shù)據(jù)：新型P2Y12抑制劑治療后患者血小板反應(yīng)性過低AlexopoulosD,etal.CircCardiovascInterv.2012Dec;5(6):797-804.絕大多數(shù)患者屬于低反應(yīng)性前瞻性單盲研究，對(duì)比接受PCI治療的STEMI患者使用替格瑞洛或普拉格雷后的抗血小板作用(n=55)療效穩(wěn)定后，PRU水平在治療窗內(nèi)的患者極少208230852021/5/919現(xiàn)實(shí)世界數(shù)據(jù)：不同P2Y12抑制劑治療后患者血小板反應(yīng)性7.9%9.4%42.2%MotovskaZ,etal.ThrombRes.2015Jun;135(6):1093-9.高反應(yīng)性患者比例：大多數(shù)患者屬于低反應(yīng)性僅小部分患者屬于低反應(yīng)性治療窗新型P2Y12抑制劑抗血小板聚集作用是否過度？2021/5/9201956例普拉格雷/替格瑞洛1135例氯吡格雷784例關(guān)于P2Y12抑制劑出血風(fēng)險(xiǎn)的探討：2014ACC會(huì)議熱點(diǎn)-EUROMAX研究目的：觀察急診PCI術(shù)后不同種類P2Y12抑制劑作為抗血小板治療的30天終點(diǎn)及支架內(nèi)血栓狀況觀察終點(diǎn)：MACE事件：全因死亡、再梗、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建or缺血性腦卒中NACE事件：全因死亡、再梗、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建、缺血性腦卒中、非CABG大出血2021/5/921與新型P2Y12受體抑制劑相比，氯吡格雷療效相當(dāng)，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯更低入選氯吡格雷組的患者具更高基線風(fēng)險(xiǎn)（所有P﹤0.0001）主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)、MACE、NACE，支架內(nèi)血栓發(fā)生率兩組均無差別普拉格雷/替格瑞洛組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷組年齡（year）65vs.59女性（%）29.9vs.19.9PCI（%）92.1vs.96.7保守治療（%）6.98vs.3.22021/5/922氯吡格雷的挑戰(zhàn)：如何優(yōu)化治療，實(shí)現(xiàn)獲益-風(fēng)險(xiǎn)的最佳平衡？合適的藥物合適的治療策略合適的劑量?jī)?yōu)化氯吡格雷治療如何根據(jù)人種特征選擇合適的P2Y12抑制劑？如何優(yōu)化患者的治療策略并克服可能的藥物抵抗？如何個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷的用藥劑量？2021/5/923如何根據(jù)人種特征選擇合適的P2Y12抑制劑？2021/5/924低體重女性高齡出血獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素

亞太人種低體重腎功能不全治療手段美國(guó)UniversityofHawaii多中心分析了1983例AMI患者在常規(guī)治療情況下的出血情況，發(fā)現(xiàn)1040例亞太（中、日、韓）患者在接受更弱的抗凝抗血小板治療情況下，依然比627例歐美人種患者高出一倍的需干預(yù)出血事件(12.7%vs6.3%)邏輯回歸分析確定的風(fēng)險(xiǎn)因素＝＞＜＝KuoPI,etal.AmJCardiol.2004Sep1;94(5):644-6,A9.過往通常認(rèn)定的風(fēng)險(xiǎn)因素亞洲人群特質(zhì)：抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)高于歐美人種2021/5/925東亞人群治療窗右移：出血風(fēng)險(xiǎn)更高，缺血風(fēng)險(xiǎn)降低東亞人群治療窗右移，缺血風(fēng)險(xiǎn)更低，出血風(fēng)險(xiǎn)更高，因此更需重視抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)LevineGN,etal.GlobHeart.2014Dec;9(4):457-67.2021/5/926新型P2Y12抑制劑抗血小板作用具有人種差異SmallDS等的研究：與白種人相比，亞洲人種使用等劑量的普拉格雷后肝臟代謝出更多的活性成分并對(duì)血小板聚集產(chǎn)生更大的抑制日本研究：日本人多次服用替格瑞洛后，替格瑞洛及其活性成分的暴露量比白種人高33%-48%最新研究：亞洲人種服用替格瑞洛的生物利用度比白種人高39%(95%CI,33-46%)SmallDS,etal.EurJClinPharmacol.2010Feb;66(2):127-35.TengR,etal.IntJClinPharmacolTher.2014Jun;52(6):478-91.LiJ,etal.IntJClinPharmacolTher.2016May18.不同人種使用普拉格雷后的效果不同人種使用替格瑞洛后的血漿活性成分濃度差異2021/5/927基于東亞人群的PHILO研究提示：替格瑞洛在東亞ACS患者中療效與氯吡格雷相近，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高PHILO研究設(shè)計(jì)與PLATO研究相同主要結(jié)果：替格瑞洛組主要療效終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷組(9.0%vs.6.3%)替格瑞洛組出血事件相對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷組（10.3%vs6.8%）HR=1.57(95%CI0.51-4.81)HR=1.71(95%CI1.20-2.41)HR=1.54(95%CI0.94-2.53)54%57%71%GotoS,etal.CircJ.

2015;79(11):2452-60.2021/5/928最新韓國(guó)KAMIR-NIH注冊(cè)研究：替格瑞洛與氯吡格雷相比并未降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)納入來自韓國(guó)急性心肌梗死衛(wèi)生研究所注冊(cè)的成功行血運(yùn)重建治療的AMI患者(n=8010)經(jīng)傾向性評(píng)分配對(duì)后，選出1377對(duì)患者進(jìn)行對(duì)比結(jié)果：兩組主要療效終點(diǎn)(MACE)無顯著差異(4.2%vs.4.9%,p=0.499)；替格瑞洛組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷組(2.6%vs.1.2%,p=0.008)ParkKH,etal.IntJCardiol.2016Jul15;215:193-200.心源性死亡、非致命MI、卒中或目標(biāo)血管再通心源性死亡、非致命MI、卒中或TIMI大出血2021/5/9292014東亞共識(shí)：氯吡格雷是東亞患者的首選P2Y12抑制劑《世界心臟聯(lián)盟關(guān)于東亞ACS或PCI患者抗血小板治療的專家共識(shí)聲明》：逐漸增加的數(shù)據(jù)表明東亞患者具有與白種人不同的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)特征對(duì)于東亞ACS或PCI患者而言，尚無肯定的數(shù)據(jù)支持新型P2Y12抑制劑(普拉格雷&替格瑞洛)聯(lián)合阿司匹林后的臨床效果優(yōu)于氯吡格雷對(duì)于東亞ACS或PCI患者而言，氯吡格雷與阿司匹林是合理的首選DAPT方案LevineGN,etal.GlobHeart.2014Dec;9(4):457-67.2021/5/930如何優(yōu)化患者的治療策略并克服可能的藥物抵抗？2021/5/931氯吡格雷抵抗與血小板高反應(yīng)性KumbhaniDJ,etal.CurrCardiovascRiskRep.2015Jan;9:4.TantryUS,etal.ExpertOpinPharmacother.2014Dec;15(17):2553-64.臨床抗血小板藥物抵抗基于實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的抵抗治療期間血小板高反應(yīng)性(HTPR/HPR)治療期間因血小板抑制不足引發(fā)的血栓事件早期主要根據(jù)光學(xué)比濁法(LTA)測(cè)定的血小板聚集變化，氯吡格雷抵抗定義為治療前后最大聚集變化≤10%由于可重復(fù)性差、基線聚集率個(gè)體差異明顯等原因，LTA在臨床上被VerifyNow?或VASP檢測(cè)所替代，檢測(cè)指標(biāo)為治療期間血小板反應(yīng)性HTPR/HPR是目前最常用的氯吡格雷抵抗的替代指標(biāo)氯吡格雷抵抗的不同表達(dá)方式2021/5/932HPR對(duì)于氯吡格雷臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意義血小板反應(yīng)性對(duì)于行PCI治療的ACS患者的意義較大對(duì)于除此之外的其他患者而言，HPR對(duì)缺血事件的預(yù)測(cè)價(jià)值有限對(duì)于氯吡格雷治療的穩(wěn)定性心血管疾病患者無預(yù)測(cè)價(jià)值對(duì)于藥物治療的ACS患者無預(yù)測(cè)價(jià)值因此，對(duì)于較低?；颊叨裕瑯?biāo)準(zhǔn)氯吡格雷治療策略是正確的選擇；對(duì)于較高危的患者而言，個(gè)體化的治療策略可能更合適RenyJL,etal.ExpertOpinPharmacother.2015Mar;16(4):449-52.TantryUS,etal.ExpertOpinPharmacother.2014Dec;15(17):2553-64.2021/5/933較高危(行PCI的ACS)患者氯吡格雷治療策略的選擇氯吡格雷治療的PCI患者檢測(cè)血小板反應(yīng)性氯吡格雷效果較好(非HPR)氯吡格雷抵抗(HPR)繼續(xù)氯吡格雷治療強(qiáng)化治療方案氯吡格雷調(diào)整負(fù)荷/加倍維持劑量替格瑞洛/普拉格雷加用西洛他唑GarabedianT,etal.CardiovascDiagnTher.2013Mar;3(1):23-37.RobertsDI,etal.CardiolRev.2013Nov-Dec;21(6):309-17.

2021/5/934早期前瞻性試驗(yàn)(CURRENT-OASIS7)證實(shí)：

增加氯吡格雷劑量可改善PCI患者治療結(jié)局國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲析因試驗(yàn)(n=25086)氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量組(n=8703)：300mgLD+75mgMD氯吡格雷加倍劑量組(n=8560)：600mgLD+150mg*6d+75mgMD主要結(jié)果：7天雙倍劑量氯吡格雷顯著降低心血管事件及ST風(fēng)險(xiǎn)MehtaSR,etal.Lancet.2010Oct9;376(9748):1233-43.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率4.5%vs.3.9%，p=0.0392021/5/935Meta分析：HPR患者增加氯吡格雷劑量的臨床結(jié)局優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量納入17項(xiàng)研究、4,822名PCI患者主要結(jié)果：無論患者是否為HPR，增加氯吡格雷維持劑量均可改善患者結(jié)局，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)HPR患者使用不同維持劑量氯吡格雷的MACE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)MaW,etal.AmJCardiol.2015Mar1;115(5):592-601.2021/5/936強(qiáng)化治療策略改善患者治療結(jié)局觀察性研究氯吡格雷治療后HTPR患者接受常規(guī)氯吡格雷(n=114)或強(qiáng)化治療(氯吡格雷加倍/替格瑞洛/普拉格雷,n=123)結(jié)果：HTPR患者接受強(qiáng)化治療后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(P<0.001)PaarupDridiN,etal.Platelets.2015;26(6):521-9.2021/5/937Meta分析：在DAPT基礎(chǔ)上加用西洛他唑增加臨床獲益納入40項(xiàng)試驗(yàn)血小板反應(yīng)性研究17項(xiàng)、5056名患者臨床結(jié)局研究34項(xiàng)、14119名患者主要結(jié)果：與DAPT相比，加用西洛他唑顯著降低患者血小板反應(yīng)性(PRU均值182.90vs.232.65,p<0.0001)，同時(shí)使治療期間高血小板反應(yīng)性風(fēng)險(xiǎn)降低60%加用西洛他唑降低MACE、TVR、ST風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論：對(duì)于PCI患者，在DAPT基礎(chǔ)上加用西洛他唑可降低血小板反應(yīng)性，同時(shí)顯著降低心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)BangaloreS,etal.OpenHeart.2014Aug7;1(1):e000068.2021/5/938小結(jié)：如何選擇合適的氯吡格雷治療策略較低危患者較高?；颊叻荘CI治療的ACS穩(wěn)定性CAD行PCI的ACS氯吡格雷效果較好(非HPR)氯吡格雷抵抗(HPR)繼續(xù)氯吡格雷治療氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)方案治療強(qiáng)化治療方案(如氯吡格雷加量等)2021/5/939如何個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷的用藥劑量？2021/5/940多種因素可導(dǎo)致氯吡格雷的反應(yīng)多樣性研究顯示不同患者使用氯吡格雷后的血小板抑制效果存在差異臨床特征、遺傳特征、藥物相互作用等影響氯吡格雷的反應(yīng)多樣性Siller-MatulaJM,etal.JACCCardiovascInterv.2013Nov;6(11):1111-28.年齡糖尿病ACSBMI左室功能腎功能衰竭炎癥吸煙性別血小板計(jì)數(shù)纖維蛋白原水平低劑量依從性CYP2C19*2功能缺失CYP2C19*3-*9功能缺失CYP2C19*17功能增強(qiáng)CYP2C9基因變異CYP3A4，A5基因變異ABCB1基因變異ABCC3基因變異ITGB3基因變異IRS-1基因變異鈣通道阻滯劑質(zhì)子泵抑制劑，尤其是奧美拉唑苯丙香豆醇酮康唑2021/5/941標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案無法滿足所有患者需求了解抗血小板治療反應(yīng)多樣性的發(fā)生機(jī)制可以為制定個(gè)體化治療策略提供依據(jù)心血管事件復(fù)發(fā)出血并發(fā)癥治療反應(yīng)多樣標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案的局限“標(biāo)準(zhǔn)方案”并非“普適方案”1.GeislerT,etal.Hamostaseologie.2009Nov;29(4):360-7.2.Tello-MontoliuA,etal.FutureCardiol.2011May;7(3):381-402.2021/5/942綜合不同因素有助于指導(dǎo)氯吡格雷的使用劑量SaabYB,etal.TherClinRiskManag.2015Sep23;11:1421-7.Siller-MatulaJM,etal.ThrombHaemost.2015Jan;113(1):37-52.烏漢東.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2009;17(4):191-4.鑒于多種因素均可影響抗血小板治療的治療反應(yīng)，不同研究團(tuán)隊(duì)提出了多種綜合不同因素的個(gè)體化方案SaabYB等綜合患者的CYP2C19基因型與合并藥物，對(duì)氯吡格雷的劑量進(jìn)行了個(gè)體化推薦Siller-MatulaJM等綜合患者的臨床特征、血小板功能和基因型制定了一套個(gè)體化抗血小板治療流程圖烏漢東等結(jié)合患者血小板聚集情況與血栓危險(xiǎn)因素制定了國(guó)產(chǎn)氯吡格雷個(gè)體化用藥方案2021/5/943綜合不同因素個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷劑量的研究單中心(廣東省人民醫(yī)院)隨機(jī)對(duì)照研究研究對(duì)象：行PCI治療的冠心病患者(N=182)研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)分組行PCI的冠心病患者(N=182)個(gè)體化用藥組(n=88)術(shù)前：與常規(guī)組相同術(shù)后：根據(jù)血小板聚集率及支架內(nèi)血栓高危因素調(diào)整劑量常規(guī)用藥組(n=94)術(shù)前：泰嘉300mgLD或3*75mgLD術(shù)后：75mgMD維持1年同時(shí)聯(lián)合使用ASA個(gè)體化調(diào)整方案：血小板聚集率(比濁法)若為25%-40%，則使用氯吡格雷75mg