醫(yī)院感染管理知識崗前培訓 實習生

醫(yī)院感染管理知識崗前培訓實習生提綱醫(yī)院感染學的發(fā)展歷程醫(yī)院感染的概念及重要意義醫(yī)院感染監(jiān)測與報告醫(yī)院感染的預防與控制5/12/20232一、發(fā)展歷程在維也納總院工作的伊格納茲·塞姆爾韋斯雖然當上了教授，寫了本優(yōu)秀論著來闡述他的思想，但是他大體上被忽略了。真正讓整個醫(yī)學界認識到在醫(yī)療中使用滅菌法重要性的，實際上英國維多利亞時代的外科醫(yī)師約瑟夫·李斯特（Joseph

Lister）。1865年，在英國格拉斯哥皇家醫(yī)院主持新外科病區(qū)工作的李斯特讀到了法國生物學路易·巴斯德的一篇論文，認識了疾病細菌學說。李斯特用石炭酸做滅菌劑，建立了一套新的滅菌法。他不僅在每項手術前認真洗手，而且還確保要使用的器皿和敷料都做徹底的衛(wèi)生處理。實際上他在一個時期里甚至向手術室空中噴灑石炭酸，結(jié)果術后死亡率有了戲劇性的下降。從1861年到1865年期間，男性急診病房中的術后死亡率為45

%，到1889年減少到

15

%。1827-19125/12/20234

上圖為李斯特噴霧器1889年拍攝的外科手術的照片。蘇格蘭阿伯丁皇家醫(yī)院的外科醫(yī)生正使用李斯特噴霧器，向手術室的空氣中噴灑酚。5/12/20235天使降臨1853年，英法等國與俄國爆發(fā)了克里米亞戰(zhàn)爭，佛羅倫薩·南丁格爾（FlorenceNightingale）在戰(zhàn)地醫(yī)院通過改善衛(wèi)生條件，采取對感染患者進行隔離、病房通風、帶手套等措施，僅用了4個月的時間，使傷病員的死亡率從42%下降到2.2%。1820-19105/12/20236

右圖描繪的是19世紀90年代，外科手術時的場景。外科醫(yī)生穿著長袍式手術服，但沒有戴手套、帽子、口罩。手術區(qū)域后面是觀眾席，成群的醫(yī)學生在觀摩手術，但并沒有意識到自己在傳播細菌。因為這種劇場式的設置，世界上仍有許多地方將手術室稱為“劇院”。5/12/20237上圖為1902年外科手術時的場景，當時外科醫(yī)生已經(jīng)帶著手套和口罩，但是口罩是戴在鼻下。直到20世紀30年代末期，人們才開始認識到把口罩戴到鼻以上更佳。5/12/20238現(xiàn)代手術場景9國內(nèi)的發(fā)展起始階段：我國起步于1986年，衛(wèi)生部醫(yī)政司，成立了醫(yī)院感染管理研究協(xié)調(diào)小組；1989年，《醫(yī)院分級管理評審標準》，引起關注。探索階段：1994年，衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，規(guī)范化管理（管理組織、監(jiān)測、管理措施）。重視：2003年非典10二、醫(yī)院感染的定義及重要意義醫(yī)院感染管理各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

——《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》

2000年11月30日頒布，2006年9月1日廢止5/12/202312醫(yī)院感染管理是一門新興的綜合性邊緣性學科。醫(yī)院感染的發(fā)生和發(fā)展錯綜復雜，涉及臨床、醫(yī)技、后勤、行政等很多部門，涵蓋臨床醫(yī)學、護理學、微生物學、預防醫(yī)學、消毒學、藥學等多個學科，因此預防和控制醫(yī)院感染需要多學科共同參與。5/12/202313醫(yī)院感染的定義醫(yī)院感染是指病人在入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在醫(yī)院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得的在出院后發(fā)生的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。什么是醫(yī)院感染從定義中我們可以看出：1、關注人群：住院病人醫(yī)院工作人員2、地點界定：發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)3、時間界定：住院期間5/12/202315傳播途徑易感人群傳染源

醫(yī)院感染的三要素(感染鏈)5/12/202316

斷開感染鏈

控制傳染源切斷傳播途徑保護易感人群5/12/202317預防和控制醫(yī)院感染的意義醫(yī)院感染與醫(yī)療安全有著密切的聯(lián)系醫(yī)院感染暴發(fā)5/12/202318醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機構或其科室的患者中短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。5/12/202319

醫(yī)院感染的危害醫(yī)院感染關系到病人、病人家屬、醫(yī)護人員的健康。住院天數(shù)延長。醫(yī)療費用增加。加重感染死亡。醫(yī)療救治失敗。多重耐藥菌株的出現(xiàn)。5/12/202320三、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告醫(yī)院感染病例監(jiān)測

配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。及時報告醫(yī)院感染病例。24小時及時報告醫(yī)院感染暴發(fā)。發(fā)現(xiàn)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)——12小時；發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊或新發(fā)病原體醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染——2小時。

下列情況屬于醫(yī)院感染1.無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2.本次感染直接與上次住院有關。3.在原有感染基礎上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。4.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。6.醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。下列情況不屬于醫(yī)院感染1.皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2.由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3.新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)?。┑母腥荆鐔渭儼捳?、弓形體病、水痘等。4.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。我國醫(yī)院感染首位常見類型？上呼吸道感染？下呼吸道感染？泌尿道感染？手術部位感染？胃腸道感染？……25多重耐藥菌感染監(jiān)測多重耐藥（MDR)：指對三類或三類以上抗菌藥物（每類至少有1種）的獲得性（而非天然）耐藥。多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時出現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（CRE）如產(chǎn)NDM-1和產(chǎn)KPC的細菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和艱難梭菌（CD）等。5/12/202327四、醫(yī)院感染預防與控制

1.標準預防在20世紀90年代中期,美國CDC提出了“標準預防”它將普遍預防和體內(nèi)物質(zhì)隔離法的許多特點進行綜合,針對所有醫(yī)院中接受治療的病人而采取的預防措施。目的在于盡最大可能來降低醫(yī)務人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險性,起到了雙向防護的作用。★對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均應視為具有傳染性的病原物質(zhì)。5/12/202331標準預防——基本特點1、強調(diào)雙向預防。防止疾病從病人傳至醫(yī)護人員，防止疾病從醫(yī)護人員傳至病人。2、防止血源性疾病的傳播。3、防止非血源性疾病的傳播。4、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取隔離措施：接觸隔離，空氣隔離，飛沫隔離。標準預防措施預防血源性感染最重要的方法是標準預防！332.手衛(wèi)生控制醫(yī)院感染最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟方法——洗手！嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20-30％5/12/202334手衛(wèi)生概念手衛(wèi)生：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手:醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒:醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒:外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生時刻（兩前三后）5/12/202336第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行

第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗內(nèi)外夾弓大立腕375/12/202338手消毒效果標準衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌數(shù)應≤10cfu/cm2外科手消毒，監(jiān)測的細菌數(shù)應≤5cfu/cm2國外流行病調(diào)查結(jié)果顯示：40％左右國內(nèi)調(diào)查結(jié)果顯示：更低，有近50％的醫(yī)護人員在不洗手的情況下從事醫(yī)療活動的，洗手合格率也僅有35.6％～73.63％5/12/202340比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!速干手消毒的優(yōu)點413.個人防護用品口罩：保護口/鼻。 全面具–保護呼吸道，抵御空氣傳播的病原體。手套：保護雙手。隔離衣/防護服/防水圍裙：保護皮膚和/或衣服。眼罩(護目鏡)：保護雙眼。面罩：保護臉、口、鼻和雙眼。帽子、膠鞋、鞋套。用于保護醫(yī)務人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品42１．將口罩戴上，金屬軟條應該向上。

２．頭帶分別綁于頭頂后及頸后。

你會正確佩戴口罩嗎？43３．將金屬軟條向內(nèi)按壓至該部份壓成鼻梁形狀。４．完成時，口罩必須覆蓋鼻至下巴，緊貼面部。44外科醫(yī)用口罩雖然其避免感染的功效不及N95口罩，但可以避免病人將病毒傳染給他人。標準的外科口罩分3層：外層有阻水層，可防止飛沫進入口罩里面；中層則有過濾層，可阻隔90%不小于5μm的顆粒；近口鼻的內(nèi)層用于吸濕。45脫卸口罩先解開頭部系帶,然后是頸部系帶。從臉部移開。丟棄。手衛(wèi)生。46呼吸防護器的脫卸先抓住頸部的系帶,提過頭部然后是頭部的系帶。丟棄。手衛(wèi)生。4748手套橡膠手套（清潔/無菌、有粉/無粉）其他手套（薄膜、隔熱、家政…）48手套的使用

當接觸或可能接觸血液、體液或其他潛在傳染性物質(zhì)、黏膜和非完整皮膚時，應戴手套。醫(yī)療操作中應使用一次性手套，接觸病人無菌部位時使用無菌手套，接觸黏膜（除非是另有說明）或不需無菌手套的護理或診斷性操作時只需要戴一般性的檢查手套。戴著手套從同一個病人身上的污染部位移到清潔部位時要更換手套，接觸污染部位后再接觸清潔部位或周圍環(huán)境前要更換手套。49護理病人后要脫下手套，護理不同的病人時要更換手套。一次性手套不能重復使用。撕裂或刺破時要立即更換。使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或擦手，脫手套后應洗手或?qū)κ窒?。手套的使?/p>

≠50隔離衣/防護服/防水圍裙隔離衣隔離衣防護服手術衣隔離衣防水圍裙51眼罩與面罩眼罩面罩52防止液體噴濺眼結(jié)膜534.呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀5.隔離應根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施。患者應單間安置，條件有限，同種病原體感染的患者可安置一室。患者的物品應專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應進行終末消毒。工作人員應按照隔離要求，穿戴相應的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。（多重耐藥菌感染、腸道感染、皮膚感染）1.建立隔離室。2.嚴格實施手衛(wèi)生。3.穿隔離衣。4.限制病人外出。5.設備。接觸隔離（如流行性感冒、腮腺炎、百日咳、支原體肺炎等）1.病人住單人病房。2.工作人員戴醫(yī)用外科口罩。3.限制病人活動和外出，如果必須外出，應戴口罩。飛沫傳播（飛沫核＞5um）（如肺結(jié)核、水痘、麻疹、流行性腦膜炎等）1.設立隔離室，病人住適宜通風的單間，應有隔離標志，可能時使用負壓病房。

2.工作人員在房間內(nèi)戴醫(yī)用防護口罩。3.限制患者離開隔離室。

4.嚴格空氣消毒?？諝鈧鞑ィw沫核＜5um）6、清潔與消毒斯伯爾丁分類法1968年根據(jù)醫(yī)療器械污染后使用所致感染的危險性大小及在患者使用之間的消毒或滅菌要求，將醫(yī)療器械分三類。高度危險性物品。中度危險性物品。低度危險性物品。5/12/202359如:手術器械、穿刺針、腹腔鏡、

活檢鉗、心臟導管、植入物等。高度危險性物品

進入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風險。5/12/202360

如:胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、

口表、呼吸機管道、麻醉機管道、

壓舌板、肛門直腸壓力測量導管等。

中度危險性物品

與完整黏膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品。5/12/202361

如:聽診器、血壓計袖帶、

病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥、

痰盂（杯）和便器等。

低度危險性物品與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材。5/12/202362滅菌水平

滅菌水平

殺滅一切微生物包括細菌芽孢，達到無菌保證水平。

常用的方法包括熱力滅菌、輻射滅菌等物理滅菌方法，以及采用環(huán)氧乙烷、過氧化氫、甲醛、戊二醛、過氧乙酸等化學滅菌劑在規(guī)定條件下，以合適的濃度和有效的作用時間進行滅菌的方法。5/12/202363消毒水平定義高水平消毒殺滅一切細菌繁殖體包括分枝桿菌、病毒、真菌及其孢子和絕大多數(shù)細菌芽孢。包括：含氯制劑、二氧化氯、鄰苯二甲醛、

過氧乙酸、過氧化氫、臭氧、碘酊等。5/12/202364包括：碘類消毒劑（碘伏、氯已定碘等）

醇類和氯已定的復方、酚類等消毒劑

醇類和季銨鹽類化合物的復方。中水平消毒

殺滅除細菌芽孢以外的各種病原微生物包括分枝桿菌。5/12/202365如：季銨鹽類消毒劑（苯扎溴銨等）

雙胍類消毒劑（氯已定）等。低水平消毒能殺滅細菌繁殖體（分枝桿菌除外）和親脂病毒的化學消毒方法及通風換氣、沖洗等機械除菌法。5/12/202366消毒滅菌基本原則1.重復作用的診療器械、器具和物品，使用后應行清潔，再進行消毒滅菌。2.被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應執(zhí)行本規(guī)范第11章的規(guī)定。（消毒—清洗-消毒）3.耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。4.環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。5.醫(yī)療機構消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或符合相應標準技術規(guī)范，并應遵循批準使用的范圍、方法和注意事項。5/12/202367應保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。清潔與消毒

診療用品

重復使用的器械、器具和物品進行清洗、消毒或滅菌。接觸完整皮膚的聽診器、監(jiān)護儀導聯(lián)、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應遵循有關標準的規(guī)定。治療車上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；配備速干手消毒劑。物體表面、地面物體表面（包括監(jiān)護儀器、設備等的表面)應每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應及時清潔與消毒。擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。消毒劑要現(xiàn)用現(xiàn)配。及時更換清潔用具，包括拖把、抹布和洗滌液。濕式打掃，避免揚塵。含氯消毒液不能現(xiàn)配時，應存放不透明的塑料容器內(nèi)，使用前監(jiān)測濃度。GB15982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》5.5.5拖布頭和抹布宜清洗、消毒，干燥后備用。WS/T《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》14.1手工清洗與消毒14.1.1擦拭布巾清洗干凈，采用250mg/L有效氯消毒劑（或其他有效消毒劑）中浸泡30min，沖洗消毒液，干燥備用。14.1.2地巾清洗干凈，采用500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30min，沖洗消毒液，干燥備用。7.抗菌藥物的使用管理應對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物?？咕幬锱R床應用實行分級管理。使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征。預防用藥應在術前30分鐘?1h，一類切口預防用藥≤24小時。8.消毒物品與無菌物品的管理抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間≤2h；啟封抽吸的各種溶媒不≤24h。無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間≤24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間≤4h。小包裝的皮膚黏膜消毒劑開啟后使用時間≤7d;含氯消毒劑配制后使用時間≤24h。一次性醫(yī)療器械應一次性使用。9.安全注射安全注射：指對接受注射者無害、實施注射操作的醫(yī)護人員不暴露于可避免的危險、注射的廢棄物不對他人造成危害的注射。對接受注射者無危害；對醫(yī)務工作者無危害；使用過的注射廢物的處理應該對公眾無危害。安全注射的6個方面重視環(huán)境的準備警惕銳器傷正確物品管理嚴格無菌操作熟悉操作規(guī)程執(zhí)行手衛(wèi)生安全注射安全注射相關知識應知曉(一)無菌操作技術方面1.注射前需確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)且外包裝完整。2.疑似有污染的藥品不可以使用。3.消毒劑在有效期內(nèi)使用。4.一次性使用無菌注射器及其針頭不能重復使用（需要做到“一人一針一管一用”）。5.皮膚消毒后應完全待干后再進行注射。安全注射相關知識應知曉6.使用同一溶媒配置不同藥液時，必須每次更換使用未啟封的一次性使用無菌注射器和針頭抽取溶媒。7.注射操作前應進行手衛(wèi)生。8.皮膚消毒后不應再用未消毒的手指觸摸穿刺點。9.必須使用多劑量用藥時，必須做到一人一針一次使用。10.操作后應進行手衛(wèi)生。

安全注射相關知識應知曉

(二)銳器傷防護方面1.禁止雙手回套針帽。2.禁止用手分離注射器針頭3.接觸血液、體液、分泌物時，需戴手套。4.禁止手持銳器隨意走動。5.禁止將針等銳器隨手傳遞。6.進行侵襲性治療、護理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。安全注射相關知識應知曉(三)醫(yī)療廢物處置方面1.銳器盒需防滲漏、防穿透。2.銳器盒在轉(zhuǎn)運過程