危重病人的營養(yǎng)支持與管理

關于危重病人的營養(yǎng)支持與管理第1頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月前言在人類醫(yī)學史上,多少個世紀來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食,而造成患者并非死于病變的本身,而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下,導致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.第2頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月前言創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎代謝率增加５０－１５０％。由于熱量不足，蛋白質出現(xiàn)分解，體內蛋白質下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當病人的體重急速下降達到３５－４０％時，病死率可近于１００％。第3頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

創(chuàng)傷感染（細菌，內毒素）

細胞因子產(chǎn)生增加交感神經(jīng)高度興奮促分解代謝激素>合成激素

（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）（兒茶酚胺大量釋放）（糖皮質激素胰高血糖素甲狀腺素）

高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）

糖原分解加速谷氨胺作為能源脂肪動員加速，游離

糖異生增強，糖利用減少被內臟器官優(yōu)先利用脂肪酸氧化，周轉增加

胰島素阻抗現(xiàn)象肌肉蛋白質及細胞胰島素對脂肪細胞仍有

血糖升高結構蛋白分解加速反應，抑制脂肪分解

強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）

營養(yǎng)不良

第4頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

病程初期，危重病人的機體處于嚴重應激狀態(tài)，垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長激素等促分解代謝激素胰島素分泌減少或正常，導致胰島素／胰高血糖素的比例失調，骨骼肌等蛋白質分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。胰島素阻抗現(xiàn)象導致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時胰島素對脂肪細胞卻仍有反應從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應不足。第5頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月前言這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。第6頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月前言在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機體內亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。第7頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月前言在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質與酸堿平衡的紊亂，補充血容量，降低腎素－血管緊張素－醛固酮的活動，使潴留于機體內的水分加速排泄，恢復正常的胰島素／胰高血糖素的比例。特別要重視控制感染。根據(jù)病人的情況和疾病的嚴重程度給予適當?shù)哪芰考暗鞍踪|。其目的是防止機體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在４８小時左右再根據(jù)營養(yǎng)測定的結果，按病人的營養(yǎng)需要補給能量。

第8頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持在外科的臨床意義

人體的生長發(fā)育，組織細胞的更新，機體創(chuàng)傷的修復都必須從外界攝取營養(yǎng)。如果病人由于:疾病或創(chuàng)傷不能進食；進食后不能吸收；可進一般飲食但消耗量大營養(yǎng)攝入相對不足。

第9頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持在外科的臨床意義上述情況都將導致這些病人大量消耗機體的蛋白，患者長期處于負氮平衡狀態(tài)，這對創(chuàng)傷及手術后的恢復不利，使傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重,直致死亡。第10頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持在外科的臨床意義良好的營養(yǎng)不僅是機體維持正常生理機能，抗御外來有害因素侵入，構成與修復組織的物質基礎，而且也是進行有效的醫(yī)療和手術治療的必要條件，直接影響病人的治療和預后。隨著危重病醫(yī)學的發(fā)展，營養(yǎng)及代謝的管理必將越來越受到重視并得到快速的發(fā)展。

第11頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價

第12頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良主要有三類

1、蛋白質營養(yǎng)不良

(Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)

2、蛋白質-能量營養(yǎng)不良

(Marasmus,消瘦)

3、混合性營養(yǎng)不良第13頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質營養(yǎng)不良當?shù)鞍踪|攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低蛋白血癥,主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降,機體的細胞免疫功能受損,總淋巴細胞不正常。人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常,臨床上常易忽視。通過內臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。第14頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質-能量營養(yǎng)不良

由于蛋白質-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降,肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。第15頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月混合性營養(yǎng)不良

由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標低下,這是一種最為嚴重的,危及生命的營養(yǎng)不良,骨個肌與內臟蛋白質均下降,內源脂肪與蛋白質儲備空虛,多器官功能受損,感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.

第16頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月二、營養(yǎng)評價的方法1.體重:如果在1-2周內體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起.但如果在1-3個月內體重下降了10%,則大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營養(yǎng)不良就越嚴重.通常的估價如下:

實際體重/既往體重:>90%無營養(yǎng)不良

80-90%輕度營養(yǎng)不良

60-80%中度營養(yǎng)不良

<60%重度營養(yǎng)不良第17頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月2、機體脂肪儲存的測定

測定上肢皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness，TSF)

TSF做為機體儲存脂肪的一個間接指標，可以反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。

方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點伸側的皮膚，

連測3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。第18頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月3、機體蛋白質狀態(tài)的測定

機體沒有作為能源存在的蛋白質，蛋白質的消耗即細胞功能的破壞。第19頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月1)上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測定MAC測量部位與TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。第20頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)肌酐身高指數(shù)(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時,尿肌酐排出量與肌肉量直接相關,而與尿量和進食量無關。正常人為1.09,營養(yǎng)不良時為0.5.

實測24小時尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

標準體重尿肌酐量

(標準體重尿肌酐量要查專用表)

第21頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)血清白蛋白:正常為3.5-5.0/dl。

(4)轉鐵蛋白(Transferrin):轉鐵蛋白能精確，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白為20天)地反映營養(yǎng)狀態(tài)。它可通過放免法直接測定，也可通過總鐵結合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，轉鐵蛋白=(0.8×TIBC)-43。

正常值為250-300mg/dl，小于30mg/dl時預后不良。

第22頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月4、氮平衡試驗

常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關，氮負平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡=24小時攝入氮-24小時總氮丟失量(24小時攝入氮=蛋白質攝入量g÷6.25;24小時總氮丟失量=24小時尿內尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮，

每排便一次加1g。第23頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月5、機體細胞總體(BodyCellMass，BCM)

方法是用同位素稀釋法測定機體總的可交換鉀(Ke)。BCM=Ke×8.33。研究證明Ke與細胞內液相關，而機體總的可交換鈉(Nae)與細胞外液相關，Nae與Ke的比值反映BCM在機體組成中所占比重。正常情況下Nae/Ke男性為0.85，女性為1.0。如>1.22為營養(yǎng)不良。第24頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月6、機體免疫狀態(tài)的測定:

(1)淋巴細胞計數(shù):

正常2000/mm3，營養(yǎng)不良時減少。

(2)細胞免疫皮膚試驗:

常用抗原有結核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮內注射，觀察24小時，紅腫區(qū)>5mm為陽性反應，中度以上營養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應第25頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良的分級

輕微中等嚴重體重下降（%）<10%10-20%>20%血清白蛋白>3,5mg/dl2,5-3,5<2,5血清轉鐵蛋白>200mg/dl125-200<125總淋巴細胞<1200800-1200<800第26頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床營養(yǎng)支持方法臨床營養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。

2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內疾患常影響胃腸道功能而不能進食，但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進食或是進食量很少。

4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。

第27頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持方法選擇應用的原則

1、腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)。

2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。

3、腸內營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。

4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。

5、營養(yǎng)支持時間較長時應設法應用腸內營養(yǎng)。

第28頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月完全胃腸外營養(yǎng)

TPN(TotalParenteralNutretion)即"完全胃腸外營養(yǎng)"，亦稱為"人工胃腸"(ArtificialGut)，所謂的"靜脈高營養(yǎng)"一詞已不用。因強調過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣,可對機體產(chǎn)生一系列的不良反應。

第29頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月二、TPN的適應癥

凡是需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為TPN的適應癥。具體情況如下：1、腸瘺

2、腸梗阻

3、短腸綜合癥:手術切除70%以上小腸的病人在術后均使用TPN,如果切除達到80%以上者,則要終生應用TPN技術維持生命.

4、腹腔及腹膜后的化膿感染

5、炎性腸道疾病:口炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病.各種原因引起的嚴重腹瀉.頑固性的嘔吐.第30頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、TPN的適應癥6、嚴重外傷，復合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術后,燒傷

7、營養(yǎng)不良病人的術前準備及術后支持

8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴重胃腸道反應9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖

10、肝、腎功能衰竭

11、應用呼吸機的病人

12、中,重型的胰腺炎,急性出血壞死性胰腺炎.

13、不能進食同時伴有MOF的病人.第31頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN的成份及需要量

TPN應當提供足量所有的營養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,維生素,電解質,微量元素和水.

1、足夠的熱量，其數(shù)量決定于病人的基礎代謝及病情的需要，基礎需要可根據(jù)下列公式計算。（注此公式僅用于計算健康人的基礎能量消耗BEE）

①Harris-Benedict公式:(W:體重Kg;H:體高cm;A:年齡歲)

BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A

BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A

(BEE單位:Kcal/day.)

第32頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN的成份及需要量

危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù):

1)體溫升高(>37C,每升高攝氏一度)增加12%

2)嚴重感染/膿毒血癥增加10-30%

3)大范圍手術(新近)增加10-30%

4)骨折/創(chuàng)傷增加10-30%

5)燒傷增加50-150%

6)呼吸窘迫征增加20%

第33頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN的成份及需要量a.糖:脂供熱比率為1--2:1的TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應相同.

b.脂肪供熱量占二分之一的TPN對肝臟功能有一定影響,應避免長期使用.

c.中等手術創(chuàng)傷后早期的短期TPN中2:1的糖-脂供應熱比率最為合適.

d.與LCT(長鏈脂肪乳13--22碳)比較MCT(中鏈脂肪乳6--12碳),MCT在血中

清除快,有更好的節(jié)氮效果,對肝臟功能影響小.第34頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN的成份及需要量足夠的氮源:氮是身體合成蛋白質的主要來源，TPN時供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供給機體合成蛋白質所需的氨基酸式氮.所以在輸入含氮物質的同時必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質的燃燒供能.并且在計算TPN治療所供給的熱量時通常并不把含氮物質計算在內.

TPN時提高BCAA(支鏈氨基酸)的供應量達45--50%有重要意義.因可使肌肉蛋白分解減少.

TPN所供氮:熱比通常為1:150-200。即1g氮比150--200卡熱，高代謝時，應為1：100-150。第35頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN的成份及需要量近幾年來，營養(yǎng)物質供給量總的趨勢是非蛋白質熱量與蛋白質的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質1.0-1.5g/kg/d.各營養(yǎng)物質占總熱量的比例為蛋白質15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.第36頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月PN中各種營養(yǎng)素的作用氨基酸

合成蛋白質(包括酶和激素)

合成其它生理活性物質(嘌呤,嘧啶等〕單糖

提供能量，4Kcal/g脂肪乳劑

提供能量9Kcal/g第37頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月PN中各種營養(yǎng)素的作用

提供必需脂肪酸

脂肪族激素的前體物質優(yōu)點:較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性電解質微量元素維生素水第38頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN的成份及需要量一個需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：第39頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN的成份及需要量50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳劑500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg第40頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)液的輸入方式Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低第41頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入:配制:在潔凈臺中完成順序:微量元素和電解質加入復方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉移至三升袋脂肪乳轉移至三升袋第42頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN混合液的配制

將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中,各種營養(yǎng)物質混合輸入.1988年美國腸內與腸外營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。

這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。第43頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月配制注意事項

1.配置后的溶液,應保存在4度冰箱內,24--48小時內輸完.2.如室溫>25度,脂肪乳應從另一通路單獨輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質.3.配置中避免電解質與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀.4.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應<25%,Na,K離子總量應<150mmol/L,Ca,Mg<4mmol.5.TPN的PH值應>5.0,不應加入其他藥物.第44頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月輸入途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎,靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要.2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機體對熱量及營養(yǎng)物質的需要.

腔靜脈置管途徑:a.經(jīng)頸內靜脈

b.經(jīng)鎖骨下靜脈

c.經(jīng)股靜脈

d.經(jīng)頭靜脈

e.經(jīng)貴要靜脈第45頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN治療中的并發(fā)癥

1、與導管有關的并發(fā)癥及處理:

空氣栓塞動脈損傷血氣胸胸腔積水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停第46頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理

導管入口部蜂窩織炎導管阻塞及靜脈血栓形成導管敗血癥

第47頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂

a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)第48頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏時可最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細胞脆性增加等.b.高脂血癥

輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少,溶血或自身免疫性貧血,白細胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負荷綜合癥.

第49頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質代謝異常

a.高血氨癥由于體內缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應加用精氨酸治療.b.腎前性氮質血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機體來不及利用或利用不完全,導致出現(xiàn)血尿素氮升高.第50頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN治療中的并發(fā)癥④電介質紊亂⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏

第51頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應用脂肪乳劑，其內的磷脂能使細胞內的膽固醇流出，膽固醇轉化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調損害所致，如不及時糾正，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內膽汁淤積的結果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.第52頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細胞存在與腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內細菌、內毒素向外轉移。當粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細菌、內毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應答反應。第53頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腔內屏障：化學物質：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機械因素：如運動和粘液細菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏細胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障

腸粘膜本身的包括粘膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結構破壞是細菌移位的基本原因第54頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月腸粘膜屏障功能障礙腸腔細菌、內毒素易位

外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）

全身炎癥應答綜合征（SIRS）

多器官功能障礙綜合征（MODS）

多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract第55頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月腸道屏障受損長期禁食病人會導致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使,腸道的屏障結構受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認為有兩個辦法,一是盡可能早地恢復腸道飲食,或由腸內營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應用谷氨酰胺.第56頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月腸粘膜通透性通透性試驗：甘露醇和乳果糖為雙糖， 正常時不被吸收如果它們出現(xiàn)在尿中，說明它們透過腸粘膜屏障腸粘膜通透性增加傳統(tǒng)TPN會增加腸粘膜通透性！第57頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN過程中的臨床觀察及生化檢查

全身情況呼吸循環(huán)體溫脈搏體重及營養(yǎng)狀況的測定液體出入量血栓性靜脈炎導管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超第58頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月TPN過程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測:根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可1-2次/日或1-2次/周每日查血:鈉鉀氯肌酐血糖血清脂肪廓清尿:------------------每周查血:

肝功能全項血脂CaMgP血小板血常規(guī)凝血試驗血氣分析全身營養(yǎng)狀態(tài)評價不定期查:血清氨基酸譜必需脂肪酸及血氨

第59頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內營養(yǎng)支持

腸內營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點:1.營養(yǎng)物質由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質合成及代謝調節(jié).2.可避免小腸黏膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化,改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性,從而有防止腸道細菌易位的作用.無導管敗血癥的顧慮.3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應用腸內營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN.4.對技術設備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費用低廉.第60頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月適應證1.需要低渣飲食的手術

2.胃腸道疾病如:

短腸綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病

3.腸道外疾病如:

腫瘤化療/放療的輔助治療圍手術期的營養(yǎng)補充燒傷與創(chuàng)傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂心血管疾病

4.TPN向口服營養(yǎng)的過度

5.其他:肝臟功能不全、腎臟功能不全第61頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月EN的種類

要素飲食：以氨基酸或短肽提供氮源

整蛋白飲食：以整蛋白提供氮源第62頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內營養(yǎng)的輸入途徑

鼻胃插管喂養(yǎng)

空腸造口喂養(yǎng)

第63頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月喂養(yǎng)方式

一次性投給間歇重力滴注

連續(xù)輸注

第64頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥

誤吸

腹瀉與便秘：滲透壓脂肪不耐受細菌污染溫度不適

水電解質平衡失調

血糖紊亂

第65頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人支持模式的改變

腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應，70%來自腸腔內營養(yǎng)物質。腸道粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質為短鏈脂肪酸。完全腸內營養(yǎng)受腸道蠕動、消化和吸收功能的限制。第66頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人支持模式的改變危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內營養(yǎng)實施又有一定困難，且有能量與蛋白質供給不足的特點。對危重病人而言，腸內營養(yǎng)的藥理和治療作用大于TPN，因此認為未來營養(yǎng)支持的主要方式是腸內與腸外營養(yǎng)同時應用。第67頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持方式的轉換TPNPN+ENEN口服第68頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)物質需要量的變化

營養(yǎng)過低是指每天提供的蛋白質與熱量低于基礎能量消耗。營養(yǎng)過低對胃腸道的危害表現(xiàn)為：1）作為體內臟器的一部分，胃腸道也缺乏營養(yǎng)物質；2）作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內營養(yǎng)素。而腸腔內營養(yǎng)素有物理刺激、促進局部胃腸道激素釋放、黏膜營養(yǎng)、改善腸道血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用。

第69頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)物質需要量的變化營養(yǎng)過低對免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質會抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細胞免疫受抑制。脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會導致花生四烯酸的合成減少，從而導致免疫調控物質合成減少，最終引起免疫調控受抑制。第70頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)物質需要量的變化而能量與蛋白質缺乏可引起IgA、巨噬細胞、補體系統(tǒng)、抗體和細胞因子闡生減少。微量元素缺乏，如鋅的缺乏則會導致T和B細胞的增生障礙。營養(yǎng)過低會影響傷口的愈合。第71頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)物質需要量的變化所謂過多提供營養(yǎng)物質是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的1.5倍。營養(yǎng)過高的危害可導致嚴重的代謝紊亂，如高血糖、CO2升高等前面提到過的并發(fā)癥。過高的營養(yǎng)也會加重循環(huán)系統(tǒng)的負擔，導致心功能不全。在提供過高營養(yǎng)物質時，機體還需要額外的胰島素與磷等物質。

第72頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)物質需要量的變化近幾年來，營養(yǎng)物質供給量總的趨勢是非蛋白質熱量與蛋白質的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質1.0-1.5g/kg/d.各營養(yǎng)物質占總熱量的比例為蛋白質15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.第73頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫營養(yǎng)

要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎上以求改善免疫功能。當前，可將免疫功能概括為三個方面：一是細胞的防御功能(cellulardefencefunction)二是局部或全身的炎癥反應(localorsystemicresponse)；三是腸粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)。免疫營養(yǎng)是在原標準配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。

第74頁，課件共88頁，創(chuàng)作于2023年2月谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小腸和結腸細胞更加重要的能源