闌尾炎-專題講座

闌尾炎-專題講座第一頁，共48頁。解剖生理概要第二頁，共48頁。解剖生理概要第三頁，共48頁。急性闌尾炎1886年Fitz首先命名，1889年Mcburney提出本病的外科手術治療。正常闌尾誤切率達9-40%，闌尾穿孔率達11-32%，死亡率達0.1%。第四頁，共48頁。病因第五頁，共48頁。闌尾管腔阻塞闌尾為一細長而管腔狹小的盲管，開口狹小，壁內有豐富的淋巴組織，系膜短，使闌尾卷曲成弧形，闌尾有蠕動功能，食物殘渣、糞石、異物、蛔蟲、腫瘤造成管腔阻塞，闌尾粘膜具有吸收水分的功能。病因第六頁，共48頁。胃腸道疾病的影響急性腸炎、炎性腸病、血吸蟲病等可直接蔓延到闌尾。病因第七頁，共48頁。細菌入侵闌尾發(fā)生梗阻和炎癥后粘膜潰瘍，腸道的各種細菌侵入闌尾管壁，從而加劇闌尾感染。病因第八頁，共48頁。病理第九頁，共48頁。病理臨床病理分型第十頁，共48頁。第十一頁，共48頁。病理臨床病理分型轉歸一部分單純性闌尾炎經治療后，炎癥可消失，可不遺留明顯的解剖學改變，化膿性闌尾炎雖炎癥消退，但可出現(xiàn)管腔狹窄，粘連，扭曲等病理變化，彌漫性腹膜炎，常繼發(fā)腹腔內膿腫，嚴重的繼發(fā)癥感染物質沿門靜脈入肝，形成多個肝膿腫，稱化膿性門靜脈炎。第十二頁，共48頁。臨床表現(xiàn)第十三頁，共48頁。癥狀腹痛大多數急性闌尾炎繼發(fā)于闌尾梗阻，開始的癥狀常是克服梗阻的強蠕動引起的陣發(fā)性腹痛，初期是上腹痛或臍周圍疼，不甚嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，伴有惡心，嘔吐，經數小時或十幾個小時后轉移固定于右下腹，變?yōu)槌掷m(xù)性痛，70-80%具有轉移性腹痛，闌尾的神經供應來自脊神經第7-8節(jié)，反應在體表疼痛在臍上或臍周。后期炎癥侵入漿膜，壁層腹膜拜疼痛引起體位神經定位疼痛。出現(xiàn)右下腹疼痛。慢性闌尾炎急性發(fā)作，疼痛多開始即出現(xiàn)右下腹疼痛。特殊情況的腹痛，盲腸后位闌尾疼痛表現(xiàn)右腰部疼痛，高位闌尾可出現(xiàn)右上腹疼。盆腔闌尾痛在恥骨上區(qū)，異位闌尾可出現(xiàn)左下腹痛。臨床表現(xiàn)第十四頁，共48頁。癥狀胃腸道癥狀早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，同時伴食欲不振，可發(fā)生便秘或腹瀉，盆腔闌尾可刺激膀胱或直腸，并發(fā)彌漫性腹膜炎時可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。臨床表現(xiàn)第十五頁，共48頁。癥狀全身反應早期乏力，頭痛等，炎癥加重可出現(xiàn)出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等，門靜脈炎時可出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)第十六頁，共48頁。體征右下腹壓痛，以麥氏點McBurneyPoint明顯。腹膜刺激征出現(xiàn)反跳痛（Blumberg征），闌尾穿孔少有腹腔內及膈下游離氣體。臨床表現(xiàn)第十七頁，共48頁。體征第十八頁，共48頁。輔助檢查第十九頁，共48頁。輔助檢查第二十頁，共48頁。診斷與鑒別診斷第二十一頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷典型的急性闌尾炎診斷一般不困難，如果闌尾在正常的解剖位置上，有轉移性右下腹疼痛，右下腹壓痛，反跳痛，叩擊痛等特點，即可確診。第二十二頁，共48頁。對闌尾炎診斷可疑時的處理第二十三頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷婦科疾病卵巢濾泡破裂宮外孕黃體破裂右側卵巢囊腫蒂扭轉急性輸卵管炎和急性盆腔炎第二十四頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷右下葉肺炎、胸膜炎可刺激第10-12肋間神經，出現(xiàn)反射性右下腹痛。第二十五頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷急性腸系膜淋巴結炎多見于兒童。第二十六頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷急性胃腸炎第二十七頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷右側輸尿管結石第二十八頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷腸蛔蟲癥小兒多見。第二十九頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷急性輸精管炎第三十頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷腹型紫癜第三十一頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷先天性回腸憩室炎或穿孔（Meckel憩室炎）第三十二頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔第三十三頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷急性膽囊炎第三十四頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷急性節(jié)段性回腸炎有反復發(fā)作病史，多發(fā)生在回腸未端，呈陣發(fā)性絞痛，伴腹瀉、便中帶血癥狀。但無轉移痛。病人全身中毒癥狀較闌尾炎重，伴發(fā)熱、白細胞數增高。第三十五頁，共48頁。五診斷與鑒別診斷其它：如回盲部腫瘤、結核等。第三十六頁，共48頁。治療第三十七頁，共48頁。治療的選擇急性闌尾炎可保守治療后消退，3????????/4可能再復發(fā)，急性闌尾炎診斷明確，早期外科手術。保守治療主要是抗感染，觀察期間禁用嗎啡止痛。治療第三十八頁，共48頁。治療的選擇若保守治療效果不好，行闌尾切除術，也可行腹腔鏡闌尾切除。應早期行闌尾切除術，局限性腹膜炎可轉化成彌漫性腹膜炎，如腹腔內形成膿腫，則清除膿腫后放置引流管引流。手術治療，盲腸旁放置橡皮引流管引流，吸盡腹腔內液體，但不宜沖洗，以防止腹腔內感染擴散。一般先行內科保守治療，如禁食，輸液，應用抗生素等，促進炎癥吸收，消散。等2-3月后酌情施行手術切除闌尾，如B超發(fā)現(xiàn)形成較大單腔膿腫，可行膿腫切開引流，是否切除闌尾視術中具體情況而定。如闌尾已壞死脫落，應盡快取出。盡可能閉合盲腸壁，以防形成腸瘺，如膿腫局限于右下腹，病情不平穩(wěn)時，可不必勉強行闌尾切除術，放置引流管，等炎癥消退后再行闌尾切除。經皮B超引導下膿腫穿刺引流術，操作簡便，損傷小，不會使炎癥擴散，可反復操作，只須在局麻下操作，即可使膿腫和全身中毒癥狀消退，并可局部使用抗菌素。癥狀、體征典型，既往有多次類似發(fā)作史，應作闌尾切除術。第三十九頁，共48頁。手術治療——闌尾切除術麻醉：一般使用腰麻或硬膜外麻醉。切口：右下腹斜切口（McBurrney切口）尋找闌尾，保護切口，如找不到闌尾，可切開后腹膜，內翻盲腸尋找闌尾。處理闌尾系膜，鉗夾，縫、結扎系膜闌尾動脈。切除闌尾。處理闌尾根部。治療第四十頁，共48頁。手術治療——闌尾切除術第四十一頁，共48頁。治療手術治療——術后并發(fā)癥的預防及處理第四十二頁，共48頁。特殊類型闌尾炎小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎臨床特點處理原則第四十三頁，共48頁。慢性闌尾炎病因和病理臨床表現(xiàn)和診斷治療原則第四十四頁，共48頁。臨床路徑臨床路徑旨在通過臨床醫(yī)生實踐、并經過專家論證而得出的一個“高效率、高品質”的醫(yī)療服務模式，是世界公認的比較先進的醫(yī)療服務模式之一。臨床路徑是針對每一個病種，制定出一套在一般情況下?？漆t(yī)生必須遵循的診療模式。第四十五頁，共48頁。臨床路徑臨床路徑是針對每一個病種，制定一套在一般情況下?？漆t(yī)生必須遵循的診療模式。通過電腦中的臨床治療路徑，對病人入院后的檢查、化驗、會診、治療、手術準備、手術、手術后恢復等診療過程、診療時間和診療費用進行標準化、規(guī)范化控制，從而減少不同醫(yī)生對同一病種的不同病人的醫(yī)療差異。這100個病種涉及消化科、神經內科、呼吸科、腫瘤科等，如包括胃十二指腸潰瘍、支氣管擴張癥、肝硬化腹水等。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療治療方案，避