顱神經(jīng)的定位與診斷

顱神經(jīng)的定位與診斷第一頁，共125頁。第五章顱神經(jīng)病變的定位診斷

第一節(jié)嗅神經(jīng)一、解剖生理基礎(chǔ)鼻腔內(nèi)雙極細(xì)胞嗅球內(nèi)曾帽細(xì)胞嗅束并胝體下回前穿質(zhì)顳葉海馬回鉤二、嗅神經(jīng)病變的定位診斷1.嗅覺減退或消失2.嗅覺過敏3.嗅覺倒錯(cuò)4.嗅幻覺第二頁，共125頁。第二節(jié)視神經(jīng)一、解剖生理基礎(chǔ)（1）感光細(xì)胞層1.視網(wǎng)膜三層細(xì)胞（2）雙極細(xì)胞層（3）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層黃斑：視乳頭顳側(cè)，1-3mm，視高敏區(qū)。2.視神經(jīng)（眼球內(nèi)段眶內(nèi)段骨管內(nèi)段顱內(nèi)段）3.視神經(jīng)交叉4.視束第三頁，共125頁。第二節(jié)視神經(jīng)5.外側(cè)膝狀體6.視放線7.視覺中樞二、視神經(jīng)病變的定位診斷（一）視力及視野障礙1.視力障礙（1）視力減退或消失雙眼：多見眼科?。ㄇ蚝笠暽窠?jīng)炎、繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮），神經(jīng)科見視神經(jīng)脊髓炎。第四頁，共125頁。第二節(jié)視神經(jīng)單眼：多為單側(cè)視神經(jīng)病變（2）幻覺（3）皮質(zhì)盲特點(diǎn)：1.雙側(cè)完全性視力喪失2.瞬目反射消失3.瞳孔對光反射存在4.眼底正常5.眼球運(yùn)動(dòng)正常第五頁，共125頁。第二節(jié)視神經(jīng)2.視野障礙（1）視神經(jīng)病變病灶側(cè)全盲或中心盲點(diǎn)，病側(cè)眼直接對光反射消失，而間接對光反射存在。（2）視交叉病變a.正中部病變：雙顳側(cè)偏盲（管狀視野）b.兩側(cè)部病變：一側(cè)受損-同側(cè)眼鼻側(cè)視野偏盲兩側(cè)受損-雙眼鼻側(cè)視野偏盲第六頁，共125頁。第二節(jié)視神經(jīng)（3）視束病變雙眼病灶對側(cè)同向性偏盲（4）外側(cè)膝狀體病變對側(cè)同向性偏盲（5）視放線損害同向性偏盲或象限性同向性偏盲a.背束受損-雙眼對側(cè)同向性下象限盲b.腹束受損-雙眼對側(cè)同向性上象限盲c.前部f集合病變-完全性同向性偏盲第七頁，共125頁。第二節(jié)視神經(jīng)（6）枕葉損害a.刺激性病變視幻覺b.破壞性病變多出現(xiàn)不完全的視野缺損（二）視神經(jīng)乳頭水腫1.水腫機(jī)制4.水腫原因2.眼底表現(xiàn)5.治療3.視力表現(xiàn)第八頁，共125頁。第二節(jié)視神經(jīng)（三）視神經(jīng)炎1.原因2.臨床3.治療（四）視神經(jīng)萎縮1.原因2.臨床第九頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

一、眼球運(yùn)動(dòng)核上性支配的解割生理基礎(chǔ)及其障礙時(shí)的定位診斷

(一)眼球運(yùn)動(dòng)核上性支配的解剖生理基礎(chǔ)

眼球運(yùn)動(dòng)的核上性神經(jīng)支配是從大腦皮質(zhì)的“動(dòng)眼中樞”開始。從該中樞發(fā)達(dá)皮質(zhì)下的“動(dòng)眼中樞”,再由皮質(zhì)下的“動(dòng)眼中樞”發(fā)出纖維直接到達(dá)支配神經(jīng)核或經(jīng)由內(nèi)側(cè)縱束將沖動(dòng)傳至支配眼外肌的神經(jīng)核以實(shí)現(xiàn)眼球的共同運(yùn)動(dòng)。眼球的共同運(yùn)動(dòng)分為同向運(yùn)動(dòng)和異向運(yùn)動(dòng)。前者又分為側(cè)方同向運(yùn)動(dòng)和垂直同向運(yùn)動(dòng)，后者以分為集合運(yùn)動(dòng)和分開運(yùn)動(dòng)。這些運(yùn)動(dòng)都是由于皮質(zhì)同時(shí)支配兩眼完成眼球的共同運(yùn)動(dòng)，如果發(fā)生障礙也同時(shí)累及兩眼。

第十頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

1．側(cè)視運(yùn)動(dòng)的核上性支配

(1)皮質(zhì)的側(cè)視中樞位于額中回后部左右各一。該區(qū)受刺激時(shí)頭與兩眼轉(zhuǎn)向病灶的對側(cè)。如該區(qū)破壞時(shí)頭和兩眼則轉(zhuǎn)向病灶側(cè)。該中樞與視覺反射有密切關(guān)系。如該中樞被急性病變所破環(huán)可引起兩眼暫耐性的注視病灶側(cè)，但其強(qiáng)度較額中回后部受破壞時(shí)為輕。此外額葉也有眼球運(yùn)動(dòng)的側(cè)視中樞與聽覺反射活動(dòng)有關(guān)。

第十一頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

(2)皮質(zhì)下的側(cè)視中樞又稱副外展神經(jīng)核。在橋腦緊靠近中線處，恰在橋腦外展神經(jīng)核之上端。每側(cè)副外展神經(jīng)核接受對側(cè)大腦半球支配，并由該核發(fā)出神經(jīng)纖維至同側(cè)的外展神經(jīng)核，亦借內(nèi)側(cè)縱束傳至對側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)核之內(nèi)直肌核。第十二頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

2．垂直運(yùn)動(dòng)的核上性支配

(1)皮質(zhì)的垂直運(yùn)動(dòng)中樞眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)中樞與側(cè)視運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)中樞皆位于大腦的同一部位。該區(qū)的上部代表向下運(yùn)動(dòng)和側(cè)視運(yùn)動(dòng)，而該區(qū)下部代表向上運(yùn)動(dòng)。從該垂直同向運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)出的纖維，可能與側(cè)視中樞的纖維并行，通過內(nèi)囊以后垂直同向運(yùn)動(dòng)的纖維則與側(cè)視中樞下行的纖維彼此分開；垂直同向運(yùn)動(dòng)纖維經(jīng)過上臂而至上丘，司眼球向上運(yùn)動(dòng)者止于四疊體上丘之上半，司眼球向下運(yùn)動(dòng)者止于四疊體之上丘之下半。

第十三頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

(2)皮質(zhì)下垂直運(yùn)動(dòng)中樞位于四疊體上丘及其附近。四疊體上丘之上半司眼球向上動(dòng)，并由其發(fā)出纖維至雙側(cè)之動(dòng)眼神經(jīng)核；四疊體上丘之下半司眼球向下運(yùn)動(dòng)，由其發(fā)出纖維至動(dòng)眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核。第十四頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

眼球向上運(yùn)動(dòng)機(jī)理眼球向下運(yùn)動(dòng)機(jī)理第十五頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

3．集合中樞

集合運(yùn)動(dòng)是由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配，其中樞

亦位于額中回后部。其皮質(zhì)下中樞可能位于上丘或動(dòng)眼神經(jīng)正中核。第十六頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

4．內(nèi)側(cè)縱束

兩眼的共同運(yùn)動(dòng)永遠(yuǎn)是同時(shí)的、協(xié)調(diào)的，無論是隨意的共同運(yùn)動(dòng)還是反射性共同運(yùn)動(dòng)。這就依靠內(nèi)側(cè)縱束的存在完成這項(xiàng)聯(lián)系和傳導(dǎo)任務(wù)。內(nèi)側(cè)縱束位于中腦動(dòng)眼神經(jīng)核前方，中央灰質(zhì)的腹外側(cè)。兩側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束緊靠近中線，沿腦干下行，并由前庭神經(jīng)出纖維走向同側(cè)及對側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束，并分出上行支和下行支。上行支向上和眼肌神經(jīng)核聯(lián)系；下行支入脊髓，下行在脊髓前索中，終止于脊髓前角細(xì)胞和脊髓發(fā)生聯(lián)系，前庭神經(jīng)和小腦建立聯(lián)系。第十七頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

(二)核上性眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷

運(yùn)動(dòng)的核上性神經(jīng)受配，是從每一側(cè)的大腦皮層的“動(dòng)眼中樞”發(fā)出纖維支配兩眼的同向運(yùn)動(dòng)。所以一側(cè)核上性的病變也影響到兩眼。因此，并不引起復(fù)視，這一點(diǎn)與核下性病變不同。第十八頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

1．側(cè)視運(yùn)動(dòng)癱瘓

(1)皮層病變額中回后部病變時(shí)，對皮質(zhì)本身產(chǎn)生兩種作用：一種是刺激作用，另一種是破壞作用。

刺激性病變：額中回后部發(fā)生刺激性病變（如腦蛛網(wǎng)膜炎、腦囊蟲或外傷性皮質(zhì)瘢痕等）時(shí)，兩眼發(fā)作性的向?qū)?cè)偏視，發(fā)作過后則偏視消失。多半出現(xiàn)視幻覺。

破壞性病變：枕葉“動(dòng)眼中樞”的病變，所引起的共同偏視非常少見。破壞性病變時(shí)，除引起兩眼共同向病灶外都伴有視野的缺損。而且視野缺損的程度往往非常顯著。第十九頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)(2)皮層下白質(zhì)病變

多出現(xiàn)破壞性癥狀，兩眼共同向病灶側(cè)偏視，頭亦向病灶轉(zhuǎn)。除以上癥狀外，往往伴有對側(cè)面及上肢為主的偏癱，皮層下白質(zhì)病變常見的高血壓性腦出血、腦血管畸形引起的腦出血、腦膿腫、腦卒中和腦炎等。第二十頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)(3)皮層下側(cè)視中樞(橋腦)病變

刺激性病變:兩眼向同側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，時(shí)間甚為暫短，橋腦的皮層下側(cè)視中樞病變時(shí)，表現(xiàn)為刺激癥狀者，甚為少見。

破壞性病變:兩眼向病灶對側(cè)轉(zhuǎn)，即注視癱瘓側(cè)的肢體。此種側(cè)視癱瘓，較大腦為持久。多持續(xù)1～2周以上，但偏視的程度較輕。因副外展神經(jīng)核靠近中線，雙側(cè)副外展神經(jīng)核距離較近。故一個(gè)病灶，有時(shí)可侵及的副外展神經(jīng)核，則出現(xiàn)兩眼向雙側(cè)的側(cè)視癱瘓。第二十一頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)（4）內(nèi)側(cè)縱束的病變

內(nèi)側(cè)縱束損害時(shí)引起特殊的表現(xiàn)為核間性眼肌癱瘓。是腦干內(nèi)病變的特征性表現(xiàn)，見于腦干炎、腦干腫瘤、腦干血管病及多發(fā)性硬化癥等。核間性眼肌癱瘓是指自動(dòng)眼神經(jīng)核至外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束的病變所致。又稱核間麻痹”。主要表現(xiàn)單(或雙)眼的外直肌或內(nèi)直肌的分離性癱瘓，多伴有分離性眼球震顫。臨床分前、后兩型。第二十二頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

①前核間眼肌癱瘓：其病變位于副外展神經(jīng)核到動(dòng)眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束病變所致。表現(xiàn)：患者直視，沒有斜視或眼球輕度外斜多無復(fù)視，向病灶側(cè)側(cè)視時(shí)病灶對側(cè)眼內(nèi)直肌癱瘓，并出現(xiàn)復(fù)視，同時(shí)分離性眼球震顫即外展的健眼比“內(nèi)收”的病眼震顫得更明顯。于集合運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩直肌皆正常。

②后核間眼肌癱瘓：是副外展神經(jīng)核到外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束損害所致。主要表現(xiàn)病灶側(cè)的外直肌不能做側(cè)視運(yùn)動(dòng)，兩眼內(nèi)直肌在側(cè)視運(yùn)動(dòng)或集合運(yùn)動(dòng)對皆正常。直視時(shí)無明顯斜視，亦無復(fù)視，只有向病灶側(cè)側(cè)視時(shí)才出現(xiàn)復(fù)視、外展癱瘓及分離性眼球震顫。

第二十三頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)2．垂直運(yùn)動(dòng)癱瘓

(1)皮質(zhì)病變垂直運(yùn)動(dòng)中樞與側(cè)視運(yùn)動(dòng)中樞雖都位于額中回的后部，但當(dāng)該部病變時(shí)主要表現(xiàn)為側(cè)視運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為垂直運(yùn)動(dòng)障礙極罕見。而腦干的病變引起垂直運(yùn)動(dòng)障礙比側(cè)視運(yùn)動(dòng)障礙多見。這是因?yàn)樵谥心X上丘及其附近的病變多于橋腦的病變之故。(2)皮層下垂直運(yùn)動(dòng)中樞病變

上丘是眼球垂直運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)下中樞，上丘的上半司眼球的向上運(yùn)動(dòng)，上丘的下半司眼球的向下運(yùn)動(dòng)，因此上丘病變時(shí)能引起眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙。

刺激性損害：在臨床上表現(xiàn)為垂直性的動(dòng)眼危象。該危象為發(fā)作性的，持續(xù)時(shí)間較短，眼球多轉(zhuǎn)向上方，多發(fā)于流行性腦炎以后。第二十四頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

破壞性損害：眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)癱瘓。稱為帕里諾德(Parinaud)氏征候群（又稱中腦頂蓋綜合征)。有三種表現(xiàn)。第一，眼球向上運(yùn)動(dòng)癱瘓，是最常見的一種表現(xiàn)形式。第二，眼球向上下運(yùn)動(dòng)皆癱瘓。第三，眼球向下運(yùn)動(dòng)癱瘓，最少見。

垂直同向運(yùn)動(dòng)癱瘓的原因最多見者為松果體腫瘤、四疊體膠質(zhì)瘤，可見于腦炎、神經(jīng)膠質(zhì)瘤及血管性病變等。上丘病變時(shí)病變?nèi)粝蚋箓?cè)擴(kuò)展，常合并瞳孔的障礙，瞳孔擴(kuò)大，對光反射消失，若病變再向腹側(cè)擴(kuò)展，可影響到動(dòng)眼神經(jīng)核，引起核性眼外肌麻痹。如向外側(cè)擴(kuò)展影響到外側(cè)膝狀體時(shí)，則出現(xiàn)雙眼對側(cè)同向性偏盲。第二十五頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

二、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核下性支配的解剖生理及障礙的定位診斷

(一)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核下性支配解剖生理

1．司眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核

司眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)。

(1)動(dòng)眼神經(jīng)核動(dòng)眼神經(jīng)核位于中腦上丘的水平大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)部，為一長形的細(xì)胞團(tuán)塊，長約5～6毫米。其下端與滑車神經(jīng)核相連。動(dòng)眼荊三個(gè)主要細(xì)胞群組成。（1）動(dòng)眼神經(jīng)核第二十六頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)主核：兩側(cè)的主核分別支配提上瞼肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌和下直肌。因此主核自上端至下端依次分為提上瞼肌核、上直肌核、內(nèi)直肌核、下斜肌核和下直肌核。根據(jù)學(xué)者們實(shí)驗(yàn)研究證明：支配提上瞼肌和上直肌的纖維完全不交叉，支配內(nèi)直肌的纖維大部分不交叉，支配下斜肌的纖維大部分交叉，支配下直肌的纖維則完全交叉。

提上瞼?。核狙鄄€上提。

上直?。核狙矍蛳蛏虾蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn)。

內(nèi)直?。核狙矍騼?nèi)轉(zhuǎn)。

下斜肌：司眼球向上和稍向外轉(zhuǎn)。

下直?。核狙矍蛳蛳潞蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn)。第二十七頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)縮瞳(Edinger—westpbal)核位于動(dòng)眼神經(jīng)的背側(cè)，左右各一，由小型的細(xì)胞構(gòu)成(副交感神經(jīng)核)，并發(fā)出纖維走向眼內(nèi)平滑肌，司瞳孔縮小及調(diào)節(jié)機(jī)能。正中核(Perlia氏核)：位于動(dòng)眼神經(jīng)核中部之內(nèi)側(cè)部，由小型細(xì)胞構(gòu)成，司眼球的集合機(jī)能。

第二十八頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

(2)滑車神經(jīng)核位于中腦中央灰質(zhì)的腹側(cè)部平下丘的水平，位于動(dòng)眼神經(jīng)核的。由該核發(fā)出纖維支配上斜肌，使眼球向外下方運(yùn)動(dòng)。該神經(jīng)有一特點(diǎn)，自神經(jīng)核纖維后再交叉到對側(cè)，而終止于上斜肌。滑車神經(jīng)的纖維自該核發(fā)出后，先彎向背側(cè)，再行向背內(nèi)方。最后進(jìn)入前髓帆而交對側(cè)，于下丘的下方穿出中腦。

(3)外展神經(jīng)核位于橋腦第四腦室底部面丘的里面，從此核發(fā)出纖維支配外直肌，使眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。外展神經(jīng)自核發(fā)出后斜向腹外側(cè)進(jìn)行，于錐體束的外側(cè)出橋腦。（2）滑車神經(jīng)核（3）外展神經(jīng)核第二十九頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)(二)眼球運(yùn)動(dòng)諸神經(jīng)核及核下性障礙的定位診斷

1．動(dòng)眼神經(jīng)病變的定位診斷

(1)核性病變在核下病變中核性病變比較少見，而神經(jīng)干的病變比較多見，因?yàn)閯?dòng)眼神經(jīng)核的分布比較彌散，因此在發(fā)生病變時(shí)一側(cè)整個(gè)的神經(jīng)核都造成動(dòng)眼神經(jīng)完全性癱瘓者比較少見。另一方面，病變只選擇性地侵犯一個(gè)眼肌的神經(jīng)核者亦屬罕見。故動(dòng)眼神經(jīng)核處發(fā)生病變時(shí)的特點(diǎn)：多為雙側(cè)性的，且為不完全性的，同時(shí)多合并有集合機(jī)能癱瘓及瞳孔障礙。第三十頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)(2)核以下的神經(jīng)纖維病變

指自核發(fā)出的纖維到達(dá)眼球這一段神經(jīng)纖維的病變。如一側(cè)神經(jīng)纖維的損傷，引起同側(cè)眼的瞳孔散大，對光反射消失，調(diào)節(jié)機(jī)能喪失，眼球向外方并稍向下方斜視。在腦干內(nèi)段(自核發(fā)出至出腦干以前)神經(jīng)纖維比較分散，組成很多小束穿繞紅核及黑質(zhì)。因此髓內(nèi)纖維損傷有兩個(gè)特點(diǎn)：第一，多為不完全性損傷，完全性損傷者比較少見。第二，多合并附近組織的損傷癥狀，如紅核、黑質(zhì)及錐體束。因此形成各種交叉性綜合征，如Benedikt氏綜合征或Weber氏綜合征。第三十一頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)2．滑車神經(jīng)病變的定位診斷

一側(cè)滑車神經(jīng)癱瘓只有在向下注視時(shí)才發(fā)生斜視和復(fù)視?；颊吒杏X只有在下樓梯時(shí)，眼向下看，才能出現(xiàn)復(fù)視?；颊叩念^常歪向?qū)?cè)以減輕復(fù)視，此為滑車神經(jīng)癱瘓時(shí)特有的征象。(1)核性病變：單純滑車神經(jīng)核病變時(shí)出現(xiàn)對側(cè)上斜肌的癱瘓，臨床上甚為少見，滑車神經(jīng)核性病變常合并動(dòng)眼神經(jīng)核的損害，則出現(xiàn)滑車神經(jīng)—?jiǎng)友凵窠?jīng)交叉性癱瘓；同側(cè)出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，病變的對側(cè)出現(xiàn)滑車神經(jīng)癱瘓。

(2)核以下神經(jīng)纖維病變：前髓帆病變：由于兩側(cè)滑車神經(jīng)纖維在前髓帆內(nèi)交叉，故該處有病變時(shí)引起雙側(cè)滑車神經(jīng)癱瘓。

第三十二頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)3．外展神經(jīng)病變的定位診斷

(1)核性病變：外展神經(jīng)核在面丘內(nèi)被面神經(jīng)纖維所環(huán)繞，因此，外展神經(jīng)核變時(shí)多合并面神經(jīng)纖維的損害。除了外展神經(jīng)癱瘓外，還合并面神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)單位性癱瘓。

(2)核以下的神經(jīng)纖維病變：外展神經(jīng)或其根在腦底部病變時(shí)可發(fā)生孤立的外直肌癱瘓，引起內(nèi)斜視，眼球不能向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，并有復(fù)視。特別是向患側(cè)注視時(shí)更加明顯。展神經(jīng)干在顱底的行程最長，故受侵犯的機(jī)會最多；例如腦膜炎、顱底蛛網(wǎng)膜炎，動(dòng)脈硬化、腦底動(dòng)脈瘤、腦腫瘤或顱內(nèi)壓力增高等，皆可引起一側(cè)或兩側(cè)的外展神經(jīng)癱瘓（輕癱或完全性癱瘓）。當(dāng)顱底病變時(shí)造成外展神經(jīng)損傷時(shí)也常常合并其它顱神經(jīng)的損害，如第3、4、5、7、8對顱神經(jīng)。第三十三頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)三、瞳孔其障礙的定位診斷

(一)瞳孔的解剖生理瞳孔是虹膜的游離緣所形成的孔，位于角膜的后方，虹膜由兩種平滑肌(瞳孔括約和瞳孔擴(kuò)大肌)構(gòu)成。瞳孔受兩種神經(jīng)支配，瞳孔括約肌受副交感神經(jīng)支配，使瞳孔縮??；瞳孔擴(kuò)大肌受交感神經(jīng)支配，使瞳孔擴(kuò)大。

正常時(shí)瞳孔直徑大小變化較大，約為2～5毫米，平均約4毫米。小于2毫米者稱瞳孔縮小，大于5毫米者稱為瞳孔散大。第三十四頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)1．瞳孔括約肌的神經(jīng)支配

支配瞳孔括約肌的神經(jīng)來自中腦縮瞳(EdingerWestpbal)核發(fā)出的神經(jīng)纖維，這種纖維包括在動(dòng)眼神經(jīng)中，直到眶內(nèi)進(jìn)入睫狀神經(jīng)節(jié)。并在其中交換神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維，形成睫狀短神經(jīng)，支配瞳孔括約肌。該神經(jīng)興奮使瞳孔縮小。大腦皮質(zhì)亦有瞳孔縮小中樞，位于額葉和枕葉。在枕葉者位于“動(dòng)眼中樞”附近；在枕葉者位于紋狀周圍區(qū)。縮瞳的傳導(dǎo)路中腦——?jiǎng)友凵窠?jīng)——海綿竇——眶內(nèi)——睫狀神經(jīng)節(jié)——瞳孔括約肌第三十五頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)2．瞳孔擴(kuò)大肌的神經(jīng)支配擴(kuò)瞳的傳導(dǎo)路丘腦底部——中腦——橋腦——延髓——睫狀體脊髓中樞（C8T1）——頸下節(jié)——頸中節(jié)——頸上節(jié)（換元）——頸內(nèi)動(dòng)脈神經(jīng)叢——海綿竇——三叉神經(jīng)眼支——眶內(nèi)——睫狀神經(jīng)節(jié)——睫狀長神經(jīng)——瞳孔擴(kuò)大肌、瞼板肌、球后平滑肌

瞳孔擴(kuò)大肌是由交感神經(jīng)支配，該神經(jīng)興奮則使瞳孔散大。大腦皮質(zhì)的額葉、后中央回及額上回受刺激時(shí)都可引起雙側(cè)瞳孔散大。第三十六頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)交感神經(jīng)頸上節(jié)以上的病變只有第二支的損害方出現(xiàn)何納(Hornet)氏綜合征，但無病側(cè)面部的發(fā)汗障礙。因此，頸內(nèi)動(dòng)脈叢病變或海綿竇叢病變皆可產(chǎn)生何納(Hornet)氏綜合征，但不出現(xiàn)面部發(fā)汗障礙。這一點(diǎn)有重要的定位診斷意義。第三十七頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)3．對光反射

以強(qiáng)光照射一側(cè)瞳孔引起雙側(cè)瞳孔收縮，稱為對光反射。被照射側(cè)的瞳孔反射稱直接對光反射，另一側(cè)的瞳孔反射稱為間接對光反射。對光反射的傳導(dǎo)路徑：視網(wǎng)膜的視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞——視神經(jīng)——視交叉——視束——頂蓋前區(qū)（換神經(jīng)元）——同側(cè)及對側(cè)的縮瞳核——睫狀神經(jīng)節(jié)——睫狀短神經(jīng)——瞳孔括約肌第三十八頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)4．集合反射和調(diào)節(jié)反射

當(dāng)兩眼突然注視一近物時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)兩種反射，即集合反射(瞳孔縮小及水晶體凸度增加)。

集合反射：兩眼集合名日集合反射。集合反射之通路亦由視神經(jīng)傳到枕葉皮質(zhì)，再由枕葉皮質(zhì)傳至額葉皮質(zhì)，再由額葉皮質(zhì)發(fā)出纖維至正中核，使兩側(cè)內(nèi)直肌收縮。集合反射之興奮亦可直接起源于大腦皮質(zhì)雙眼做隨意的集合運(yùn)動(dòng)。調(diào)節(jié)反射之興奮自視網(wǎng)膜開始，經(jīng)視神經(jīng)至枕葉17區(qū)，在17區(qū)交換神經(jīng)元后至19區(qū)，交換神經(jīng)元后乃經(jīng)皮質(zhì)中腦束至正中核，自正中核發(fā)出纖維至雙側(cè)縮瞳(Edinger-Westphal)核，再經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)至瞳孔括約肌及睫狀肌。第三十九頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)(二)瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷

1．瞳孔收縮機(jī)能(副交感神經(jīng))的病變副交感神經(jīng)病變時(shí)主要表現(xiàn)為破壞性病變，即瞳孔散大對光反射減弱或消失，臨床上比較多見。其定位診斷如下：

(1)病變在視神經(jīng)同側(cè)

直接的對光反射與對側(cè)間接的對射減弱或消失，同側(cè)的間接對光反射和對側(cè)的直接對光反射正常。

（2)病變在視交叉正中雙顳側(cè)瞳孔對光反射減弱或消失；雙鼻側(cè)瞳孔對光反射正常

第四十頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

（3）病變在視交叉的雙外側(cè)雙鼻側(cè)瞳孔對光反射減弱或，此種征象在臨床上甚罕見。(4)病變在視束同側(cè)眼鼻側(cè)與對側(cè)眼顳側(cè)瞳孔對光反射減弱或消失

(5)病變在中腦后連合雙側(cè)對光反射減弱或消失，而調(diào)節(jié)機(jī)能正常。

(6)病變在頂蓋前區(qū)與縮瞳核之間同側(cè)直接與間接反射減弱或消失，對側(cè)正常。

(7)病變在縮瞳核同側(cè)瞳孔完全癱瘓。

(8)病變在正中核與縮瞳核之間調(diào)節(jié)機(jī)能消失。

(9)病變在動(dòng)眼神經(jīng)瞳孔完全癱瘓。

(10)病變在睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔對光反射減弱或消失，而調(diào)節(jié)機(jī)能正常第四十一頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)2.瞳孔擴(kuò)大機(jī)能(交感神經(jīng))的病變

支配眼部的交感神經(jīng)病變臨床上有兩種表現(xiàn)：第一，交感神經(jīng)麻痹，第二、交感神經(jīng)受刺激，其中以交感神經(jīng)麻痹較多見。

A交感神經(jīng)麻痹(Horner氏綜合征)：該綜合征是由于自丘腦下部發(fā)出的下行交感神經(jīng)纖維(經(jīng)腦干及脊髓)或交感神經(jīng)頸節(jié)及節(jié)后纖維任何一處的病變引起。第四十二頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)癥狀與體征：何納氏綜合征的主要表現(xiàn)為三主征；瞳孔縮小、眼裂變小、眼球內(nèi)陷。除此之外還有發(fā)汗障礙和面部皮膚的溫度變化等。(1)瞳孔縮小最主要癥狀之一。瞳孔雖然縮小，但對光的反射和調(diào)節(jié)反射存在。(2)眼裂變小是由于提上瞼肌中的平滑肌(瞼板肌)癱瘓之故。這種癱瘓的程度遠(yuǎn)較動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓者為輕。且在第一級神經(jīng)元病變時(shí)，往往無此癥狀。

(3)輕度眼球下陷是由于眼球后部平滑肌(Mjjeller氏肌)癱瘓之故。

(4)發(fā)汗障礙面部及頸部發(fā)汗減少或無汗。

(5)面部或頸部溫度增加，因血管擴(kuò)張所致，多為暫時(shí)性。第四十三頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)

B交感神經(jīng)刺激綜合征多在交感神經(jīng)病變的早期出現(xiàn)，后期多出現(xiàn)交感神經(jīng)刺激癥狀為“三大”，即瞳孔散大、眼裂大及眼球略外突。其原因有：肺結(jié)核、肺腫瘤、，肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、頸外傷、頸部腫瘤及交感神經(jīng)炎等。(反霍納氏征)第四十四頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)3．影響瞳孔散大及縮小的因素

(1)瞳孔縮小(瞳孔直徑小于2毫米為瞳孔縮小)

1老年人2動(dòng)脈硬化癥3遠(yuǎn)視眼4梅毒

5酒精中毒6藥物中毒：嗎啡、鴉片中毒7眼神經(jīng)受刺激8頸交感神經(jīng)麻痹9顱壓高10睡眠

11昏迷12深呼吸13角膜或眶內(nèi)異物14迷走神經(jīng)張力增高者，亦見皮膚稍冷、血壓低、脈搏慢以及眼心反射亢進(jìn)等第四十五頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)（2）瞳孔散大(瞳孔直徑大干5毫米為瞳孔散大)

1焦慮、恐懼、疼痛2甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)3近視眼

4藥物作用如阿托品、后馬托品等5動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

6頸交感神經(jīng)受刺激7眼?。喝缫暳Φ拖抡?/p>

8精神興奮或憤怒的反應(yīng)9深吸氣10丘腦下刺激

11大腦皮質(zhì)額中回后部受刺激

12交感神經(jīng)張力增高者，瞳孔散大、皮膚溫脈快、血壓高以及眼心反射減弱第四十六頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)（3）瞳孔大小不等

瞳孔大小不等比雙側(cè)瞳孔的擴(kuò)大或縮小更有重要的意義。1)生理性：正常人也可以出現(xiàn)瞳孔不等。2)一側(cè)交感神經(jīng)受刺激則引起該側(cè)瞳孔變大；一側(cè)交感神經(jīng)麻痹則引起該側(cè)瞳孔變小。3)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激引起瞳孔縮小，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹引起瞳孔散大。4)虹膜炎5)視力減退或失明者：瞳孔輕度散大6)內(nèi)耳疾病可引起瞳孔縮小7)海馬疝：瞳孔散大并且固定。8)病灶損害額葉起始經(jīng)過內(nèi)囊下降的瞳孔擴(kuò)大纖維，則引起對側(cè)瞳孔縮小，而同側(cè)瞳孔大。9)因視束疾病引起偏盲者，病灶側(cè)瞳孔散大。第四十七頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)4．瞳孔病變綜合征

（1）阿-羅氏瞳孔①病因：該瞳孔最早見于神經(jīng)梅毒，因此認(rèn)為阿一羅氏瞳孔是神經(jīng)梅毒的特征性的改變。其實(shí)不然，威尼克（Wernicke〉氏腦炎、四疊體腫瘤、血管病、外傷（尤其外傷性去大腦強(qiáng)直狀態(tài)）、嚴(yán)重的內(nèi)因性或外因性中毒、腦炎、兒童期腦病。此外半側(cè)顏面萎縮癥亦偶可出現(xiàn)此種瞳孔。②臨床表現(xiàn)：幢孔對光反射的纖維經(jīng)過中腦的頂蓋前區(qū)（中腦導(dǎo)水管后）更換神經(jīng)元，再將沖動(dòng)傳至縮瞳核，再與調(diào)節(jié)反射纖維同路至瞳孔括約肌，引起瞳孔收縮；第四十八頁，共125頁。第三節(jié)動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)（2）埃敵（Adie）氏瞳孔又稱緊張性幢孔，又稱為伴有腱反射消失的緊張性幢孔。①病因本綜合征病因未明，認(rèn)為與外傷、中毒、感染及中腦病變有關(guān)。②臨床表現(xiàn)患側(cè)瞳孔較健側(cè)瞳孔略大，但有時(shí)呈卵圓形?；紓?cè)瞳孔的對光反射（直接：或間接）皆極遲鈍，或者消失。試驗(yàn)調(diào)節(jié)反射時(shí)亦常緩慢地出現(xiàn)瞳孔收縮?；紓?cè)瞳孔對阿托品或后馬托品等散瞳藥有瞳孔散大反應(yīng)。患側(cè)視力因瞳孔散大而減弱。本綜合征多見于青年女性。第四十九頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)一、三叉神經(jīng)的解剖及生理基礎(chǔ)三叉神經(jīng)是混合神經(jīng)，是由感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組成的。感覺神經(jīng)司面部、口腔及頭頂前部的感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)。三叉神經(jīng)共分三支，第一支為眼神經(jīng)經(jīng)眶上裂出顱，第二支為上頜神經(jīng)經(jīng)圓孔出顱，第三支為下頜神經(jīng)經(jīng)卵圓孔出顱。第五十頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)（一）感覺神經(jīng)核三叉神經(jīng)中腦核——深感覺三叉神經(jīng)腦橋核——觸覺（也叫三叉神經(jīng)感覺主核）三叉神經(jīng)脊束核——痛溫覺核上部——面部中央痛溫覺洋蔥皮樣核下部——面部周圍痛溫覺第五十一頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)（二）運(yùn)動(dòng)核運(yùn)動(dòng)核在橋腦位于感覺主核的內(nèi)側(cè)，從核發(fā)出的纖維支配咀嚼肌。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配，但主要接受雙側(cè)的支配。第五十二頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)二、三叉神經(jīng)病變的定位診斷1、周圍性病變

周圍性病變是三叉神經(jīng)根、半月節(jié)、三叉神經(jīng)干或其三個(gè)支的病變。分刺激性癥狀及破壞性癥狀。

刺激性癥狀主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛，是一種發(fā)作性劇烈的疼痛。破壞性癥狀主要表現(xiàn)為感覺減退或消失，伴有同側(cè)直接角膜反射減弱或消失，對角膜反射減弱或消失。同側(cè)咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。第五十三頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)（1）三叉神經(jīng)根的病變：三叉神經(jīng)根的病變以各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、癌性腦膜為多見。三氯乙烯選擇性侵犯三叉神經(jīng)。用銻劑治療(如治療黑熱病時(shí))數(shù)月后面部麻木及蟻?zhàn)吒小＞S生素乙組缺乏也是面部麻木的一個(gè)原因。神經(jīng)根病變對多數(shù)合并有第7、第8顱神經(jīng)的損傷及同側(cè)小腦癥狀及體征。該部以聽神經(jīng)鞘瘤最多見。首先侵犯聽神經(jīng)，在病程的中后期也可能同時(shí)侵犯三叉神經(jīng)和面神經(jīng)。該部位的病變也可見于局限性蛛網(wǎng)膜炎或腦膜瘤等。第五十四頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)2）三叉神經(jīng)節(jié)的病變?nèi)嫔窠?jīng)痛是三叉神經(jīng)節(jié)病變最常見的癥狀，并常伴發(fā)疹，三叉神經(jīng)區(qū)的感覺遲鈍或消失，同側(cè)直接及對側(cè)間接角膜反射減弱或消失，咀嚼肌癱瘓(完全性或不完全性)。三叉神經(jīng)炎可出現(xiàn)帶狀皰疹，分布在三叉神經(jīng)分布區(qū)或某一支的分布區(qū)內(nèi)，其中以眼支多見。并且容易伴發(fā)角膜潰瘍甚至發(fā)生全眼炎，伴有或不伴有青光眼。第五十五頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)(3)三個(gè)分支的病變主要的早期癥狀是三叉神經(jīng)痛，繼之是各分覺遲鈍或消失。如第三支有病變時(shí)多合并有咀嚼肌力減弱或完全癱瘓。開口時(shí)下頜向患側(cè)偏歪，久之也可出現(xiàn)萎縮。第五十六頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)2．核性病變主要指橋腦及延腦中三叉神經(jīng)核的病變，病變在橋腦腹外側(cè)部可損害：主核及三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，前者的損害出現(xiàn)同側(cè)面部的觸覺障礙，后者的損嚼肌癱瘓(完全性或不完全性)，延髓腹外側(cè)部的病變可損害三叉神經(jīng)脊束核，部節(jié)段性的痛、溫覺障礙，即所謂分離性的感覺障礙，即痛覺及溫度覺消失，而觸覺存在。第五十七頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)在該核不完全性損害對可出現(xiàn)節(jié)段性痛、溫覺障礙。當(dāng)脊束核的上端發(fā)生病變時(shí)，則表現(xiàn)為同側(cè)面中心部痛、溫覺障礙，而其下端病變時(shí)則面部之周邊部出痛、溫覺障礙。這種損害最常見于延腦空洞癥。病灶多位于延腦腹外側(cè)部侵及脊束核及疑核，出現(xiàn)同側(cè)面部痛、溫覺障礙、聲音嘶啞、軟腭癱瘓及咽反射消失等。除此之外以發(fā)生在橋延腦內(nèi)的病變還有腦干內(nèi)腫瘤，腦干內(nèi)血管病(尤其是小腦后下動(dòng)脈血栓形成)多發(fā)性硬化癥。第五十八頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)周圍性損害與核性損害之間的鑒別有三點(diǎn)：(1)周圍性損害之感覺障礙區(qū)內(nèi)各種感覺皆有障礙(觸覺、痛、溫覺)。而核性損害者，則視哪一個(gè)核的損害而定，出現(xiàn)該核的機(jī)能障礙。如感覺主核受損害則出現(xiàn)三叉神經(jīng)區(qū)內(nèi)的觸覺障礙。脊核受損害，主要經(jīng)區(qū)的痛、溫覺障礙。(2)周圍性損害則按支的分布出現(xiàn)各種感覺障礙，而核的損害則出現(xiàn)單一種的感覺障礙，如脊束核上部病變，則病側(cè)面中心部出現(xiàn)痛、溫覺障礙，下部病變，則出現(xiàn)同側(cè)面周圍部痛、溫覺障礙。而觸覺完全正常。(3)周圍性損害多合并其他顱神經(jīng)(尤其是Ⅵ、Ⅷ、Ⅷ)的障礙。核并腦干內(nèi)其他顱神經(jīng)及其髓內(nèi)纖維及長傳導(dǎo)束的障礙。第五十九頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)3．傳導(dǎo)束性病變感覺方面：三叉神經(jīng)在腦干、丘腦、感覺放線及皮質(zhì)感覺中樞的病變幫對側(cè)面部的感覺障礙，但多合并運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀及體征。運(yùn)動(dòng)方面：單側(cè)皮質(zhì)腦干束病變不出現(xiàn)明顯癱瘓，因?yàn)橐粋?cè)三叉神經(jīng)運(yùn)側(cè)大腦皮質(zhì)支配。當(dāng)核上性運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)損傷時(shí)，可出現(xiàn)下頜反射活躍或亢進(jìn)。第六十頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)三、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與三叉神經(jīng)同時(shí)受損的常見綜合征1、巖尖綜合征多因急慢性中耳炎及乳突炎引起，在顳骨巖部的尖端硬腦膜外間隙引起局限性腦膜炎。出現(xiàn)病炷側(cè)外展神經(jīng)癱瘓以及三叉神經(jīng)眼支甚至上頷支受侵，首先出現(xiàn)眼支甚或上頷支的三叉神經(jīng)痛，繼之出現(xiàn)三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ某乒配區(qū)的感覺障礙及角膜反射障礙。2、破裂孔綜合征該綜合征與海綿竇后部的綜合征相似，除了損傷Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)外，還侵及交感神經(jīng)出現(xiàn)霍納氏綜合征。如果為占位性病變還可能閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈而出現(xiàn)腦癥狀。最常見于鼻咽癌轉(zhuǎn)移。第六十一頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)3、海綿竇綜合征該綜合征侵及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)及三叉神經(jīng)，其中外展神經(jīng)多首先受侵。根據(jù)病變的都位與范圍分為前、中、后三型：這種分型多見于海綿竇動(dòng)脈瘤時(shí)出現(xiàn)。（l）前型顱神經(jīng)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及三叉神經(jīng)第一支受侵。（2）中型顱神經(jīng)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及三叉神經(jīng)第一、二支受侵。ˉ（3）后型顱神經(jīng)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及三叉神經(jīng)三支全受侵。海綿竇內(nèi)較大的病變也可出現(xiàn)后型的癥狀與體征。第六十二頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)4、眶尖綜合征視神經(jīng)孔在眶上裂之內(nèi)側(cè)，眶尖病變可同時(shí)損害眶上裂通過的神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、ⅥI及三叉神經(jīng)之眼支）與視神經(jīng)孔通過的視神經(jīng)。（1）Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ損害眼外肌癱瘓及瞳孔散犬，對光反射及凋節(jié)反射皆發(fā)生障礙。（2）三叉神經(jīng)眼支病變首先出現(xiàn)眼內(nèi)及額區(qū)痛，繼之感覺遲鈍或消失，同側(cè)直接角膜反射減弱或消失及對側(cè)間接角膜反射亦減弱或消失。（3）視神經(jīng)損害同側(cè)視力障礙，久之出現(xiàn)原發(fā)性神經(jīng)萎縮。（4）有時(shí)可出現(xiàn)眼球突出。第六十三頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)5、眶上裂綜合征（1）Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)及三叉神經(jīng)的眼支損害，其癥狀及體征同前，其中以動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓最顯著。（2）同側(cè)眼球有可能出現(xiàn)輕度外突（因靜脈受壓、眼球后水腫所致）。（3）眼交感神經(jīng)受侵可出現(xiàn)交感神經(jīng)破壞性體征（何納氏綜合征）；瞳孔縮小、眼裂變窄及跟球內(nèi)陷。但因有動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓出現(xiàn)眼瞼下垂及瞳孔散太，因有球后水腫出現(xiàn)眼球外突，故何納氏征多不顯著。（4）如有占位病變時(shí)，放射線攝片可發(fā)現(xiàn)有眶上裂骨質(zhì)破壞。第六十四頁，共125頁。第四節(jié)三叉神經(jīng)6、三叉神經(jīng)旁綜合征（Raeder氏）該綜合征是由于三叉神經(jīng)節(jié)附近的局限性病變引起，如動(dòng)脈瘤、骨折、梅毒及局部骨炎引起。主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)及交感神經(jīng)障礙，前者首先表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛，維之出現(xiàn)感覺減退甚至消失及角膜反射障礙，也可出現(xiàn)咀嚼肌癱瘓；后者表現(xiàn)為何納氐綜合征，該綜合征多伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。第六十五頁，共125頁。第五節(jié)面神經(jīng)面神經(jīng)核位與橋腦下端的位置第六十六頁，共125頁。一、面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)通路

中央前回（下1/3）內(nèi)囊腦干面神經(jīng)核內(nèi)耳門面神經(jīng)管莖乳突孔腮腺分五支表情肌

第六十七頁，共125頁。

二、副交感神經(jīng)通路

上涎核中間神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)鼓索神經(jīng)舌神經(jīng)頜下神經(jīng)節(jié)巖大神經(jīng)翼管神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維下頜下腺、舌下腺淚腺第六十八頁，共125頁。

三、感覺神經(jīng)通路

中央后回內(nèi)囊丘腦味覺丘系孤束核三叉神經(jīng)脊束核中間神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)鼓索神經(jīng)舌神經(jīng)舌前2/3面肌深感覺鼓膜、內(nèi)外耳及外耳道痛溫覺

交叉對側(cè)三叉神經(jīng)脊束核耳及外耳道痛溫覺面肌深感覺第六十九頁，共125頁。第五節(jié)面神經(jīng)1、核上性病變大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)之下1/3的面肌運(yùn)動(dòng)代表區(qū)及其發(fā)出的纖維損害產(chǎn)生病灶對側(cè)下半面部表情肌癱瘓。因上半部表情肌由雙側(cè)皮質(zhì)支配，損害時(shí)不出現(xiàn)癱瘓。核上性面神經(jīng)癱瘓又稱為中樞性面神經(jīng)癱瘓。單獨(dú)出現(xiàn)中樞癱瘓者甚為少見。只在額葉后下部或前中央回下部局限性損害時(shí)出現(xiàn)。中樞性癱多與偏癱同時(shí)出現(xiàn)。如腦腫瘤、腦外傷等。第七十頁，共125頁。第五節(jié)面神經(jīng)中樞性面癱與周圍性面癱的鑒別診斷

中樞性面癱周圍性面癱神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病灶對側(cè)同側(cè)面癱范圍眼裂以下面肌癱全面肌癱味覺正?？捎姓系K伴發(fā)癥狀常有，如偏癱不一定第七十一頁，共125頁。2．核性及髓內(nèi)纖維病變橋腦病變時(shí)損害了面神經(jīng)核及橋腦內(nèi)由面神經(jīng)核發(fā)出的纖維，出現(xiàn)病變同側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓。如果病變的范圍較大侵及了同側(cè)錐體束，則出現(xiàn)面神經(jīng)性交叉性癱，病灶側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓，病灶對側(cè)出現(xiàn)舌下神經(jīng)及上下肢中樞癱瘓。圍繞外展神經(jīng)核附近的面神經(jīng)纖維病變時(shí)，容易損及外展神經(jīng)核，則出現(xiàn)病灶側(cè)面神經(jīng)及外展神經(jīng)癱瘓。面神經(jīng)核的病變多見于腫瘤、炎癥、急性前角灰質(zhì)炎(腦干型)等病變。第五節(jié)面神經(jīng)第七十二頁，共125頁。3．橋腦外的面神經(jīng)病變

橋腦外的面神經(jīng)病變時(shí)可產(chǎn)生面神經(jīng)周圍性癱瘓，即病變側(cè)表情肌全部癱瘓。表現(xiàn)為：自上而下有額紋消失、額部不能蹙起皺紋、不能皺眉、眼輪匝肌無力及眼瞼不能閉合，用力閉眼時(shí)出現(xiàn)貝爾氏(Bell)現(xiàn)象，即眼球上竄。同側(cè)直接及間接角膜反射消失，對側(cè)者正常。受累側(cè)眼淚外流，鼻部皺褶消失，口角下垂，閉口鼓氣時(shí)患側(cè)頰部突出，不能吹口哨，患側(cè)鼻唇溝變淺或消失，而且變短，哭笑尤甚。橋腦外的面神經(jīng)癱瘓，其中以貝爾(Bell)氏麻痹為最多見，約占所有面癱的83％。第五節(jié)面神經(jīng)第七十三頁，共125頁。第五節(jié)面神經(jīng)3．橋腦外的面神經(jīng)病變

(1)面神經(jīng)周圍性癱瘓+耳鳴、耳聾+味覺消失+前庭神經(jīng)機(jī)能紊亂+唾液分泌、淚腺分泌障礙——病變位于顱后窩或聽道，侵襲中間神經(jīng)及聽神經(jīng)。(2)面神經(jīng)周圍性癱瘓+耳殼、外耳道、鼓膜等處發(fā)生帶狀皰疹+味覺消失+唾液分泌障礙+角膜反射(直接、間接)障礙——病毒侵及膝狀神經(jīng)節(jié)的結(jié)果。第七十四頁，共125頁。

(3)面神經(jīng)周圍性癱瘓+聽覺過敏+味覺消失+唾液分泌障礙及角膜反射(直接、間接)障礙——病變累及鐙骨肌支，引起鐙骨肌癱瘓，鼓膜張肌相對張力增加，因之對振幅大的低音過敏，亦侵及味覺及唾液分泌纖維。(4)單純面神經(jīng)周圍性癱瘓而無其他癥狀，表示病變位于莖乳孔之外。第五節(jié)面神經(jīng)第七十五頁，共125頁。4、面肌痙攣

面神經(jīng)受刺激時(shí)發(fā)生面肌抽搐，稱面肌痙攣。多見于中年，陣攣性痙攣多見，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)眼部、口部及頰部肌肉不自主的不規(guī)則的頻率不一致的肌肉痙攣。發(fā)作性的，情緒激動(dòng)時(shí)加重，集中注意力時(shí)減輕，睡眠中消失。見于橋腦小腦角蛛網(wǎng)膜炎、腫瘤、神經(jīng)官能癥等。第五節(jié)面神經(jīng)第七十六頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)聽神經(jīng)是感覺神經(jīng)，包括耳蝸神經(jīng)前庭神經(jīng)第七十七頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)一、解剖生理基礎(chǔ)1、耳蝸神經(jīng)又名聽神經(jīng)，在內(nèi)耳道內(nèi)與面神經(jīng)伴行，經(jīng)小腦橋腦角入腦干，終止于耳蝸神經(jīng)核。耳蝸神經(jīng)核分前、后兩核，位于橋腦與延髓交界處。聽覺刺激沿腦干兩側(cè)傳導(dǎo)，因此每側(cè)外側(cè)丘系中都有來自兩耳的聽覺纖維。所以當(dāng)一側(cè)外側(cè)丘系的損害不產(chǎn)生明顯的聽力障礙。第七十八頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)2、前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)是感覺神經(jīng)，其神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳的底部。神經(jīng)節(jié)的周圍支終止于半規(guī)管壺腹、橢圓囊和球囊。其中樞支和耳蝸神經(jīng)一樣經(jīng)內(nèi)耳道入顱組成前庭神經(jīng)根入腦干，終止于前庭神經(jīng)核。另外還有一小部分纖維直接入小腦組成前庭小腦束的一部分。第七十九頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)前庭神經(jīng)的核上性聯(lián)系（1）小腦蚓部的頂核主要是同側(cè)的聯(lián)系（2）經(jīng)過內(nèi)側(cè)縱束，前庭神經(jīng)核和眼動(dòng)神經(jīng)諸核發(fā)生聯(lián)系（3）前庭神經(jīng)和丘腦以及大腦顳葉皮質(zhì)發(fā)生聯(lián)系（4）通過前庭脊髓束和脊髓前角細(xì)胞發(fā)生聯(lián)系（5）前庭神經(jīng)與腦干的植物神經(jīng)中樞、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和迷走神經(jīng)核等發(fā)生聯(lián)系。第八十頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)二、聽神經(jīng)病變的定位診斷（一）耳蝸神經(jīng)病變時(shí)的癥狀及定位診斷(1)刺激癥狀耳鳴。耳蝸神經(jīng)受到刺激時(shí)則發(fā)生耳鳴，如聽神經(jīng)纖維瘤是最早期的癥狀。聽中樞的病變，也可發(fā)生耳鳴及幻聽，由簡單的雜音到復(fù)雜如音樂聲、語聲等。此外神經(jīng)官能癥可出現(xiàn)耳鳴，服藥或疲勞時(shí)亦可出現(xiàn)耳鳴。第八十一頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)(2)破壞癥狀耳聾。通常將耳聾分成以下兩種。一種是神經(jīng)性耳聾，一種是傳導(dǎo)性耳聾。傳導(dǎo)性耳聾是由于外耳或中耳的病變所致。如急慢性中耳炎或耳硬化癥耳聾骨傳導(dǎo)大于氣傳導(dǎo)，用韋伯爾(Weber)氏法檢查時(shí)，音響偏向患側(cè)，常伴發(fā)耳鳴。神經(jīng)性耳聾是聽神經(jīng)或內(nèi)耳感受器的病變，見于迷路炎、考蒂器病變。聽神經(jīng)纖維瘤或其他原因的聽神經(jīng)損傷時(shí)。林內(nèi)(Rinne)氏法檢查時(shí)患耳不到音響，但在健側(cè)能聽到。如用韋伯爾(Weber)氏法檢查音響偏同健側(cè)，常伴發(fā)眩暈。第八十二頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)①耳蝸神經(jīng)核及耳蝸神經(jīng)(聽神經(jīng)之一部分)病變病灶側(cè)聽力障礙。

②外側(cè)丘系病變一側(cè)的外側(cè)丘系傳導(dǎo)對側(cè)耳的大部分聽覺纖維及同側(cè)耳的一個(gè)小部分聽覺纖維。一側(cè)的外側(cè)丘系損害時(shí)則出現(xiàn)對耳聽力障礙較重，而同側(cè)耳聽力障礙較輕。但在臨床實(shí)踐中一側(cè)之外側(cè)丘系病變時(shí)聽力障礙只出現(xiàn)在病灶的對側(cè)，見于腦于腫瘤時(shí)。

③大腦皮質(zhì)中樞病變，多先有耳鳴及幻聽以后出現(xiàn)雙側(cè)聽力不完全性障礙，以病灶對側(cè)；交為明顯。同時(shí)伴顳葉損害的其它癥狀。第八十三頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)（二）前庭神經(jīng)病變時(shí)的定位診斷前庭神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)可能出現(xiàn)眩暈、眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)三組癥狀及體征。1、眩暈眩暈是前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)主要癥狀，一是感覺周圍環(huán)境有方位的變動(dòng)，如外周景物向一側(cè)移動(dòng)、搖晃或升降，稱為客觀性眩暈，二是感覺自身轉(zhuǎn)動(dòng)或搖動(dòng)，如躺在船上一樣，稱為主觀性眩暈。兩種感覺均有者稱為旋轉(zhuǎn)性眩暈。眩暈發(fā)作時(shí)多伴惡心、嘔吐、面色蒼白及血壓降低等癥狀。旋轉(zhuǎn)性眩暈多見于半規(guī)管或前庭神經(jīng)的病變，前庭性眩暈多伴有步態(tài)不穩(wěn)位、眼球震顫、惡心及嘔吐等癥狀。因半規(guī)管病變所致之眩暈多在忽然改變頭位時(shí)加重。第八十四頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)2．眼球震顫眼球震顫雖然是神經(jīng)系統(tǒng)損害常見的征象，但單獨(dú)從眼球震顫來說沒有確意義。必須結(jié)合其他神經(jīng)系統(tǒng)體征方能做出較肯定的定位診斷。但眼球震顫還要的參考意義。眼球震顫是一種不自主的、節(jié)律性的(很少的是非節(jié)律性)往返擺動(dòng)的眼球運(yùn)動(dòng)。因神經(jīng)系統(tǒng)各部位病變所出現(xiàn)的眼球震顫不太相同，因此眼球震顫對神經(jīng)病定位有一定的參考意義。第八十五頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)(1)眼球震顫的形式水平性(眼球向側(cè)方向擺動(dòng))垂直性(眼動(dòng))旋轉(zhuǎn)性(眼球循前后軸而旋轉(zhuǎn))，分順時(shí)針及逆時(shí)針兩種混合性或垂直性兼有旋轉(zhuǎn)性第八十六頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)(2)眼球震顫的分類①視覺性眼球震顫：視動(dòng)性眼球震顫，是一種生理現(xiàn)象，正常人皆可出現(xiàn)。是由于注視點(diǎn)連續(xù)不斷地移動(dòng)所致。分兩種：視力障礙性眼球震顫：眼球自中點(diǎn)向兩側(cè)等距離、等速度擺動(dòng)，見于先天性白內(nèi)障；職業(yè)性的眼球震顫：常見垂直型，振顫速度快，每分鐘150次以上，像鐘擺。且向上看時(shí)重，向下看時(shí)輕，所以患者習(xí)慣向后仰。多見于在光線暗的環(huán)境中工作的人員。第八十七頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)②眼肌性眼球震顫：生理性眼球震顫，向外側(cè)極度注視時(shí)，出現(xiàn)短而有節(jié)律的眼球震顫。很多正常人都可能出現(xiàn)，由極度疲勞引起。眼外肌輕癱：向癱瘓側(cè)注視時(shí)，一般見單眼第八十八頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)

③前庭性眼球震顫：內(nèi)耳迷路或前庭神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，產(chǎn)生垂直性、旋轉(zhuǎn)性及水平性震顫一側(cè)前庭神經(jīng)受損——有眼震、伴聽力障礙、不伴眩暈（因其與耳蝸神經(jīng)伴行）一側(cè)內(nèi)耳迷路受損——有眼震、不伴聽力障礙、伴眩暈（美尼爾氏綜合征）雙側(cè)前庭神經(jīng)受損——既不見眩暈，也不見眼震前庭神經(jīng)核病變見垂直性眼震；向上的眼震，病變在前庭神經(jīng)核上部；向下在下部第八十九頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)

④小腦性眼球震顫：病因不清，初步認(rèn)為是與前庭神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系障礙導(dǎo)致⑤內(nèi)側(cè)縱束病變的眼球震顫：可破壞兩眼協(xié)同性同向側(cè)視運(yùn)動(dòng)，如前核間性眼肌癱瘓，特點(diǎn)是病灶對側(cè)內(nèi)直肌癱瘓，集合機(jī)能正常。⑥先天性眼球震顫：見兩眼持續(xù)不停的水平性或擺動(dòng)性的眼球震顫，當(dāng)兩眼向前注視時(shí)眼震較輕，向兩側(cè)注視時(shí)眼震較重，但視力沒有障礙。先天與后天鑒別：向上注視，如還保持原特點(diǎn)為先天；如減弱、消失或變?yōu)榇怪毙哉痤潉t為后天。第九十頁，共125頁。第六節(jié)聽神經(jīng)3．前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭系統(tǒng)的作用是維持身體的平衡，前庭系統(tǒng)病變對則出現(xiàn)軀體性平衡失調(diào)。閉目難立征：檢查時(shí)囑病人站立，兩腳并攏，觀察有無站立不穩(wěn)及傾倒。前庭系統(tǒng)病變則出現(xiàn)睜眼時(shí)站立尚可，閉眼時(shí)站立不穩(wěn)更甚，并向病側(cè)傾倒，稱為前庭性共濟(jì)失調(diào)。第九十一頁，共125頁。第七節(jié)舌咽神經(jīng)一、解剖及生理基礎(chǔ)混合神經(jīng)，含四種纖維，運(yùn)動(dòng)纖維、普通感覺纖維、味覺纖維和分泌纖維。舌咽神經(jīng)出腦后與迷走神經(jīng)及副神經(jīng)伴行——經(jīng)頸靜脈孔前部出顱。第九十二頁，共125頁。第七節(jié)舌咽神經(jīng)1、運(yùn)動(dòng)纖維：中央前回1/3——內(nèi)囊——疑核上部——莖突咽肌—使軟腭上提舌咽神經(jīng)第九十三頁，共125頁。第七節(jié)舌咽神經(jīng)2、普通感覺：舌后1/3粘膜、軟腭、扁桃區(qū)中耳、鼓膜巖神經(jīng)節(jié)顱后窩、硬腦膜、乳突普通感覺三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)側(cè)丘系丘腦3、味覺纖維：舌后1/3味蕾、咽部、額部的味覺巖神經(jīng)節(jié)舌咽神經(jīng)孤束核味覺丘系丘腦第九十四頁，共125頁。第七節(jié)舌咽神經(jīng)4、分泌纖維：植物神經(jīng)下涎核經(jīng)頸靜脈孔鼓室支巖小神經(jīng)耳節(jié)腮腺第九十五頁，共125頁。第七節(jié)舌咽神經(jīng)二、舌咽神經(jīng)病變時(shí)的定位診斷1．核上性病變

其核上性損害屬于假性延髓麻痹的一部分。舌咽神經(jīng)損害在假性延髓麻痹的癥狀與體征上起作用也較少。一側(cè)錐體束損傷：無癥狀雙側(cè)錐體束損傷：軟腭上抬無力

第九十六頁，共125頁。第七節(jié)舌咽神經(jīng)2．核性病變

癥狀及體征基本上與核下性病變相伺，唯缺乏腮腺分泌障礙。同側(cè)的軟腭上舉無力。核性病變多為進(jìn)行性延髓麻痹、腦干空洞癥、多發(fā)性硬化癥、脊髓前角灰質(zhì)炎(腦干型)、腫瘤、血管病及結(jié)核等。第九十七頁，共125頁。第七節(jié)舌咽神經(jīng)3．核下性病變

（1）刺激性癥狀①咽神經(jīng)痛：為一種發(fā)作性尖銳的刺痛，發(fā)生于舌根或扁體區(qū)，可放散至鼻咽部或耳部。常因咽下或舌體運(yùn)動(dòng)誘發(fā)疼痛，或使疼痛加重，該神經(jīng)痛之發(fā)病率僅次于三叉神經(jīng)痛②咽肌痙攣：當(dāng)舌咽神經(jīng)受刺激重時(shí)，可見咽部肌肉發(fā)生痙攣，該痙攣也可為中樞神經(jīng)損害的結(jié)果或?yàn)樯窠?jīng)官能癥的表現(xiàn)之一。第九十八頁，共125頁。第七節(jié)舌咽神經(jīng)（2）破壞性癥狀及體征：

味覺纖維：①同側(cè)舌后1/3的味覺消失。普通感覺：②同側(cè)舌后1/3咽部上半及上述區(qū)的普通感覺消失。運(yùn)動(dòng)纖維：③同側(cè)軟腭輕度下陷及咽反射輕度障礙。咽反射由舌咽神傳入及迷走神經(jīng)傳出。④輕度及暫時(shí)性吞咽困難。尤其是吃干食時(shí)。由于莖突咽肌癱瘓的結(jié)果造成吞咽困難。但發(fā)音毫無影響。第九十九頁，共125頁。第七節(jié)舌咽神經(jīng)分泌纖維：⑤腮腺分泌暫時(shí)性減少，患者常無任何感覺，因?yàn)橛猩嘞孪偌邦M下腺代償之故。⑥咳嗽反射消失。正常時(shí)刺激咽部、喉部、大氣管、支氣管、鼓膜或外耳引起咳嗽反射。舌咽神經(jīng)病變時(shí)該反射減弱或消失。⑦吞咽反射消失。正常時(shí)刺激咽壁及舌后部可引起吞咽動(dòng)作，舌咽神經(jīng)病變對該反射減弱或消失。舌咽神經(jīng)單獨(dú)損傷時(shí)甚為少見，多合并迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)或其他顱神經(jīng)受侵。同時(shí)在吞咽及發(fā)音方面迷走神經(jīng)的作用大于舌咽神經(jīng)的作用。第一百頁，共125頁。第八節(jié)迷走神經(jīng)一、解剖及生理基礎(chǔ)混合神經(jīng)，三種神經(jīng)纖維，包含運(yùn)動(dòng)纖維（普通運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維、內(nèi)臟平滑肌運(yùn)動(dòng)纖維）、感覺纖維（普通感覺、味覺和內(nèi)臟感覺）分泌纖維。第八節(jié)迷走神經(jīng)第一百零一頁，共125頁。一起止、走行迷走神經(jīng)背核內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維疑核軀體運(yùn)動(dòng)纖維孤束核內(nèi)臟感覺纖維迷走神經(jīng)

三叉神經(jīng)脊束核軀體感覺纖維橄欖后溝中部頸靜脈孔頸部（頸動(dòng)脈鞘內(nèi)）胸腔左：主動(dòng)脈弓前方右：右鎖骨下動(dòng)脈前方左肺根后方

食管前叢迷走神經(jīng)前干右肺根后方食管后叢迷走神經(jīng)后干膈食管裂孔胃前支、肝支胃后支、腹腔支第一百零二頁，共125頁。第八節(jié)迷走神經(jīng)二、迷走神經(jīng)病變時(shí)的定位診斷1、核上性病變

一側(cè)核上性病變也就是一側(cè)皮質(zhì)腦干束損害時(shí)，不產(chǎn)生咽喉肌癱瘓，雙側(cè)的前中央回下部的咽喉運(yùn)動(dòng)中樞或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束時(shí)，方出現(xiàn)咽喉肌癱瘓，是屬于假性延髓麻痹的一部分。

第一百零三頁，共125頁。第八節(jié)迷走神經(jīng)2、核性病變

一側(cè)疑核病變時(shí)可出現(xiàn)吞咽及發(fā)音障礙，按照疑核的功能定位，疑核上部損害出現(xiàn)吞咽困難，疑核下部損害時(shí)出現(xiàn)發(fā)音障礙。疑核之上、下同時(shí)損害方出現(xiàn)吞咽及發(fā)音障礙。一側(cè)迷走神經(jīng)背核的損害不出現(xiàn)任何植物神經(jīng)功能障礙。第一百零四頁，共125頁。第八節(jié)迷走神經(jīng)3、核下性病變（1)一側(cè)性損害①一側(cè)性軟腭癱瘓時(shí)軟腭下垂。發(fā)“啊”音時(shí)病側(cè)運(yùn)動(dòng)無力或癱瘓，懸雍垂偏向健側(cè)，兩側(cè)軟腭癱瘓，軟腭下垂。在吞咽食物時(shí)，食物反流入鼻。說話是成鼻音聲。②病灶側(cè)聲帶麻痹并有聲音嘶啞。聲帶麻痹需用喉鏡檢查。③一側(cè)咽肌癱瘓時(shí)，病側(cè)咽壁下垂，輕度的咽下困難及咽反射消失。兩側(cè)咽部癱瘓時(shí)，發(fā)生咽下困難，雙側(cè)咽反射消失。吞咽流質(zhì)飲食時(shí)，更易發(fā)生吞咽困難及嗆咳，④一側(cè)迷走神經(jīng)損多不出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂。第一百零五頁，共125頁。第八節(jié)迷走神經(jīng)（2）雙側(cè)性損害①兩側(cè)軟腭下垂，懸壅垂居中，吞咽困難，構(gòu)音障礙②心率加快、心律失常③氣管痙攣，呼吸困難④嘔吐、腹痛、胃腸擴(kuò)張而失去張力第一百零六頁，共125頁。第八節(jié)迷走神經(jīng)（3）迷走神經(jīng)的刺激癥狀①心率減慢②反射性嘔吐、咳嗽（噴射性嘔吐就是刺激迷走神經(jīng)結(jié)果）③咽肌痙攣、喉肌痙攣、賁門痙攣及幽門痙攣等第一百零七頁，共125頁。第九節(jié)副神經(jīng)一、解剖及生理基礎(chǔ)純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配胸鎖乳突肌斜方肌第一百零八頁，共125頁。第九節(jié)副神經(jīng)1、核上聯(lián)系副神經(jīng)核由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配，支配同側(cè)的肌肉運(yùn)動(dòng)刺激此區(qū)皮質(zhì)可出現(xiàn)同側(cè)胸鎖乳突肌收縮，出現(xiàn)頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。第一百零九頁，共125頁。第九節(jié)副神經(jīng)2、副神經(jīng)核及其纖維分延髓及脊髓兩部分（1）延髓部疑核下端——副神經(jīng)——頸靜脈孔——喉肌、咽肌及腭?。?）脊髓部頸髓1-4