骨科個(gè)案-踝關(guān)節(jié)骨折病人的護(hù)理-醫(yī)大

骨科個(gè)案-踝關(guān)節(jié)骨折病人的護(hù)理-醫(yī)大第一頁，共31頁。解剖概要構(gòu)成：脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端、距骨體。外踝，內(nèi)踝，后踝：踝關(guān)節(jié)背屈位時(shí)穩(wěn)定；跖屈位時(shí)，間隙增大，活動度增大，不穩(wěn)定，易骨折?；顒臃秶罕城?0°－30°，跖屈45°－50°，內(nèi)翻30°，外翻30°－35°。第二頁，共31頁。足與踝關(guān)節(jié)解剖第三頁，共31頁。足關(guān)節(jié)及韌帶第四頁，共31頁。病因間接暴力：多見，跖屈扭傷。直接暴力：骨折復(fù)雜。第五頁，共31頁。分類Ⅰ型：內(nèi)翻內(nèi)收型Ⅱ型：外翻外展型：內(nèi)翻外旋型：特征：三踝骨折，脛腓下韌帶完整，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位。Ⅲ型：外翻外旋型Lauge-Hansen分類法第六頁，共31頁。踝關(guān)節(jié)骨折分型（AO）

以Denis－Weber分型為基礎(chǔ)外踝橫行骨折、低于脛距關(guān)節(jié)面或位于脛距關(guān)節(jié)面水平：下脛腓韌帶保持完整外踝骨折為斜形且自踝關(guān)節(jié)水平斜向后上方：下脛腓前韌帶有一定損傷位于下脛腓聯(lián)合上方的腓骨干骨折：伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，或韌帶斷裂或韌帶附麗點(diǎn)的撕脫或二者并存第七頁，共31頁。A:韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）A1：單純腓骨骨折A2:合并內(nèi)踝損傷A3：合并后內(nèi)側(cè)損傷B:韌帶聯(lián)合水平腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型）B1：單純腓骨骨折B2：合并內(nèi)側(cè)損傷B3:合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折C：韌帶聯(lián)合水平以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）C1:單純腓骨干骨折C2：復(fù)合腓骨干骨折C3：近端腓骨骨折第八頁，共31頁。臨床表現(xiàn)和診斷踝部腫脹，淤斑。內(nèi)翻或外翻畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)開放性骨折脫位。壓痛，活動障礙。X線：踝關(guān)節(jié)正、側(cè)、雙斜位；脛腓骨全長像。第九頁，共31頁。第十頁，共31頁。急救處理

搶救生命傷口包扎妥善固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)第十一頁，共31頁。并發(fā)癥早期并發(fā)癥：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷晚期并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性肌攣縮、缺血性骨壞死、壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈栓塞第十二頁，共31頁。護(hù)理觀察觀察：四“P”征疼痛（pain)蒼白(pale)無脈搏(pulse)麻痹(plegiae)第十三頁，共31頁。原則：在充分認(rèn)識損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。無移位，無關(guān)節(jié)分離：石膏固定于外翻或內(nèi)翻位，6－8周。有移位，有關(guān)節(jié)分離：切開復(fù)位內(nèi)固定。治療第十四頁，共31頁。Ⅰ型：雙踝骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定，8－12周。Ⅱ型：三踝骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)踝：松質(zhì)骨螺釘。外踝：一般用鋼板。后踝：影像1／3－1／4關(guān)節(jié)面時(shí)，內(nèi)固定。Ⅲ型：切開復(fù)位內(nèi)固定。第十五頁，共31頁。骨折的愈合過程骨折愈合是逐漸演進(jìn)的修復(fù)過程，可分三個(gè)階段。血腫機(jī)化演進(jìn)期：約２～３周原始骨痂形成期：約４～８周骨痂改造塑形期：傷后６～８周第十六頁，共31頁。骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱向叩擊痛。局部無反?；顒?。X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。外固定解除后肢體能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘。下肢不扶拐能在平地連續(xù)行走3分鐘，并不少于30步。連續(xù)觀察2周骨折處不變形。從觀察之日起到最后一次復(fù)查的日期，其所經(jīng)歷的時(shí)間為臨床愈合時(shí)間。第十七頁，共31頁。功能鍛煉主動鍛煉

1、骨折早期：傷后1～2周、等長舒縮運(yùn)動2、骨折中期：2周后、等長舒縮運(yùn)動及主動運(yùn)動3、骨折后期：傷后6～8周、負(fù)重運(yùn)動

被動鍛煉第十八頁，共31頁?；颊哔Y料

姓名：XXX性別：男性，年齡：14歲

住院號：XXXX住址：福建廈門海滄臨床診斷：左踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位（AO分型C型）第十九頁，共31頁。入院情況：患者以“扭傷致左踝腫痛、畸形伴活動受限4小時(shí)”為主訴入院。?？魄闆r：左小腿下段腫脹明顯，踝關(guān)節(jié)四周均有壓痛、叩痛陽性，骨檫感及骨檫音陽性，反常活動陽性，左踝關(guān)節(jié)活動受限，左足背皮溫正常，感覺正常，左足背動脈搏動良好，末梢血循環(huán)好。余肢體未見異常體征。主要治療過程：入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，在2012-1-4在硬膜外麻醉下行“左腓骨骨折及左脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后給予預(yù)防感染、支持、脫水消腫等治療。第二十頁，共31頁。護(hù)理診斷疼痛：軀體移動障礙有感染的危險(xiǎn)知識缺乏焦慮潛在并發(fā)癥第二十一頁，共31頁。1.疼痛

與外傷所致的組織創(chuàng)傷、踝關(guān)節(jié)活動所致疼痛有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：通過應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，病人疼痛減輕。（2）護(hù)理措施1）協(xié)助病人采取相對舒適的體位。2）再進(jìn)行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥劑量，以減輕病人的疼痛。3）妥善固定患肢，避免肢體遠(yuǎn)端移動。4）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。（3）護(hù)理評價(jià)：病人經(jīng)止痛后，疼痛明顯減輕。

第二十二頁，共31頁。2.焦慮

與疼痛、擔(dān)心疾病的預(yù)后等因素相關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：病人能正確對待疾病，使用有效的應(yīng)對方式，焦慮減輕。（2）護(hù)理措施1）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。2）關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人訴說對疼痛、即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒。3）告訴病人患病后出現(xiàn)這些情緒反應(yīng)是正常的，協(xié)助病人使用以前成功的應(yīng)對措施。4）讓病人了解真實(shí)的病情，以其他病友為例，說明骨折的預(yù)后一般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。（3）護(hù)理評價(jià)：病人焦慮程度明顯減輕，表現(xiàn)為情緒較穩(wěn)定，飲食量增加，心率減慢，睡眠改善。第二十三頁，共31頁。3.自立缺陷

與病人骨折后日常生活不能完全自理有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：通過三種護(hù)理活動即全部補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和教育支持系統(tǒng)，病人逐步恢復(fù)自理，無骨折后并發(fā)癥發(fā)生。（2）護(hù)理措施1)注意病人的生活照料，加強(qiáng)頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，以防止術(shù)后并發(fā)癥。2）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。3）鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動，并逐步增加活動量。（3）護(hù)理評價(jià)：病人骨折后得到悉心護(hù)理，自理能力逐步恢復(fù)，逐步開始下床活動，未發(fā)生任何并發(fā)癥。第二十四頁，共31頁。4.知識缺乏

與病人缺乏骨折后自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和對今后治療了解甚少有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo):病人自我護(hù)理的方法和今后治療的注意事項(xiàng)。

（2）護(hù)理措施1）知道病人保持良好的心理狀態(tài)，繼續(xù)注意營養(yǎng)的補(bǔ)充，以利身心兩方面的全面康2）指導(dǎo)病人患側(cè)肢體適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行功能鍛煉，防止瘢痕收縮影響肢體功能。3）告訴病人輕輕清洗愈合創(chuàng)面后，用柔軟毛巾吸干，涂冷霜于皮膚表面，可防止皮膚干燥脫屑。4）在病人可以耐受的情況下，恢復(fù)所有活動，并逐步增加活動量。

（3）護(hù)理評價(jià)：病人接受以上指導(dǎo)，并掌握自我檢查的方法。第二十五頁，共31頁。康復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折后易出現(xiàn)的問題：早期腫脹和疼痛；后期為關(guān)節(jié)活動受限。康復(fù)的目的：首先，通過肌肉的收縮來促進(jìn)血液循環(huán)、抬高患肢以消腫并促進(jìn)骨折的愈合，使局部的微環(huán)境向有利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的方向發(fā)展。紅外線燈理療，可緩解肌肉痙攣，促進(jìn)滲出的吸收，對炎癥、疼痛、水腫和局部血液循環(huán)障礙有較好的效果。熱水浴可有效軟化瘢痕，防止粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。第二十六頁，共31頁。康復(fù)下肢被動活動器(CPM)一方面可防止肌肉的廢用性萎縮，另一方面可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善靜脈回流，降低深靜脈血栓形成，有效預(yù)防因踝膝部的持續(xù)制動導(dǎo)致的關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，使關(guān)節(jié)面得以塑形、磨合、恢復(fù)光滑，提高治愈率。對踝關(guān)節(jié)而言，手術(shù)是骨折治療常用的主要手段，但如不配合康復(fù)治療，必然導(dǎo)致肌肉萎縮，肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵硬，將會影響踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期療效。因此，手術(shù)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖對位，康復(fù)對術(shù)后療效起著重要的作用。第二十七頁，共31頁。健康教育安全教育家庭護(hù)理預(yù)防骨質(zhì)疏松癥1、合理飲食2、體育鍛煉3、防止意外第二十八頁，共31頁。出院指導(dǎo)1.加強(qiáng)患肢各關(guān)節(jié)功能鍛煉，指導(dǎo)其有計(jì)劃地功能鍛煉，循序漸進(jìn)，以不疲勞為度，避免再次損傷。2.關(guān)節(jié)如有僵硬及疼痛，在鍛煉的基礎(chǔ)上繼續(xù)配中藥外洗，展筋酊按摩；繼續(xù)服用接骨藥物。定期到到醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況，正常于兩