黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院第一頁，共30頁。定義病因病機(jī)診斷要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)辨證要點(diǎn)預(yù)防調(diào)護(hù)小結(jié)、習(xí)題主要內(nèi)容第二頁，共30頁。定義痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久因不能隨意運(yùn)動而致肌肉萎縮或癱瘓的一種病癥。本病可突然發(fā)生，亦可緩慢形成，輕者肢軟無力，重者四肢痿廢不用。第三頁，共30頁。《素問·疾論》對本病論述頗詳，指出痿證產(chǎn)生的主要病理為“肺熱葉焦”，即肺燥不能輸精于五臟，使五體失養(yǎng)所致。并將其分為皮、肉、脈、筋、骨之五體痿，雖五體痿不能機(jī)械劃分，但確有淺深輕重之異。在治療上還提出“治痿獨(dú)取陽明”之說。另《素問·生氣通天論》指出：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”強(qiáng)調(diào)濕熱也是痿證成因之一。隋唐至北宋時期，將痿列入風(fēng)門，較少進(jìn)行專篇討論。直至金元，張子和對風(fēng)、痹、痿、厥予以鑒別。《景岳全書·雜癥謨·痰證》強(qiáng)調(diào)“元?dú)鈹?，則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者”，強(qiáng)調(diào)精血虧虛致疾?！兜は姆ā妨Ｆ撌鲳糇C，明確指出“痿證斷不可作風(fēng)治，而用風(fēng)藥”。朱丹溪承張子和之說，力糾“風(fēng)痿混同”之弊，在治療方面主張“瀉南方則肺金清而東方不實(shí)……補(bǔ)北方則心火降而西方不虛”，提出“瀉南方，補(bǔ)北方”的治法，首創(chuàng)名方虎潛丸，并提出了瘀血致痿的論點(diǎn)。葉天士《臨床指南醫(yī)案·疾論》中更將痰病之因高度概括為“肝胃脾腎，氣血津液之虛”，使補(bǔ)益肝腎亦成為本病的施治大法。歷史沿革第四頁，共30頁。與西醫(yī)聯(lián)系西醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如多發(fā)性神經(jīng)炎，急性脊髓炎，重癥肌無力，周期性麻痹，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，運(yùn)動神經(jīng)元疾病，表現(xiàn)為軟癱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后遺癥，藥源性肌病，以及癮病性癱瘓等，若臨床表現(xiàn)與疾證相似者，均可參考本節(jié)辨證論治。第五頁，共30頁。病因病機(jī)第六頁，共30頁。病因感受溫毒濕邪

飲食毒物所傷

久病勞欲

跌仆瘀阻

第七頁，共30頁。病因1．感受溫毒濕邪：感受溫?zé)岫拘?，或溫病高熱持續(xù)不退，內(nèi)熱潘灼傷津耗氣，皆令肺熱葉焦，津傷失布，致筋脈失濡，手足不用?；蚓镁訚竦鼗蛎坝晟嫠惺芡鈦頋裥?，郁遏化熱。濕熱浸淫筋脈，氣血運(yùn)行受阻，使筋脈肌肉弛縱不收致痿。第八頁，共30頁。病因2．飲食毒物所傷：飲食不節(jié)，過食肥甘，或嗜酒或多食辛辣，損傷脾胃，內(nèi)生濕熱，阻礙運(yùn)化；或素體脾胃虛弱，或久病致虛，中氣受損，則受納、運(yùn)化、輸布的功能失常，使津液氣血生化之源不足，則筋脈肌肉失養(yǎng)而漸痿。此外，服用或接觸毒性藥物，損傷氣血經(jīng)脈，經(jīng)氣運(yùn)行不暢，脈絡(luò)失暢，亦可使筋脈肌肉失養(yǎng)而成痿。第九頁，共30頁。病因3．久病勞欲：先天稟賦不足，或病久體虛，或房勞過度，或勞役太過，使筋脈失養(yǎng)，經(jīng)脈失濡潤而致痿。第十頁，共30頁。病因4．跌仆瘀阻：跌撲或其它外傷，瘀血內(nèi)阻，絡(luò)脈不通，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痿。第十一頁，共30頁。病機(jī)痿證的發(fā)病機(jī)理，總由津液、氣血、精髓虧耗，不能濡養(yǎng)肌肉、筋脈所致。而津液、氣血、精髓又賴于肺、脾（胃）、肝、腎的生成敷布，通過脾胃的生化、肺的布散、肝的疏泄、腎的藏精，相互協(xié)調(diào)為用。若溫?zé)岫拘胺阜?，肺受熱灼，津氣耗傷，則肺失布散肌膚筋脈失去濡養(yǎng)而成痿?；蛞蚱⑽柑撊?，運(yùn)化不健，氣血化源匱乏，肌肉、筋脈失于濡養(yǎng)，而致肢體屢軟無力。精血同源，互為轉(zhuǎn)化相生，腎藏精，主骨生髓；肝藏血，主筋。若久病勞欲，肝腎精血虧損，不能濡養(yǎng)筋骨，皆可導(dǎo)致骨弱筋痰軟無力。此外，濕熱、毒物、瘀血均能使筋骨氣血運(yùn)行受阻，筋脈失養(yǎng)而致疾?？傊?，痿證病變部位在筋脈肌肉，但五臟病變，皆能致痿，且臟腑間常相互影響，而五臟受損，功能失調(diào)，生化乏源，又加重了精血津液不足，筋脈肌肉因失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎，發(fā)為痿證。第十二頁，共30頁。病機(jī)1．基本病機(jī)：肢體筋脈肌肉失濡養(yǎng)而弛緩不收。2．病位：在筋脈、肌肉，與肺、脾（胃）、肝、腎關(guān)系密切。但痿證總以肢體筋脈失去精、氣血、津液濡養(yǎng)而致，而精、氣血、津液的生成化生與五臟有關(guān)，故本病常涉及諸臟，而不局限于一經(jīng)一臟。3．病理性質(zhì)：有虛證、實(shí)證和虛實(shí)夾雜之證。一般而言，本病以熱證、虛證為多，虛實(shí)夾雜者亦不少見。外感溫毒之邪和濕熱所致者，病初陰津耗傷不甚，邪熱偏重，故屬實(shí)證；但病久則肺胃津傷，肝腎陰血耗損，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，成虛實(shí)夾雜之證。內(nèi)傷致病，脾胃虛弱，肝腎虧損，氣血陰津虧耗，則以虛證為主，但夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀，表現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之候，常出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的復(fù)雜之證。第十三頁，共30頁。病機(jī)4．病機(jī)轉(zhuǎn)化：痿證病變累及五臟，但常常相互傳變。如肺熱葉焦，精津失其敷布，久則五臟失濡而致疾；邪熱內(nèi)盛，腎水下虧，水不制火，則火灼肺金，導(dǎo)致肺熱津傷；脾虛不運(yùn)與濕熱蘊(yùn)積也可互為因果；濕熱亦能下注于腎，傷及腎陰；濕熱毒邪，灼傷陰津，或濕熱久稽，化熱津傷，易致陰津耗損；脾胃虛弱，運(yùn)化無力，又可津停成痰，痹阻經(jīng)脈；肝腎陰虛，虛火內(nèi)熾，灼傷津液，而致津虧血瘀，脈絡(luò)失暢，致病程纏綿難愈。第十四頁，共30頁。病機(jī)5．預(yù)后：痿證的預(yù)后與感邪輕重，正氣強(qiáng)弱有關(guān)。初起，感受外邪為主者，治療及時得當(dāng)，可獲治愈；若久病、漸進(jìn)，病程長，正虛邪實(shí)，經(jīng)堅持長期治療，有望治愈或控制發(fā)展；痿病日久，多臟受損，氣血兩虛，陰陽俱損，病情日重，肌肉瘦削，則預(yù)后不良。若痿證出現(xiàn)胸悶氣促，聲啞，呼吸吞咽困難，面色青紫者，需積極搶救，預(yù)后極差。第十五頁，共30頁。診斷1．臨床特征：以肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不能隨意運(yùn)動而肌肉萎縮，甚至癱瘓。可一側(cè)或兩側(cè)，下肢或上肢，但以下肢痿不用較為多見。部分病人可伴有眼瞼下垂、抬頭乏力，甚則影響呼吸、吞咽等。2．病史：具有感受外邪與內(nèi)傷積損的病因，有緩慢起病的病史，也有突然發(fā)病者。有的有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。3．輔助檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查可有肌力降低、肌萎縮，必要時做腦脊液檢查、肌電圖、肌活檢與酶學(xué)檢查，有助于明確診斷；測定血中乙酰膽堿受體抗體，對神經(jīng)、肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價值；CT,MRI檢查有助于疾病的鑒別診斷。第十六頁，共30頁。鑒別診斷1．痹證與痿證（見痹證節(jié)）2．偏枯與痿證：偏枯又稱半身不遂，表現(xiàn)為一側(cè)上、下肢不能隨意運(yùn)動，或左或右，日久患側(cè)肌肉亦可見肢體瘦削，痰弱不用，但偏枯為中風(fēng)所致，起病急驟，常伴口舌歪斜，或語言謇澀。而痿病多不伴有口舌歪斜、語言謇澀等。第十七頁，共30頁。辨證論治辨證要點(diǎn)分證論治治療原則第十八頁，共30頁。（一）辨證要點(diǎn)1．辨虛實(shí)：凡起病急，發(fā)展快，病程短，起于熱病、外傷、久臥濕地、感冒雨露者，病多實(shí)；凡起病緩，發(fā)展慢，病史較長，或因七情內(nèi)傷，或房事過度，或久病耗損者，病多屬虛，或虛實(shí)夾雜。凡癥見發(fā)熱、咳嗽、咽痛、肢體腫脹、麻木、疼痛、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、苔黃或白膩，脈滑數(shù)或澀者，多屬實(shí)；凡癥見面色不華，疲乏無力，腰膝疫軟，筋脈弛縱不收，脈虛乏力，多屬虛。臨證時亦有虛實(shí)夾雜，虛中夾實(shí)，實(shí)中夾虛，需仔細(xì)分辨。第十九頁，共30頁。（一）辨證要點(diǎn)2．辨病位：起病時見發(fā)熱、咳嗽、咽痛，在熱病中或熱病后出現(xiàn)肢體痿弱不用者，病位多在肺；凡是肢體痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹，病位多在脾；凡下肢逐漸痿軟，甚至不能站立，伴腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調(diào)，病位多在肝腎。第二十頁，共30頁。（二）治療原則由于《素問·痿論》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)?！惫是叭颂岢觥爸勿舄?dú)取陽明”之說。其含義有二：一是補(bǔ)益后天，即采用益胃養(yǎng)陰和健脾益氣；二則清陽明之熱邪。因肺之津來源于脾胃，肝腎之精血有賴于脾胃的生化。若脾胃虛弱，脾不健運(yùn)，則津液精血化源不足，肌肉筋脈失養(yǎng)，則肢體痿軟不易恢復(fù)。如脾胃功能健旺，氣血津液充足，臟腑功能轉(zhuǎn)旺，有利于痰病恢復(fù)。故臨床以調(diào)理脾胃為原則，但不應(yīng)拘泥。還應(yīng)根據(jù)病因、癥狀之異，佐以清熱、利濕、化痰、消瘀，方可獲效。痿證日久，可累及肝腎，故重視補(bǔ)益肝腎也是治痿的原則之一?？傊?，實(shí)證宜祛邪，虛證宜補(bǔ)益，虛實(shí)兼夾者，又當(dāng)兼顧之。另治疾當(dāng)慎用風(fēng)藥、解表藥，因前者辛溫燥烈傷津，后者發(fā)汗易損氣耗液。同時，正確運(yùn)用針灸、推拿等療法，配合適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，更有助于康復(fù)。第二十一頁，共30頁。（三）分證論治－肺熱津傷

證候：常在發(fā)熱后突現(xiàn)肢體痿軟無力，甚至腰脊手足痿弱不用，口渴心煩，嗆咳痰少，咽干不利，皮膚枯燥，大便干燥，溲黃少，舌紅、苔黃，脈細(xì)數(shù)。治法：清熱潤燥，養(yǎng)肺生津。方藥：清燥救肺湯加減。方中以人參、麥冬、生甘草甘潤生津，益氣養(yǎng)陰；生石膏、桑葉、杏仁、宣肺清熱，潤燥降逆；炙枇杷葉、阿膠、炒胡麻仁潤肺滋陰清燥。切忌過用苦寒，以免化燥傷陰。若加石解、玉竹、生白芍則更佳。若熱重可重用石膏，并加銀花、知母；嗆咳少痰，加瓜萎皮、貝母；咽干不利，加花粉、蘆根；食欲減退，去阿膠，加雞內(nèi)金、谷芽、生白術(shù)。第二十二頁，共30頁。（三）分證論治－濕熱浸淫證候：起病緩慢，逐漸出現(xiàn)身體困重，四肢痿軟，或麻木微腫，們之微熱，喜涼惡熱，多見于下肢。常伴發(fā)熱，胸痞脘悶，小溲短澀赤痛，舌偏紅、苔黃厚膩，脈濡數(shù)。治法：清熱燥濕，利筋通脈。方藥：加味二妙散加減。方中蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕；防己、牛膝導(dǎo)濕熱下行，利濕通絡(luò)；當(dāng)歸、龜板滋陰養(yǎng)血；可加木瓜、蠶沙、薏苡仁利濕通絡(luò)。若兩足紅腫熱甚，口燥舌干，為濕郁化熱，加銀花、赤芍、知母；如肌肉消瘦，兩足奇熱，心煩便干，舌絳、苔少，脈細(xì)數(shù)，為濕熱傷陰，去蒼術(shù)，加生地、石斛、生白芍，或改用知柏地黃丸；若麻木較甚，運(yùn)動不利，舌紫或舌下絡(luò)脈如蚓，脈澀，乃濕熱夾瘀，加桃仁、紅花、地龍、丹皮、雞血藤等；若胸痞脘悶較甚，咳痰頗多，麻木腫脹，舌胖大、苔濁膩，脈滑，乃濕熱夾痰，加白芥子、白疾黎、白僵蠶、白茯苓、白附子，白術(shù)等。第二十三頁，共30頁。（三）分證論治－脾胃虛弱證候：肢體痰軟無力逐漸加重，肌肉漸見萎縮，神疲肢倦，面浮色白無華，腹脹納呆便搪，舌苔薄白，脈細(xì)。治法：補(bǔ)脾益氣，健運(yùn)升清。方藥：參苓白術(shù)散加減。方中黨參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮子肉益氣健脾；茯苓、薏苡仁利濕扶脾；陳皮、砂仁和胃理氣；桔梗載藥上行，輸精于肺。虛甚重用補(bǔ)氣藥，并可加黃芪、當(dāng)歸、雞血藤；若中氣不足，可改用補(bǔ)中益氣湯加減；若氣虛致瘀，改補(bǔ)陽還五湯加雞血藤。第二十四頁，共30頁。（三）分證論治－肝腎虧損證候：病起緩慢，漸見下肢痿軟無力，腰脊酸軟，不能久立，甚則步履全廢，腿脛大肉盡脫?；虬檠?，耳鳴，遺精早泄，婦女白帶綿下，月經(jīng)失調(diào)，舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。方藥：虎潛丸加減。方中虎骨（用狗骨代）壯筋骨、利關(guān)節(jié)；鎖陽溫腎益精；知母、黃柏、熟地、龜板滋陰清熱；白芍養(yǎng)血柔肝；陳皮、干姜溫中和胃，既防苦寒?dāng)∥福质棺萄a(bǔ)而不滯。若病久陰損及陽，陰陽兩虛，兼有神疲，怯寒怕冷，陽痿早泄，尿頻而清，婦女月經(jīng)不調(diào)，脈沉細(xì)無力，不可過用寒涼以伐生氣，去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜、紫河車、附子、肉桂，或服用鹿角膠丸、加味四斤丸；若見面色無華或萎黃，頭昏心悸，加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉、當(dāng)歸以補(bǔ)氣養(yǎng)血；腰脊酸軟，加續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、狗脊補(bǔ)腎壯腰；熱甚者，可去鎖陽、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠，枸杞子滋陰補(bǔ)腎，以去虛火；陽虛畏寒，脈沉弱，加右歸丸加減。第二十五頁，共30頁。（三）分證論治－瘀血阻絡(luò)證候：四肢痿弱日久，肌肉削瘦，肢體麻木不仁，或四肢青筋顯露，肌肉隱痛，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。治法：益氣養(yǎng)營，活血行瘀。方藥：圣愈湯合補(bǔ)陽還五湯加減。圣愈湯益氣養(yǎng)血，用于氣血虧虛，血行滯澀，經(jīng)脈失養(yǎng)證；補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)，用于氣虛無力推動血行，經(jīng)脈瘀阻證。方中人參、黃芪氣；當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍養(yǎng)血和血；赤勺、地龍、桃仁、紅花、活血化瘀通脈。若手足麻木，舌苔膩者，加橘絡(luò)、木瓜、僵蠶、雞血藤祛風(fēng)舒筋通絡(luò)；下肢痿軟無力，加杜仲、鎖陽、桑寄生、牛膝；若見肌膚甲錯，形體消瘦，手足痿弱，為瘀血久留，可用圣愈湯送服大黃蜇蟲丸，補(bǔ)虛活血，以丸圖緩。第二十六頁，共30頁。預(yù)防與調(diào)護(hù)適當(dāng)鍛煉，注意起居，謹(jǐn)防感冒和受濕；肺熱脾虛忌辛辣甘肥；肝腎虧虛忌房事。另應(yīng)怡情適性，增加戰(zhàn)勝疾病之信心。更需加強(qiáng)功能鍛煉，防止跌撲傷損。在發(fā)病急性期，需臥床；高熱者，應(yīng)予物理降溫。若現(xiàn)神昏、呼吸或吞咽困難，當(dāng)予特護(hù)，注意生命體征變化，并應(yīng)及時搶救。另外運(yùn)用針灸、推拿等外治法和適當(dāng)?shù)闹w活動配合治療，有助于康復(fù)。第二十七頁，共30頁。小結(jié)痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久因不能隨意運(yùn)動而致肌肉萎縮或癱瘓