靜脈麻醉藥與藥理特點

靜脈麻醉藥與藥理特點第一頁，共59頁。麻醉事業(yè)發(fā)展的三個階段：初級階段：1864年，乙醚成功應(yīng)用； （漢代-華佗-“麻沸散”）臨床麻醉：（發(fā)展階段）1940–1969年，許多新型麻醉藥物；現(xiàn)代麻醉學(xué)：（飛躍階段）1970-至今，1985年成立“麻醉學(xué)系”。第二頁，共59頁。第三頁，共59頁。全身麻醉藥（Generalanesthetics）

可逆地抑制神經(jīng)傳導(dǎo)和/或引起意識消失，消除或減輕手術(shù)等傷害刺激引起的情感和反應(yīng)的藥物。

吸入麻醉藥inhalationalanesthetics

靜脈麻醉藥intravenonsanesthetics常用藥物烷基酚衍生物：異丙酚苯二氮卓類：咪唑安定咪唑類：依托咪酯苯環(huán)己哌啶類：氯胺酮羥丁酸鹽類：羥丁酸鈉巴比妥類：硫賁妥鈉美索比妥硫戊比妥第四頁，共59頁。全身麻醉全身麻醉的四要素意識消失無痛肌肉松弛應(yīng)急反應(yīng)輕微

第五頁，共59頁。

優(yōu)點：

起效迅速，不刺激呼吸道，誘導(dǎo)無痛苦；使用方便，不需特殊設(shè)備；無污染空氣，無燃爆危險。

缺點：

作用不完善；消除需機體代謝；沒有吸入麻醉藥的“安全防線”。理想的靜脈麻醉藥：理化性質(zhì)：1、易溶于水，溶液穩(wěn)定，可長期保存2、對血管組織無刺激，不產(chǎn)生血栓、靜脈炎、組織損傷、動脈栓塞等。麻醉性能：1、迅速發(fā)揮作用，體內(nèi)無蓄積，蘇醒期短，可重復(fù)使用或靜脈滴注。2、具有鎮(zhèn)痛功效，可單獨用于大中型手術(shù)3、對身體各系統(tǒng)無明顯影響，毒副作用小并發(fā)癥少。第六頁，共59頁。藥理學(xué)概念藥代動力學(xué)著重于機體對藥物的作用。研究機體如何處置藥物的一門科學(xué)，主要探索機體吸收、分布、代謝的規(guī)律。藥效動力學(xué)著重于藥物對機體的作用。主要研究藥物如何作用于機體的規(guī)律。血漿半衰期血藥濃度減少50％所需要的時間，它反映藥物排泄、生物轉(zhuǎn)化及儲存的速度。第七頁，共59頁。藥理學(xué)基本概念清除：是機體對藥物進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化與排泄。全身清除率：是指機體在單位時間內(nèi)能將多少體積的血漿中的藥物全部清除。中央室分布容積(Vc)：主要用來計算靜脈注射后藥物的峰濃度。表觀分布容積（Vd）：反映藥物在體內(nèi)分布的廣泛程度或藥物與組織結(jié)合的程度，分布容積小，代表藥物與血漿高度結(jié)合和低脂容性。指的是藥物分布在液體中，該液體的容量。也就是說Vd較大，給藥后的血漿濃度較低，需給予較大低負(fù)荷量才能達(dá)到所需的血藥濃度。第八頁，共59頁。靜脈麻醉藥藥效學(xué)藥代學(xué)特點肝臟經(jīng)藥物代謝酶系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)化。絕大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄。有的麻醉藥，多數(shù)藥物在藥物進(jìn)入體內(nèi)后，有部分同血漿蛋白結(jié)合，有部分呈游離狀態(tài)。其代謝物仍具有活性，可影響術(shù)后蘇醒。第九頁，共59頁。靜脈全麻藥的分類按其化學(xué)性質(zhì)分類：巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉。非巴比妥類：苯環(huán)己哌啶類，氯胺酮。羥丁酸類，r-羥丁酸鈉。咪唑類，依托米脂·。阿片類。丁酰苯類，氟哌啶。苯二唑氮類，安定、咪唑安定。異丙酚。第十頁，共59頁。按起效快慢分類：快效類：速效巴比妥類、咪唑類、異丙酚。主要用于麻醉誘導(dǎo)，也可用于麻醉維持。慢效類：苯二唑氮類、羥丁酸類、阿片類。主要用于基礎(chǔ)催眠和鎮(zhèn)靜。第十一頁，共59頁。鎮(zhèn)痛催眠記憶缺失蘇醒幻覺硫賁妥鈉抗好無無咪唑安定無好好無異丙酚無好好無乙托咪酯無好無無氯胺酮好無好有第十二頁，共59頁。靜脈麻醉藥的藥理學(xué)特征藥物心血管呼吸系統(tǒng)CNS其他惡性高熱卟啉病異丙酚↓↓↓MAP支氣管擴張↓CBF止吐安全安全血管擴張↓ICP,↓CPP蘇醒快注射痛氯胺酮↑MPA和HR輕微抑制↑CMRO2較好止痛安全安全心肌抑制支氣管擴張↑ICP,↓CPP噩夢乙托咪酯↓MAP輕微的通氣↓CBF,↓ICP抑制甾類物質(zhì)安全安全↑HR抑制↓CMRO2PONV,注射痛血管擴張←→CPP硫噴妥鈉↓↓MAP,通氣抑制輕↓CBF,↓ICP慢誘導(dǎo)安全不安全↑HR↑CMRO2術(shù)前用藥血管擴張←→CPP協(xié)同誘導(dǎo)第十三頁，共59頁。靜脈麻醉藥的藥代動力學(xué)參數(shù)蛋白結(jié)合率中央室容積分布容積清除率清除半衰期%L/kgL/kgmL/kg·minh硫賁妥鈉830.52.53.411.6異丙酚980.1-0.42-1220-280.5-1.5乙托咪酯650.152.5-4.5182-5咪唑安定960.171.16-102-3氯胺酮120-1.41.4-6.014.201-2第十四頁，共59頁。

異丙酚Propofol

丙泊酚，雙異丙酚，得普利麻

理化特征不溶于水，pH6-8.51％丙泊酚，10%豆油，1.2%純化卵磷酯，2.25%甘油溶媒的水溶性乳劑第十五頁，共59頁。優(yōu)點臨床作用持續(xù)時間短；麻醉清醒快維持麻醉期間調(diào)節(jié)血藥濃度，能很快出現(xiàn)相應(yīng)反應(yīng)麻醉深度易于控制第十六頁，共59頁。

藥理作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管收縮，腦血流↓，腦氧耗量↓；腦血流自動調(diào)節(jié)能力完整，對CO2反應(yīng)正常；有不自主肢體運動和抽搐呼吸系統(tǒng)直接擴張支氣管平滑肌呼吸抑制：潮氣量↓呼吸暫停(30-60s)

第十七頁，共59頁。心血管系統(tǒng)：血壓下降，心率減慢抑制心肌收縮力一過性Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯血管平滑肌擴張止吐作用

通過拮抗多巴胺D2受體實現(xiàn)

治療預(yù)防麻醉藥物的惡心嘔吐

治療化療后的惡心嘔吐

有術(shù)后高發(fā)惡心嘔吐的病人誘導(dǎo)用藥第十八頁，共59頁。對心血管影響因素血藥濃度給藥劑量和速度與其他藥物關(guān)系患者一般情況（年齡、性別、體質(zhì)）誘導(dǎo)至插管時間合并心血管疾患失血性休克減少用藥80-90%，液體復(fù)蘇后減少40-50%第十九頁，共59頁。

臨床應(yīng)用持續(xù)靜滴維持麻醉100-300μg/kg/min靶控輸注復(fù)合麻醉75-200μg/kg/minICU鎮(zhèn)靜25-75μg/kg/min短小手術(shù)麻醉內(nèi)窺鏡檢查第二十頁，共59頁。

不良反應(yīng)注射部位疼痛：28%-90%少見副作用：驚厥樣反應(yīng)代謝性酸中毒急性胰腺炎感染

FDA及廠商要求：抽取藥物必須嚴(yán)格無菌操作藥液應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)抽取并盡快使用安瓿開封后藥液在6小時內(nèi)應(yīng)用，過時棄之第二十一頁，共59頁。咪達(dá)唑侖

midazolam

咪唑安定，多美康，力月西

理化性質(zhì)臨床唯一的水溶性苯二氮草類藥物pH3.3，使用時不能與堿性藥物混合

作用機理

通過GABA苯二氮草類受體結(jié)合，促進(jìn)GABA對神經(jīng)原傳導(dǎo)的抑制作用第二十二頁，共59頁。體內(nèi)過程

吸收迅速，作用短暫（單次給藥）肌注吸收完全靜注與靜滴藥代相似，無蓄積現(xiàn)象經(jīng)肝臟微粒體代謝，代謝產(chǎn)物無活性消除半衰期2.4±0.8小時對BZ受體結(jié)合為安定的兩倍，強度為1.5-2倍第二十三頁，共59頁。藥理作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：催眠，抗焦慮，順行性遺忘腦血流↓，腦耗氧↓，顱內(nèi)壓↓提高驚厥閾呼吸系統(tǒng)：輕度抑制，與劑量和注射速度相關(guān)，潮氣量降低，分鐘通氣量減少

與阿片類藥物有協(xié)同抑制作用心血管系統(tǒng)：降低交感神經(jīng)張力，降低兒茶酚胺釋放輕度血壓降低第二十四頁，共59頁。臨床應(yīng)用

麻醉前用藥：5-10mg，肌注，10-15min起效，30min達(dá)峰10-20mg口服0.3mg/kg直腸(小兒)3-5mg，靜注，2-3min起效，持續(xù)20-30min麻醉誘導(dǎo)：單獨用藥：0.1-0.4mg/kg，30-60s注入，2min內(nèi)意識消失復(fù)合誘導(dǎo)：咪唑安定0.1mg/kg+硫賁妥鈉3mg/kg咪唑安定1-5mg+異丙酚1.0-1.6mg/kg

第二十五頁，共59頁。全靜脈麻醉：

誘導(dǎo)：0.3mg/kg靜注

15min內(nèi)：0.68mg/kg/h靜滴

維持：0.125mg/kg/h靜滴

間斷追加芬太尼50μg/次輔助用藥：

目的：產(chǎn)生遺忘，緩解精神緊張和疼痛

方法：0.1－0.5mg/kg靜注，維持約25min,追加1mg/次用途：腰麻，硬膜外麻醉，局麻

內(nèi)窺鏡檢查

診斷性操作(心血管造影，心律轉(zhuǎn)復(fù))

ICU鎮(zhèn)靜第二十六頁，共59頁。氟馬澤尼flumazenil

(安易醒Anexate)氟馬澤尼1.0mg依地酸鈉1.0mg氯化鈉93mg乙酸1.0mg氫氧化鈉(1mol/l)注射用水共10mlPH=4

競爭性拮抗苯二氮卓類受體的拮抗劑

分布容積：1.02-1.2l/kg，清除率1.14-1.31l/min，血漿結(jié)合率40-50%。消除半衰期：50min靜脈注射立即起效，持續(xù)90-120分鐘。部分拮抗：0.1-0.2mg/kg

全部拮抗：0.4-1.0mg/kg，第二十七頁，共59頁。臨床用途拮抗麻醉后苯二氮卓類的殘余作用：首次劑量0.2mg靜注，0.1mg/次/min追加或總量達(dá)1mg。診斷治療苯二氮卓類藥物中毒：靜注法：0.1mg/次/min至清醒或總量達(dá)2mg靜滴法：0.1-0.4mg/h。ICU脫機，恢復(fù)意識的輔助治療。注意：由于其血漿清除率大于咪唑安定，可能會再次出現(xiàn)鎮(zhèn)靜第二十八頁，共59頁。乙托咪脂etomidate

理化特性pH4.25脂類乳化液（福爾利依托咪脂脂肪乳注射液）

作用機理

與巴比妥類相似，作用于GABA受體，阻滯與乙酰膽堿相關(guān)的突觸傳遞，抑制網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，對脊髓神經(jīng)原有易化和脫阻抑作用，對進(jìn)入丘腦傳入纖維和腦干神經(jīng)元的自發(fā)活動有輕微抑制作用。

第二十九頁，共59頁。體內(nèi)過程分布：三室開放模型蛋白結(jié)合率：76%生物半衰期：75min，分布半衰期：2.81±1.64min。消除半衰期：3.88±1.11h,血漿濃度半衰期：1.2分鐘。主要經(jīng)肝脂酶水解代謝，代謝水解物80%經(jīng)腎排除，13%隨膽汁排除，2%原形經(jīng)尿排除。第三十頁，共59頁。藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血流↓顱內(nèi)壓↓腦耗氧↓有抗驚厥及至驚厥樣雙重作用單獨用藥時，較高肌陣攣，震顫，強直心血管系統(tǒng)影響輕微主要降低外周血管阻力(17%)心血管併發(fā)癥患者首選用藥失血性休克時藥代和藥動學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定第三十一頁，共59頁。呼吸系統(tǒng)抑制輕微，增加分鐘通氣量其他系統(tǒng)可降低眼壓30%-60%持續(xù)5分鐘對腎上腺皮質(zhì)功能有抑制，不適宜長期用藥。用于中毒性休克、多發(fā)性創(chuàng)傷、腎上腺皮質(zhì)功能低下患者時，應(yīng)補充氫化考的松。能輕度增加非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯作用第三十二頁，共59頁。臨床應(yīng)用主要用于嚴(yán)重心血管并發(fā)癥患者。老年體弱、休克、冠心病、高血壓、顱內(nèi)高壓等。必須與阿片類藥物聯(lián)合用藥或復(fù)合麻醉。

常用誘導(dǎo)劑量：0.15－0.3mg/kg

重危體弱患者：0.1mg/kg

不良反應(yīng)

肌震顫，痙攣，強直，不自主運動（10-65％）注射部位疼痛(20%)局部靜脈炎(8%)部分惡心、呃逆（30－40％）重癥糖尿病和高血鉀患者禁用

第三十三頁，共59頁。氯胺酮

ketamin

作用機理抑制丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮丘腦-邊緣系統(tǒng)抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(乙酰膽堿，L-谷氨酸)與NMDA受體相互作用產(chǎn)生麻醉作用阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺的傳入信號，與κ阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用

藥代動力學(xué)：分布半衰期：11min消除半衰期：2.5－2.8h總身體清除率：12-17ml/kg/min主要經(jīng)肝內(nèi)代謝經(jīng)P450進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，分解代謝產(chǎn)物5天尿中排出91%，糞中排出3%。第三十四頁，共59頁。藥理作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血流量↑腦耗氧↑顱內(nèi)壓↑腦電圖有時出現(xiàn)癲癇樣波型心血管系統(tǒng)直接抑制心肌興奮交感神經(jīng)中樞→興奮心血管系統(tǒng)

一般病人：心血管系統(tǒng)興奮

危重病人：心血管系統(tǒng)抑制第三十五頁，共59頁。呼吸系統(tǒng)小量抑制輕微,較大劑量可造成呼吸抑制.支氣管平滑肌松馳(對抗組織胺，乙酰膽堿，5-羥色胺的作用)呼吸道腺體和唾液分泌量增加喉痙攣其他系統(tǒng)眼壓輕度升高增加妊娠子宮的收縮強度和頻率第三十六頁，共59頁。獨特的麻醉狀態(tài)木僵、鎮(zhèn)靜、遺忘、顯著鎮(zhèn)痛蘇醒期出現(xiàn)精神運動性反應(yīng)：噩夢，幻覺，譫妄，恐怖感。臨床應(yīng)用常用劑量：靜脈：0.5-2mg/kg30-60s起效持續(xù)10-15min肌肉：4-6mg/kg3-8min起效，持續(xù)1-4h。

其他全麻難以實施場所(野戰(zhàn))燒傷換藥短小手術(shù)小兒：創(chuàng)傷、先心病禁忌癥

高血壓、肺A高壓、肺心病、顱內(nèi)高壓、心功能不全、甲亢、精神病、癲癇、高眼壓、飲酒后低血容量第三十七頁，共59頁。不良反應(yīng)具有劑量相關(guān)特點（＜0.2％）呼吸暫停、喉痙攣、誤吸等蘇醒期精神運動性反應(yīng)：成人＞小兒，女性＞男性，術(shù)時短＞術(shù)時長，單純用藥＞復(fù)合用藥。部分病人（5%-45%）有精神激動和夢幻現(xiàn)象，如譫妄、呻吟、煩躁不安、定向障礙、認(rèn)知障礙、易激惹行為、嘔吐、吐涎、中等肌張力增加和顫抖等。主觀有飄然感或肢體離斷感。夢幻一般持續(xù)5-15分鐘，有美夢、惡夢和各種奇夢，常十分逼真，可因幻覺而胡言亂語。個別出現(xiàn)復(fù)視，視物變形，一過性失明：小兒＞成人第三十八頁，共59頁。氯胺酮濫用氯胺酮的夢幻作用是導(dǎo)致濫用的基礎(chǔ)。氯胺酮可逐漸產(chǎn)生耐受性，但無戒斷癥狀。長期應(yīng)用可造成記憶缺失、認(rèn)知功能損害和精神病。第三十九頁，共59頁。硫賁妥鈉thiopental

理化性質(zhì)強堿性水溶液pH＞10

作用機制抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中多突觸傳導(dǎo)，包括突觸前效應(yīng)以減少乙酰膽堿釋放和突觸后效應(yīng)以減少γ-氨基丁酸從神經(jīng)原膜上解離過度，增強GABA作用抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)第四十頁，共59頁。硫賁妥鈉催眠作用的血漿藥物濃度50％患者：血藥濃度（μg/ml)自主運動功能喪失11.3對口頭指令無反應(yīng)15.6腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)性抑制30.3對強直刺激無反應(yīng)33.9對斜方肌緊縮無反應(yīng)39.8對放喉鏡無反應(yīng)50.7對氣管插管無反應(yīng)78.8第四十一頁，共59頁。

藥理作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血管收縮，腦血流量↓顱內(nèi)壓↓腦氧耗↓劑量依賴性ECG抑制,是一種有效的抗驚厥藥物無鎮(zhèn)痛作用，小劑量反而降低痛感，已有疼痛者可燥動鎮(zhèn)靜催眠作用明顯，蘇醒后有“宿醉”感第四十二頁，共59頁。心血管系統(tǒng)心肌抑制心率↑心室收縮減弱心耗氧↑外周血管擴張回心血量↓血壓↓

呼吸系統(tǒng)與劑量相關(guān)的呼吸抑制，頻率↓潮氣量↓呼吸暫停咽喉部、支氣管平滑肌應(yīng)激性↑，易誘發(fā)喉痙攣、支氣管痙攣

其他系統(tǒng)肝腎功一過性抑制賁門括約肌松馳，容易返流誤吸可降低眼壓第四十三頁，共59頁。臨床應(yīng)用

全麻誘導(dǎo)：健康成人2.5-4.5mg/kg，小兒5－6mg/kg

控制驚厥抽搐

顱腦手術(shù)中降低顱壓禁忌癥支氣管哮喘卟啉癥(紫質(zhì)癥病人急性發(fā)作)嚴(yán)重失代償心血管疾病心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者（休克，脫水）對巴比妥過敏者

過敏或類過敏反應(yīng)發(fā)生率約1/30000第四十四頁，共59頁。常用的靜脈麻醉給藥方法

單次注藥持續(xù)輸注單次注藥+持續(xù)輸注靶控輸注（TargetcontrolledinfusionTCI）按照藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)理論，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度達(dá)到能滿足臨床需要的麻醉濃度為調(diào)控目標(biāo)，用計算機軟件控制輸液泵靜脈給藥的速度和劑量的靜脈注藥方法。第四十五頁，共59頁。單次和間隔重復(fù)靜脈注射血漿濃度效應(yīng)室濃度不能維持麻醉藥的有效濃度；重復(fù)給藥血藥濃度波動大；藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能達(dá)到滿意的平衡狀態(tài)

第四十六頁，共59頁。持續(xù)靜脈注射持續(xù)靜脈給藥單次+持續(xù)靜脈給藥第四十七頁，共59頁。維持恒定的血漿濃度，隨意調(diào)節(jié)，保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡靶濃度控制靜脈輸注（TCI）第四十八頁，共59頁。效應(yīng)室中央室1外周室2外周室3KeOKleK12K21K10UK13K31TCI-藥代動力學(xué)模型

中央室代表血或血漿，外周室2代表血液充盈多的組織，外周室3代表血液充盈少的組織。K12,K21,K13,K31是房室間分布速率常數(shù)，Kle是中央室藥物進(jìn)入效應(yīng)室的速率常數(shù)，KeO是藥物從效應(yīng)室消除的速率常數(shù)。K10是藥物從中央室消除的速