角膜地形圖與圓錐角膜

角膜地形圖的應(yīng)用和分析角膜地形圖的應(yīng)用和分析●基礎(chǔ)概念●正常角膜地形圖●角膜地形圖的意義●角膜地形圖報告分析●圖形范例●眼視光相關(guān)檢查●圓錐角膜前言

角膜地形圖（CornealTopography）是做角膜接觸鏡的重要輔助工具。尤其在角膜塑形技術(shù)、硬性角膜接觸鏡、圓錐角膜的診斷處理中非常重要。角膜前表面的曲率半徑約為7.8mm，前表面的屈光力約為+48.8D，后表面的曲率半徑為6.6mm，后表面的屈光力為－5.8D，前后表面屈光力的和為+43D，約占整個眼球屈光力的70%，因而角膜表面形態(tài)的細(xì)小變化將直接影響眼的屈光狀態(tài)，影響眼的視功能。了解角膜的屈光狀態(tài)，可以在以角膜地形圖變化為主的角膜病變（如圓錐角膜）的早期診斷、治療等方面發(fā)揮作用。前言

角膜地形圖檢查對于角膜屈光手術(shù)術(shù)前患者的篩查及術(shù)后療效評估均具有重要意義。利用角膜地形圖可以全方位地了解角膜形態(tài)特點(diǎn)，包括角膜曲率圖、角膜前、后表面高度圖、角膜厚度圖等。

通過角膜曲率圖可以測量到最大和最小角膜屈光力及其所在子午線、角膜表面規(guī)則性指數(shù)、角膜表面非對稱性指數(shù)等，亞臨床圓錐角膜篩選標(biāo)準(zhǔn)為角膜中央最大屈光力＞46.5D，利用（I-S）值可以篩查可疑圓錐角膜病例（異常I-S值＞1.4～1.7），利用角膜地形圖形態(tài)特點(diǎn)也可進(jìn)行相應(yīng)篩查；通過角膜前、后表面高度圖可以初步判斷角膜彎曲狀態(tài)，以中央5mm區(qū)角膜高度值為主，其中前表面高度正常值＜+12μm，+12～+15μm可疑圓錐角膜，＞+17μm則高度提示圓錐角膜；后表面高度正常值為＜+17μm，+17～+22μm可疑圓錐角膜，＞+22μm則高度提示圓錐角膜；通過角膜厚度圖可以測量各點(diǎn)角膜厚度變化情況，尤其是觀察最薄點(diǎn)角膜厚度變化，對于圓錐角膜篩查具有重要價值。另外，根據(jù)檢查目的不同也可以進(jìn)行其他角膜圖形的選擇，如角膜后表面曲率圖、角膜凈屈光力圖等。一、基礎(chǔ)概念一、基礎(chǔ)概念角膜曲率與角膜地形基礎(chǔ)1角膜曲率計可得到角膜曲率半徑值和屈光度值，特別適合于規(guī)則角膜的檢查，但是其測量范圍局限在角膜中央?yún)^(qū)3mm區(qū)域內(nèi)。2Placido盤角膜曲率計表達(dá)的是角膜中央3～4mm處的兩個子午線的曲率，不能了解整個角膜的曲率和形態(tài)信息。角膜形態(tài)具有特殊性，即中央?yún)^(qū)約呈球形，越到周邊越平坦，成一非球面形式。Placido盤是一黑白相間的同心圓環(huán)，可以了解整個角膜形態(tài)信息。用Placido盤檢查時，檢查者通過盤中的小孔觀察被檢者角膜上的同心環(huán)的像，來了解角膜的彎曲度。正常的角膜像應(yīng)該是規(guī)則的同心圓，規(guī)則散光為不同形狀的橢圓，不規(guī)則散光則是不規(guī)則的角膜像?；A(chǔ)概念一、基礎(chǔ)概念如下圖上方環(huán)的寬度增加，表示角膜曲率較平坦，下方環(huán)的寬度減少，表示角膜曲率較陡。臨床上Placido盤能夠了解較大量的角膜變形，如中度圓錐角膜、嚴(yán)重的散光、不規(guī)則散光等。檢查時只要觀察角膜表面反射的光斑形狀和大小的變化。

Placido盤經(jīng)過更新?lián)Q代，目前有代表性的有手持式、裂隙燈式、照相機(jī)攝像式等多種形式，其中攝像式角膜計能對角膜進(jìn)行定量分析，在二十多年前曾經(jīng)是一突破性的進(jìn)步。缺點(diǎn)：只能判斷角膜形態(tài)屬于定性性質(zhì)，無法定量，存在許多分析上的不足，如角膜圖像確定散光軸向比較困難，攝像式檢查過程復(fù)雜，確定性也不高，而且Placido盤提供角膜曲率的區(qū)域也比較局限。基礎(chǔ)概念一、基礎(chǔ)概念角膜地形電腦分析系統(tǒng)（computer-assistedcornealtopographicanalysissystem，下文簡稱角膜地形儀）應(yīng)運(yùn)而生，結(jié)合了Placido像和計算機(jī)的功能用視頻攝像機(jī)接收角膜像，并由該圖像信息轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息后重建原角膜表面形狀，得到的角膜形狀用顏色編碼得到彩色圖形，即角膜地形圖。

基于Placido盤設(shè)計的角膜地形圖系統(tǒng),一般有28~34個同心圓環(huán)投射，每環(huán)256個點(diǎn)最多可包括14000個角膜曲率的數(shù)據(jù)點(diǎn)，最大可覆蓋95%的角膜面積。精度高：0~0.07D。通常角膜地形圖中用暖色如橙色或紅色表示高屈光度，冷色如綠色或藍(lán)色表示低屈光度。基礎(chǔ)概念角膜地形電腦分析系統(tǒng)上的placido盤在角膜上的映像（Placido像）一、基礎(chǔ)概念(1)角膜表面分區(qū)①中央光學(xué)區(qū)，正中央直徑4mm面積的區(qū)域，非常近似于球面，曲率變化范圍小于0.25D，具有最重要的屈光學(xué)意義。②旁中央?yún)^(qū)，距角膜中央4mm至7~8mm直徑環(huán)形區(qū)域，此處角膜曲率逐漸降低，逐漸呈非球面。③周邊區(qū)，距角膜中央7~8mm至11mm直徑環(huán)形區(qū)域，此處角膜曲率明顯降低，即變得扁平，呈非對稱形。④角膜緣區(qū)，角膜移行至鞏膜約0.5~lmm的環(huán)形區(qū)域。一、基礎(chǔ)概念(2)角膜中心1)角膜瞳孔中心：注視點(diǎn)與瞳孔中心連線在角膜表面的交點(diǎn)，通常用于角膜屈光手術(shù)前的定位。2)角膜反射中心：注視同軸光源時，同軸光線在角膜表面的反射點(diǎn)。3)角膜視軸中心：注視點(diǎn)與黃斑中心凹連線在角膜的交點(diǎn)，因難以精確定位，故臨床上常以角膜反射中心替代之。基礎(chǔ)概念一、基礎(chǔ)概念(3)角膜表面規(guī)則性指數(shù)，SRI評價角膜中央4.5mm范圍內(nèi)表面規(guī)則性的一個指標(biāo)，SRI值越小，表示角膜中央表面規(guī)則性越好，中國人正常值為0.2±0.2。(4)角膜表面非對稱性指數(shù)，SAI反映角膜中央?yún)^(qū)相隔180度對應(yīng)點(diǎn)角膜屈光力差值總和的一個指標(biāo)，中國人正常值為0.3±0.1。(5)模擬角膜鏡讀數(shù)，SimK中國人正常值為43.2±1.3D基礎(chǔ)概念二、正常角膜地形圖二、正常角膜地形圖二、正常角膜地形圖正常角膜地形圖與年齡相關(guān)，并受生理周期、時間和睡眠的影響。決定角膜形態(tài)的因素有：曲率半徑、角膜上皮厚度、角膜基質(zhì)厚度、上皮表面規(guī)則程度及作用于角膜的機(jī)械因素等。正常角膜地形圖二、正常角膜地形圖正常角膜地形圖常見類型：1)非對稱領(lǐng)結(jié)形占32.1％，屈光度分布呈不對稱領(lǐng)結(jié)形。2)圓形占22.6％，屈光度分布均勻，自中央到周邊逐漸遞減。3)橢圓形占20.8％，中央屈光度分布均勻，周邊分布對稱性不均勻，近似橢圓。4)對稱領(lǐng)結(jié)形占17.5％，屈光度分布呈對稱領(lǐng)結(jié)形，有對稱性角膜散光，且領(lǐng)結(jié)所在子午線上屈光力最強(qiáng)。5)不規(guī)則形占7.1％，屈光度分布不規(guī)則，表明角膜表面形態(tài)不好，注意排除淚膜異常、聚焦不準(zhǔn)或注視不良。正常角膜表面形態(tài)呈光滑、規(guī)則、對稱的非球面，SRI為0.2±0.2，SAI為0.3±0.1，角膜中心屈光力為43±1.4D，SimK為43.2±1.3D，角膜下方與上方平均屈光度差值(I-S)為-0.3±0.8D，同一人雙眼屈光力差值為0.5±0.2D。正常角膜地形圖不規(guī)則散光的形態(tài)圖角膜塑形鏡驗(yàn)配后切向圖三、角膜地形圖的意義三、角膜地形圖的意義（一）、檢查意義1、對角膜整體進(jìn)行形態(tài)學(xué)的分析。2、顏色反映角膜各部分屈光力的大小，反映散光性質(zhì)、散光量和軸。3、圓錐角膜和角膜疾患的篩查和早期診斷。4、有效評價屈光手術(shù)及其他手術(shù)后效果和并發(fā)癥：眼前段手術(shù)，如人工晶狀體植入手術(shù)等；角膜屈光手術(shù)；穿透性角膜移植手術(shù)；角膜接觸鏡的驗(yàn)配。角膜地形圖的意義三、角膜地形圖的意義（二）、正常角膜1、為對稱性良好的同心圓，中央?yún)^(qū)屈光度較大40.0~47.0D，由中央到周圍逐漸減少，局部無異常形態(tài)。2、形態(tài)顯示：圓形22.6%，橢圓形20.8%，對稱領(lǐng)結(jié)形17.5%，不對稱領(lǐng)結(jié)形32.1%，不規(guī)則形7.1%：部分由于旁中央注視、角膜表面干燥和加壓。角膜地形圖的意義三、角膜地形圖的意義（三）、淚膜影響1、干眼癥患者角膜表面的不規(guī)則性增加，角膜散光增加，SRI和SAI明顯升高，PVA明顯降低。2、加用人工淚液（四）、圓錐角膜1、形態(tài)：圓形、橢圓形、乳頭形和領(lǐng)結(jié)形。2、特征：①角膜下方曲率增加；

②角膜中央?yún)^(qū)屈光力呈不均勻分布；

③與正常角膜相比，角膜中央?yún)^(qū)和周邊區(qū)的曲率差異明顯。3、同一個體雙眼角膜中央曲率差值大。角膜地形圖的意義四、讀懂角膜地形圖報告四、讀懂角膜地形圖報告（一）、角膜地形圖分析系統(tǒng)1、TMS：利用31同心環(huán)（placido環(huán)）投照于被檢眼角膜表面，精確定位后，計算機(jī)將圖像上7000-10000余點(diǎn)的圖形數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并且依照計算的數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像的重建。TMS檢測角膜范圍約11mm。四、讀懂角膜地形圖報告

（二）參數(shù)：1.SRI角膜表面規(guī)則指數(shù)：指角膜瞳孔區(qū)4.5mm范圍內(nèi)表面光滑度，完全光滑=0，通常小于2。2.SAI角膜表面非對稱指數(shù)：指相隔180度等距離經(jīng)線上對應(yīng)點(diǎn)的屈光度差值加權(quán)總和，完全對應(yīng)即球面或規(guī)則散光=0，通常小于0.5。3.SimK

模擬角膜曲率計讀數(shù)：代表角膜中央?yún)^(qū)7、8、9三環(huán)兩相垂直的子午線角膜曲率，等同于角膜曲率計讀數(shù)，及3、5、7mm范圍內(nèi)平均屈光度K值，正常值為43.2±1.3D，相當(dāng)于計算機(jī)系統(tǒng)計算的角膜兩條主子午線的均值。4.PVA

預(yù)期視力：與SRI和SAI有關(guān)。5

.離散系數(shù)e值，指從角膜中央到周邊屈光度的變化規(guī)律。角膜中央和周邊角膜曲率差異越大e值越大，角膜中央和周邊角膜曲率差異越小e值越小。6.dk值、根據(jù)simk計算出來的角膜散光,兩主子午線角膜屈光度差。讀懂角膜地形圖報告四、讀懂角膜地形圖報告

（二）參數(shù)：7.Asph.:Q值，非球面系數(shù)描述的是角膜沿子午線截面的非球面性及形態(tài)如何。當(dāng)Q=0時，代表一個完美的球面；而當(dāng)Q>0時，則代表中間平邊緣陡的情況；當(dāng)0>Q>-1時，則代表中間陡邊緣平的情況。P值，P值與Q值的關(guān)系P=1-Qe值與Q值的關(guān)系Q=-e2

8.KISA%值：圓錐角膜的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)，是計算機(jī)對圓錐角膜的病變程度進(jìn)行分級的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)。（正常角膜KISA%值應(yīng)該小于60%、可疑圓錐角膜60%~100%、早期圓錐角膜大于100%、進(jìn)展期圓錐角膜遠(yuǎn)大于100%。）9.I-S值：角膜6mm直徑處下方與上方屈光力差值。讀懂角膜地形圖報告四、讀懂角膜地形圖報告

（二）參數(shù)：其他參數(shù)Ks：陡峭子午線角膜屈光力Kf0：平坦子午線屈光力Mink：最小子午線屈光力Avk：平均角膜屈光度Cyl：柱鏡度數(shù)簡單的說就是散光ES：不規(guī)則系數(shù)ACD：前房深度AXI：散光軸向DSI：扇形區(qū)差值指數(shù)OSI：相對扇形區(qū)指數(shù)讀懂角膜地形圖報告CSI：中央與周邊指數(shù)SDP：光度標(biāo)準(zhǔn)偏差I(lǐng)AI：不規(guī)則散光指數(shù)KPI：圓錐角膜預(yù)測性指數(shù)AA：主覺驗(yàn)光散光CCT：中央角膜厚度Kmax：角膜最強(qiáng)屈光力子午線軸向MaxK：角膜最大屈光度MaxPE：最大后表面高度Thinne：角膜最薄點(diǎn)irregu3：3mm不規(guī)則值四、讀懂角膜地形圖報告

圓錐角膜(KC)：角膜地形圖顯示角膜中央、近中央下方或上方區(qū)域變陡，加上以下任何一項(xiàng)：散光>1．5D、最大角膜屈光度>47D或中央角膜厚度40um，診斷為亞臨床期KC。較為常用的是Rabinowitz的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜中央屈光度數(shù)>46.50D；(2)角膜下方平均屈光度數(shù)與上方平均屈光度數(shù)的差值（lnfenor-superiordiopterasymmetry，I-S值）>1.26D。simK最大值>47．0D，最好矯正視力(BSCVA)t>0．8；輕度：simK最大值>50．0D，BSCVA／>0．4。1．0；中度：simK最大值>55．0D，BSC—VA>，0．1～0．6；重度：simK最大值>60．0D，視力就無法矯正了。讀懂角膜地形圖報告一旦形成錐形角膜，就要考慮塑形鏡Ks(陡峭K值)、Kf(平坦K值)AveK(平均K值)、；AveK值越大，鏡片平均穩(wěn)定性越差，術(shù)后塑性鏡片越容易偏位Em、Es、SAI(表面非對稱指數(shù))、SAI值表示角膜表面非對稱指數(shù)，值越高，表示角膜表面對稱越差，鏡片穩(wěn)定性越差，越容易偏位SRI(角膜平均表面規(guī)則系數(shù))SRI值代表角膜表面的規(guī)則系數(shù)，與鏡片偏位的關(guān)系無統(tǒng)計意義。鏡片偏位越大，大部分患者越容易出現(xiàn)視物重影、眩光癥狀。四、讀懂角膜地形圖報告(3)標(biāo)尺：1、標(biāo)尺：暖色如紅色、橙色和黃色，代表角膜前表面陡峭的區(qū)域；綠色代表中間區(qū)域；冷色如淡藍(lán)和深藍(lán)色，代表平坦區(qū)域。四、讀懂角膜地形圖報告2、標(biāo)尺可變性：

①絕對（absolute)標(biāo)尺：藍(lán)色代表長曲率，表示角膜平坦，紅色代表短曲率，表示角膜陡峭。有的地形儀將黃色定義為中間色，代表曲率為44.5D，并以1.5D上下逐級變化，最大、最小值分別為50.5D和35.5D。有些地形儀的等級也有不同，如等級變化為1D，中央黃色代表43.0D。也有一些其他的等級為0.25D、0.5D、1D和2D不等。絕對尺度的優(yōu)點(diǎn)就是固定了色彩和屈光度之間的相應(yīng)關(guān)系，不同的地形圖可以比較，這樣可以有效地監(jiān)視隨著時間變化圖形的變化，或者監(jiān)視手術(shù)前后圖形的改變。四、讀懂角膜地形圖報告2、標(biāo)尺可變性：②相對（normalize）標(biāo)尺：是計算機(jī)將已經(jīng)建立好的數(shù)據(jù)在最大和最小之間進(jìn)行細(xì)分。有的相對尺度將地形圖分為11個等級。如果計算機(jī)發(fā)現(xiàn)最長的半徑是34D，最短的半徑為56D，總變化量為22D，除以11個等級，每個級別為2D。也有的相對尺度將曲率分為14個級別，或者等級間距可以為0.25、0.50、和1D變化。四、讀懂角膜地形圖報告2、標(biāo)尺可變性：③調(diào)整尺度當(dāng)所得的圖形角膜曲率大小相差很大或者圖像極不規(guī)則，這時如果選用等級為0.25D，等級越多，產(chǎn)生的信息越復(fù)雜。但絕對尺度，一些很小的變化可能不會被發(fā)現(xiàn)。因此可以增加等級量或者縮小間距來發(fā)現(xiàn)早期少量的異常。（在shin-nipponct-1000上可以調(diào)整等級，上圖中黑色半框部分顯示的的0.25D等級，可以按需要調(diào)整為0.12D或0.5D等。）四、讀懂角膜地形圖報告（四）系列圖：系列圖就是在單一顯示屏上表達(dá)多種不同的檢查圖形。四、讀懂角膜地形圖報告（五）變化圖：變化圖也稱差別圖，是表示兩副不同地形圖上同一點(diǎn)的曲率變化的圖形。變化圖種，綠色表示沒有變化，暖色如紅色和黃色表示曲率變陡，藍(lán)色則表示曲率變平。變化的尺度可根據(jù)操作的要求變化，大多地形儀默認(rèn)為0.5D。這種變化圖用的最多的是在表示使用RGP前后（不同時間）角膜曲率的變化，如圓錐角膜配戴RGP后一段時間的圓錐變化、角膜塑形后的曲率變化。四、讀懂角膜地形圖報告（六）高度圖：獲知角膜各點(diǎn)形態(tài)后可以擬合出一個與角膜最貼合的球面，該球面就是最佳匹配球面BFS(Bestfitsphere)。而高度圖顯示的是角膜表面與該球面的差異。當(dāng)周邊高度大于角膜頂點(diǎn)時，高度值可出現(xiàn)負(fù)值。高度圖可以運(yùn)用到硬鏡的驗(yàn)配中，來表示熒光評價模式。根據(jù)角膜表面和理想表面的距離，計算機(jī)可以顯示假設(shè)配戴隱形眼鏡以后的熒光染色模式，這樣可以縮短初次驗(yàn)配的時間。四、讀懂角膜地形圖報告（七）其他圖形角膜曲率半徑表達(dá)的3D圖：是用角膜曲率值模擬的三維立體的角膜表面形態(tài)，反映真實(shí)角膜表面形態(tài)。四、讀懂角膜地形圖報告（七）其他圖形角膜屈光度值表達(dá)的3D圖：是用角膜屈光度值模擬的三維立體的角膜表面形態(tài)。四、讀懂角膜地形圖報告（七）其他圖形數(shù)字圖：不使用顏色而直接用角膜屈光度數(shù)值來表達(dá)，可以直觀地表達(dá)角膜表面不同區(qū)域的屈光狀態(tài)。四、讀懂角膜地形圖報告（七）其他圖形眼睛像和地形圖并存：大多角膜地形儀在顯示地形圖的同時還可以顯示檢查眼的像，這樣，操作者就能確認(rèn)患者注視位置是否偏心，地形圖是否位于中心，是否準(zhǔn)確聚焦。就能確定該地形圖是否有利用和分析的價值，是否需要重做。角膜地形圖的操作注意事項(xiàng)角膜地形圖的操作注意事項(xiàng)注意避免角膜地形圖操作過程中出現(xiàn)的假陽性：角膜表面分泌物、異物、角膜上皮水腫等。干眼、淚膜異常：淚膜不穩(wěn)定就不能構(gòu)成角膜完整而光滑的表面，表面為淚膜很快干燥破裂，從而產(chǎn)生異常的角膜地形圖。眼表炎癥：畏光、流淚、分泌物眼球位置、注視異常以上的情況都可能產(chǎn)生異常的角膜地形圖，操作時應(yīng)注意避免。五、圖形范例五、圖形范例（一）正常角膜五、圖形范例（二）正常散光角膜五、圖形范例（三）正常散光角膜（高度變化不對稱）五、圖形范例（四）軸向曲率假陽性（下方）五、圖形范例（五）軸向曲率假陽性（下方）五、圖形范例（五）軸向曲率假陽性（下方）頂點(diǎn)偏位征一般假設(shè)，每個人的視軸都穿過角膜中央。然而，實(shí)際上患者的視軸、瞳孔中央和角膜頂點(diǎn)并不完全在同一條線上。軸向曲率圖由相應(yīng)的測量軸所得出，該軸經(jīng)過正常角膜注視點(diǎn)（對于Placido環(huán)分析系統(tǒng)，若想得到該軸需先對該點(diǎn)自身反射成像，故角膜表面正常方能測算得出）。如果視軸和頂點(diǎn)不一致，軸向曲率圖的反射圖像將改變。高度圖同樣會根據(jù)視線發(fā)生相應(yīng)的改變，但它的整體外觀保持不變。對照高度圖和曲率圖，能將真正的病理改變和假陽性的曲率改變區(qū)分開來，這種效應(yīng)被命名為“頂點(diǎn)偏位征”。五、圖形范例（六）早期角膜擴(kuò)張（合并頂點(diǎn)偏位）五、圖形范例（七）早期角膜擴(kuò)張（合并頂點(diǎn)偏位）五、圖形范例（八）軸向曲率假陽性（鼻下方）厚度圖完全正常。前、后表面高度圖顯示正常散光形態(tài)，但圖像顯示似乎被檢眼向鼻下方旋轉(zhuǎn)。軸向曲率圖（左上）在頂點(diǎn)移位的“變陡”（假陽性）區(qū)域顯示高度非對稱性五、圖形范例（九）軸向曲率假陽性（上方）曲率圖上方陡峭，“假陽性”表現(xiàn)，可從前表面高度圖看出由頂點(diǎn)上方旋轉(zhuǎn)偏位所致。前、后表面高度圖同厚度分布都正常。此為正常的散光眼，并不存在真正的角膜擴(kuò)張五、圖形范例（十）正常薄角膜前表面高度圖為無高度異常區(qū)的散光形態(tài)。后表面高度圖相似，僅散光略增大。

曲率圖顯示出前表面領(lǐng)結(jié)型的散光。厚度圖中厚度分布正常，但角膜最薄點(diǎn)厚度在500μm以下五、圖形范例（十一）軸向曲率假陰性前表面軸向曲率圖為正常的散光圖像不易引起警覺（患者仍保持較好戴鏡視力），前表面高度也仍屬正常，但是后表面高度圖顯示明顯的“高度島”，最大高度差異超出了25μm。相同位置，厚度圖顯示489μm異常厚度值，該最薄點(diǎn)明顯向下方移位。屬角膜擴(kuò)張五、圖形范例（十二）PMD樣曲率曲率圖呈典型的“蟹爪狀”改變，經(jīng)常被誤診為典型的PMD。前、后表面高度圖顯示出典型的下方圓錐角膜，角膜厚度圖顯示出總體的變薄區(qū)，但沒有證據(jù)表明任何的角膜下方邊緣變薄。此實(shí)為圓錐角膜改變。

五、圖形范例PMD透明性邊緣角膜變性（PMD）是經(jīng)常出現(xiàn)誤診的疾病。典型的PMD癥狀是角膜緣下方出現(xiàn)一條1～2mm角膜薄帶，導(dǎo)致典型的逆規(guī)散光，在地形圖中出現(xiàn)薄帶處急劇的陡峭改變。利用標(biāo)準(zhǔn)的Placido環(huán)系統(tǒng)診斷PMD的困難在于其反射系統(tǒng)不能為真正存在病理改變的區(qū)域成像，受制于其成像系統(tǒng)，Placido環(huán)系統(tǒng)至多于角膜中央9.0mm范圍內(nèi)成像，將缺失角膜邊緣的最薄區(qū)域。同時，角膜軸向曲率圖對圓錐角膜的形狀及定位提示作用很差。六、眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查一、淚膜鏡/干眼儀（一）、淚膜的結(jié)構(gòu)淚膜由外到內(nèi)有三層結(jié)構(gòu)，分別是：1、脂質(zhì)層：通常厚度為0.1~0.2μm，主要由瞼板腺分泌，位于淚膜最外層，主要功能是提高淚膜表面張力，減少水分的蒸發(fā)，穩(wěn)定淚膜。2、水液層：占到淚膜的98%以上，主要成分有無機(jī)鹽，有機(jī)物等，由主淚腺和副淚腺分泌，它決定淚膜的主要功能，通常的厚度為6~7μm，為角膜提供氧氣和一些營養(yǎng)成分，并帶走代謝產(chǎn)物。它的存在依賴于脂質(zhì)層和粘液層。3、粘液層：又叫粘蛋白層，通常厚度為0.05μm左右，主要由結(jié)膜的杯狀細(xì)胞分泌，它粘附于結(jié)膜和角膜的表面，使原本疏水性的角膜上皮變?yōu)橛H水性，可使水液層均勻涂布于眼表。眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查（二）、淚膜的形成1、產(chǎn)生：由上述各個腺體分泌。2、瞬目：閉眼時，由于上下眼瞼的剪動和眼球上轉(zhuǎn)使粘蛋白層均勻的分布于結(jié)膜和角膜的表面，上下眼瞼張開時，虹吸作用使淚河中的水均勻的涂布在粘液層上面，此時由于突然形成的水—空氣界面有高的表面張力，脂質(zhì)層也被均勻的分布于水液層的表面，虹吸作用仍然持續(xù)，水液層不斷加厚，到開瞼2秒時，淚膜的厚度可達(dá)8~10μm。3、破裂：開瞼10秒以后，由于水液的不斷蒸發(fā)，淚膜首先在較薄和表面張力較高的地方出現(xiàn)干斑，干斑就是指此處的脂質(zhì)層和粘液層直接接觸。正常的淚膜破裂時間為15~40秒，小于10秒為異常，通常是由于淚膜的厚度和表面張力不均導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性下降以及角膜表面的不規(guī)則造成的。眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查（三）、淚膜的功能1、潤滑眼表，提供光滑的光學(xué)面2、濕潤及保護(hù)角膜及結(jié)膜上皮3、通過機(jī)械沖刷及其抗菌成分抑制微生物生長4、向角膜提供氧氣等必須的營養(yǎng)物質(zhì)眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查眼視光相關(guān)檢查（五）、干眼患者癥狀由于淚液量的減少和質(zhì)的異常淚液動力學(xué)的異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低造成：1、眼表的損傷：點(diǎn)狀上皮糜爛、表面點(diǎn)狀角膜炎、上皮缺損、絲狀病變等。2、自覺癥狀：眼疲勞、異物感、干澀感、燒灼感、睜眼困難、分泌物粘稠、眼脹感、眼疼、畏光、眼紅。3、動態(tài)觀察：瞬目時水液層和脂質(zhì)層的流動，雜質(zhì)的多少。六、眼視光相關(guān)檢查眼視光相關(guān)檢查

（六）、處理1、干眼患者：淚液成分的替代治療：人工淚液；保留淚液：眼罩、治療性角膜接觸浸水軟鏡、封閉淚小點(diǎn)；促進(jìn)淚液分泌：擬膽堿能藥物熱敷和按摩。2、角膜接觸鏡：根據(jù)淚膜的情況選擇不同含水量的鏡片。六、眼視光相關(guān)檢查二、角膜內(nèi)皮鏡（一）、正常的角膜內(nèi)皮1、形態(tài)：單層扁平呈六邊形、緊密鑲嵌、大小均等、排列整齊。2、密度：1~10歲最高，20~50相對穩(wěn)定，60歲以后下降。3、功能：屏障功能；泵功能維持功能，最低臨界密度700個/mm2。眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查（二）、圖形分析1、內(nèi)皮鏡下：六邊形，大小均等，三個相鄰細(xì)胞以對等的120度角相接，細(xì)胞邊界呈現(xiàn)一條暗的直線。2、隨年齡增長：細(xì)胞密度降低，平均細(xì)胞面積增大，六角形細(xì)胞減少，大小不規(guī)則。3、病理：密度降低，六邊形細(xì)胞數(shù)目較少，大小不規(guī)則，細(xì)胞之間有大小不等的暗的結(jié)構(gòu)，可能是由于此處的細(xì)胞水腫、變性和脫落造成。眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查（三）、參數(shù)分析1、CD（celldensity）：細(xì)胞密度，正常值為2899±410.16/mm2，隨年齡增高而下降。2、SD：細(xì)胞面積的標(biāo)準(zhǔn)差，正常應(yīng)為140μm2以下。3、CV：細(xì)胞面積的變異系數(shù)，正常值30%以下。4、Hexagonality：六角形細(xì)胞百分?jǐn)?shù)，應(yīng)在50%以上。5、NUM：分析細(xì)胞的數(shù)目，應(yīng)在100~200個之間。6、Max：最大細(xì)胞面積。7、Min：最小細(xì)胞面積。8、AVE：平均細(xì)胞面積：16歲321.1±79.9μm2，80歲496.8±155.0μm2。眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查（五）、臨床應(yīng)用1、眼病：（1）圓錐角膜：內(nèi)皮細(xì)胞的不規(guī)則性增加，會出現(xiàn)一些小的細(xì)胞，但多數(shù)細(xì)胞呈方向性增大，長軸向著圓錐頂部。（2）青光眼：六邊形數(shù)目減少，細(xì)胞間可見大小不等的暗區(qū)。（3）眼內(nèi)炎癥：內(nèi)皮損傷。2、角膜接觸鏡：根據(jù)內(nèi)皮的功能選擇不同透氧性的軟鏡和硬鏡。3、眼科手術(shù)：術(shù)前術(shù)后評價內(nèi)皮功能。眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查三、對比敏感度（一）、概念1、視力：高對比度下對視標(biāo)的辨別能力，“白紙黑字”；2、對比度：C=（Lmax-Lmin）/（Lmax+Lmin）“灰紙黑字”。3、空間頻率：單位空間內(nèi)光柵的周期數(shù)，周期數(shù)愈多空間頻率越高。4、對比敏感度：一定的空間頻率下能分辨的最小對比度的倒數(shù)。眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查（二）、臨床應(yīng)用1、白內(nèi)障：早期中高頻下降。2、青光眼：較視路損害早。3、弱視：不同頻率下不同程度的降低，尤其在中高頻，低頻區(qū)的下降表明嚴(yán)重的視力下降。4、屈光不正：高頻區(qū)異常。5、年齡相關(guān)性黃斑病變：中高頻。6、視神經(jīng)病變：全頻下降，尤以低頻明顯。眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查（三）、圖形分析1、正常人中間頻率最高，低頻和高頻降低尤以高頻下降明顯，說明正常人對高頻視標(biāo)的分辨力下降。2、早期一些眼部病變患者，自覺看物不清，尤其是在晚上、強(qiáng)光下或者霧雨天，可是視力正常，提示患者可能有對比敏感度的下降，所以對比敏感度已成為測定眼睛形覺功能的重要指標(biāo)。3、早期白內(nèi)障患者眩光敏感度下降明顯，是因?yàn)檠９鈺r，混濁的晶狀體增強(qiáng)了光的散射，使視網(wǎng)膜的照度明顯下降。眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查五、A超檢查（一）、角膜測厚1、正常角膜厚度：中央：0.5±0.04mm;旁中央：0.58±0.04mm;周邊：0.69±0.04mm。2、臨床應(yīng)用：圓錐角膜屈光手術(shù)。（二）、眼軸測量1、眼球發(fā)育：正視化過程，出生時眼軸16~17mm，到眼球成熟增長7~8mm，同時晶狀體和角膜的彎曲度變扁平。屈光狀態(tài)由眼軸和各個屈光成分（角膜、前房深度和晶狀體的屈光力）決定。2、正常值表2Stenstrom的人眼光學(xué)成分?jǐn)?shù)據(jù)眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查表2Stenstrom的人眼光學(xué)成分?jǐn)?shù)據(jù)眼視光相關(guān)檢查六、眼視光相關(guān)檢查3、分析1）、眼屈光變化中，眼軸的變化是決定因素，角膜和晶狀體是隨著眼軸的增長而改變。屈光不正的發(fā)生是由于各個成分的發(fā)展不協(xié)調(diào)造成的。2）、1mm眼軸的改變約代表3.0D的改變，而角膜曲率半徑0.1mm的改變約代表0.5D改變。3）、超過±4D屈光不正主要是由于眼軸過長或過短引起，較輕度的屈光不正不能忽視角膜和晶狀體的因素。眼視光相關(guān)檢查圓錐角膜角膜地形圖的應(yīng)用和分析●概述●診斷要點(diǎn)●圓錐角膜的角膜地形圖典型表現(xiàn)●圓錐角膜的治療一、概述一、概述

圓錐角膜（keratoconus)是一種先天性角膜發(fā)育異常，表現(xiàn)為角膜中央部非炎癥性進(jìn)行性變薄并向前呈圓錐狀突出。以往對圓錐角膜的診斷，主要依靠裂隙燈等常規(guī)檢查，臨床上典型的裂隙燈表現(xiàn)Vogt線、Fleischer環(huán)和角膜瘢痕等。如果出現(xiàn)以上這些典型的臨床癥狀及體征，診斷較容易，但是對于較早期的圓錐角膜（亞臨床期：無癥狀、矯正視力較好、臨床檢查陰性），診斷非常困難。概述一、概述

圓錐角膜概述圓錐角膜是青少年常見病，好發(fā)于15－25歲。原發(fā)性圓錐角膜男：女=6:4。80％以上是雙眼先后發(fā)病。繼發(fā)性圓錐角膜常見于RK、PRK、LASIK、外傷術(shù)后。圓錐角膜在亞洲的發(fā)病率1~2/1000，多為散發(fā)，部分陽性家族史，同一家族中可有人表現(xiàn)為圓錐角膜而另一些人可表現(xiàn)為不規(guī)則散光甚至斜軸散光。概述一、概述

發(fā)病原因：外胚葉在先天發(fā)育時未能從周邊移行到中央所造成。也有認(rèn)為是常染色體隱性或顯形遺傳，近年也有人認(rèn)為是多基因遺傳。概述一、概述

發(fā)病特征大多數(shù)初期的圓錐角膜都是驗(yàn)光的過程中發(fā)現(xiàn)的。表現(xiàn)為矯正視力難以達(dá)到1.0；散光異常（大散光、斜軸散光）。圓錐角膜的初期表現(xiàn)常常是散光的變化（尤其是散光軸向的變化）；后期角膜病變區(qū)前突、進(jìn)行性變薄，曲率增大，呈圓錐型，表現(xiàn)為不規(guī)則散光。出現(xiàn)眼干、發(fā)癢、充血，常揉眼癥狀。角膜基質(zhì)條紋，前彈力膜破裂斑痕，F(xiàn)leischer環(huán)，Monson’ssign等。概述角膜呈圓錐型角膜病變區(qū)前突、進(jìn)行性變薄，曲率增大二、診斷要點(diǎn)二、診斷要點(diǎn)

通過屈光檢查；角膜曲率、角膜地形圖檢查；裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)。其中角膜地形圖是最重要的診斷工具。在角膜地形圖問世前，圓錐角膜的診斷需等圓錐角膜的病程發(fā)展到一定階段才能得到確認(rèn)。如患者出現(xiàn)不規(guī)則散光或原規(guī)則散光向不規(guī)則散光發(fā)展，年輕近視者度數(shù)進(jìn)展很快并伴有散光出現(xiàn)等，此時使用裂隙燈和角膜曲率計才能發(fā)現(xiàn)特征性臨床改變。自應(yīng)用角膜地形圖后，在上述體征出現(xiàn)前數(shù)年就可以診斷出圓錐角膜。因此角膜地形圖可以幫助我們早期發(fā)現(xiàn)圓錐角膜或排除圓錐角膜存在。二、診斷要點(diǎn)二、診斷要點(diǎn)早期圓錐角膜的地形圖診斷臨床早期圓錐角膜又稱亞臨床期圓錐角膜，是指矯正視力基本正常，無明顯裂隙燈體征，但最終將發(fā)展為圓錐角膜的情況。臨床診斷較為困難，必須借助于角膜地形圖系統(tǒng)。角膜地形圖的應(yīng)用為臨床早期圓錐角膜的診斷提供了可靠性依據(jù)，但目前的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。以下是比較通用的臨床早期圓錐角膜的診斷篩選指標(biāo)（基于placido盤的角膜地圖系統(tǒng)）：（1）角膜中央屈光力>46.40D；（2）角膜6mm直徑處下方與上方屈光力差值I-S值>1.26D；（3）同一個體雙眼角膜屈光力差值>0.92D。二、診斷要點(diǎn)二、診斷要點(diǎn)

一旦發(fā)現(xiàn)圓錐角膜，角膜地形圖可以提供更多的資料：1、精確確定圓錐角膜的位置，該信息對于圓錐角膜的治療非常重要。2、幫助選擇光學(xué)矯治的方法，硬性隱形眼鏡的設(shè)計。3、一旦明確需要手術(shù)，角膜地形圖資料可以幫助確定手術(shù)的合適時間和方式；4、確定圓錐角膜涉及的范圍，選擇角膜移植植片的大小；對術(shù)后的屈光療效有一定的預(yù)測性。5、圓錐角膜手術(shù)后，角膜地形圖依然起著非常重要的作用連續(xù)觀測屈光的變化；研究和評價縫線和縫線調(diào)整減低散光的效果。6、作為評價圓錐角膜及其發(fā)展程度的資料。

二、診斷要點(diǎn)二、診斷要點(diǎn)

角膜地形圖可以精確測量角膜中央曲率和總曲率；圓錐頂點(diǎn)位置及偏心程度；圓錐范圍；周邊部的情況、散光范圍和散光的規(guī)則與否；圓錐角膜的診斷還可以通過比較角膜上下部分的曲率獲得進(jìn)一步資料，上下曲率的差值：I-S值；圓錐角膜的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)：改良Rabinowitz-Mcdonnell指數(shù)、Z3指數(shù)、KPI指數(shù)、KISA%指數(shù)等。這些參數(shù)都對圓錐角膜有重要的診斷參考價值。

二、診斷要點(diǎn)二、診斷要點(diǎn)

體征：進(jìn)展期、晚期圓錐角膜的裂隙燈體征二、診斷要點(diǎn)Vogt條紋，后部角膜垂直張力線二、診斷要點(diǎn)

體征：進(jìn)展期、晚期圓錐角膜的裂隙燈體征二、診斷要點(diǎn)Munson征：眼球下轉(zhuǎn)時看到下瞼圓錐形二、診斷要點(diǎn)

體征：進(jìn)展期、晚期圓錐角膜的裂隙燈體征二、診斷要點(diǎn)淺層角膜疤痕：后彈力層破裂導(dǎo)致發(fā)生角膜水腫和疤痕二、診斷要點(diǎn)

圓錐角膜的地形圖表現(xiàn)二、診斷要點(diǎn)

局部區(qū)域變陡峭，形成一局限性圓錐；圓錐頂點(diǎn)多偏離視軸，以下方或顳下方為多見；圓錐的大小不同、形態(tài)不同：分為蝶形和非蝶形。蝶形又分為對稱和不對稱；非蝶形又分為乳頭狀、卵圓形、球形及不規(guī)則形。蝶形病變,以對稱蝶形多見,常見于可疑和輕度病例。乳頭狀和卵圓形,多見于輕、中度病例,多位于角膜中央或中央偏下方；球形多見于中、重度病例,多位于角膜中央；不規(guī)則形見于重度病例。多數(shù)患者雙眼病灶間存在對稱性位置不同（中心、偏中心）；病變直徑與角膜頂點(diǎn)屈光度不相關(guān)。三、圓錐角膜的角膜地形圖典型表現(xiàn)三、圓錐角膜的角膜地形圖典型表現(xiàn)圓錐角膜的角膜地形圖典型表現(xiàn)⑴局部區(qū)域變陡峭,形成一局限性的圓錐；⑵圓錐的頂點(diǎn)多偏離視軸中心，且其陡峭的區(qū)域以下方或顳下較多見；⑶主要分圓錐向角膜緣方向變陡峭的周邊型和角膜中央變陡峭的中央型；⑷從圓錐的形狀表現(xiàn)，劃分：圓形、橢圓形和領(lǐng)結(jié)形等。三、圓錐角膜的角膜地形圖典型表現(xiàn)⒉早期圓錐角膜的角膜地形圖主要特征⑴角膜中央屈光力大；⑵下方角膜較上方角膜明顯變陡，也有上方角膜較下方角膜明顯變陡的；⑶同一個體雙眼角膜中央屈光度差值大。三、圓錐角膜的角膜地形圖典型表現(xiàn)⒊早期圓錐角膜的角膜地形圖篩選標(biāo)準(zhǔn)從絕對標(biāo)尺的地形圖來看，早期圓錐角膜的角膜地形圖雖多表現(xiàn)圓形、橢圓形和領(lǐng)結(jié)形等，但與正常角膜不同，其變陡峭的圓錐區(qū)域均較局限且多為非對稱性，而正常角膜則多表現(xiàn)為對稱性。診斷早期圓錐角膜更精確的方法是進(jìn)行定量分析。常規(guī)的角膜地形圖定量分析指標(biāo)，如SRI和SAI等參數(shù)對早期圓錐角膜的診斷具有一定參考價值，但都有局限性，因?yàn)樗鼈兯峁┑男畔H是角膜鏡10環(huán)內(nèi)的情況，不能很好地了解周邊型圓錐角膜的情況。三、圓錐角膜的角膜地形圖典型表現(xiàn)

Rabinowitz等以正常角膜為對照，以其平均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差為參考，建議采用如下亞臨床期圓錐角膜的診斷篩選標(biāo)準(zhǔn)，這些年較通用。⑴角膜中央的屈光力>46.5D；⑵I-S值>1.26D；⑶同一患者雙眼角膜屈光力差值>0.92D。但其中角膜中央屈光力并非是一個十分敏感的指標(biāo)，正常眼的角膜中央屈光力有時也可達(dá)到或超過50D的。因此，亞臨床期圓錐角膜的診斷并不能僅以某個單一指標(biāo)為依據(jù)，而應(yīng)參考多個指標(biāo)。三、圓錐角膜的角膜地形圖典型表現(xiàn)假性圓錐角膜是指那些由于機(jī)械外力的壓迫或人為因素使角膜地形圖的表現(xiàn)類似于圓錐角膜的一種臨床現(xiàn)象。形成假性圓錐角膜的可能因素有：角膜接觸鏡（尤其硬性接觸鏡）直接壓迫作用或代謝方面的因素；不良注視等。三、圓錐角膜的治療三、圓錐角膜的治療（一）屈光手術(shù)角膜屈光手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行角膜地形圖檢查，除了排除圓錐角膜外，對手術(shù)方案的設(shè)計、手術(shù)結(jié)果的預(yù)測及手術(shù)的成功均具有重要的參考價值，也是手術(shù)前最為關(guān)鍵的參考資料。這一檢查可以幫助手術(shù)醫(yī)生了解以下內(nèi)容：⒈、角膜散光及其軸位的確定角膜地形圖對整個角膜表面的屈光狀態(tài)及角膜的散光量和其軸位等提供準(zhǔn)確具體的信息，并反映角膜散光的規(guī)則與否，可作為散光矯治參考及結(jié)果預(yù)測。⒉、了解角膜屈光力，有助于手術(shù)區(qū)域及手術(shù)量的確定；角膜屈光力的大小還決定了術(shù)中負(fù)壓吸引環(huán)的大小。⒊、對特殊的角膜表面形態(tài)需進(jìn)行個性化切削，可在術(shù)前設(shè)計好切削的中心位置（偏心切削）、切削量等，有條件時進(jìn)行角膜地形圖引導(dǎo)的個體化激光切削。⒋、角膜屈光手術(shù)后的意義角膜地形圖對于手術(shù)效果的評價和角膜愈合的動態(tài)觀察均具有重要的臨床意義。其主要作用在于評價手術(shù)效果、術(shù)后動態(tài)觀察創(chuàng)面愈合、屈光回退的隨訪觀察等。圓錐角膜的治療三、圓錐角膜的治療評價手術(shù)效果：⒈激光切削的均勻性，大致可分為以下類型。⑴均勻的中央切削型切削區(qū)呈同心圓狀，中心較平坦，邊緣呈階梯狀遞變；裸眼視力最好，患者滿意程度也最好，如圖5-8；⑵領(lǐng)結(jié)型角膜切削區(qū)仍有蝴蝶結(jié)形改變，表明術(shù)后仍存在角膜散光；⑶半環(huán)狀切削型切削區(qū)呈半環(huán)形，即在切削區(qū)的周邊有大于1mm區(qū)域并且<180°為范圍，屈光力較其它區(qū)域小1D以上；⑷鑰匙孔型切削區(qū)呈鑰匙洞型，即在切削區(qū)的周邊大于1mm區(qū)域，范圍>180為屈光力較其它區(qū)小1D以上；⑸不規(guī)則型切削區(qū)圖形不規(guī)則，各象限屈光力有差異，且無規(guī)律可循；⑹中央島型是準(zhǔn)分子激光術(shù)后所特有的，即角膜地形圖中央?yún)^(qū)出現(xiàn)>1mm范圍角膜屈光力大于鄰近組織1D以上島嶼狀區(qū)域稱為中央島。⒉.切削中心的位置理論上最佳的切削位置應(yīng)為切削中心與視覺中心相吻合。但臨床上吻合是相對的，常會出現(xiàn)切削中心與視覺中心偏離的現(xiàn)象，稱為偏心切削。如偏心程度<0.5mm，很少影響術(shù)后的視功能，故手術(shù)允許的范圍偏心應(yīng)<0.5mm。⒊.切削區(qū)域的大小中央切削區(qū)直徑的大小（S