醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認定申請表

醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認定申請表 申請人姓名：申報科目及類別：：：專業(yè)技術(shù)職務(wù)：所在醫(yī)療機構(gòu)名稱：申報日期：浙江省衛(wèi)生廳制填表說明1．醫(yī)師資格類別請選填臨床、口腔、中醫(yī)。2．執(zhí)業(yè)范圍請按《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上的執(zhí)業(yè)范圍填寫。3．根據(jù)本人《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，填報醫(yī)療美容的科目及類別，即在美容外科、美容牙科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科當中選定一個，并根據(jù)申報表中所附“醫(yī)療美容項目類別”，結(jié)合本人能開展的醫(yī)療美容項目填報相關(guān)類別，項目類別只限填報一類。4．學歷應填寫與醫(yī)師資格類別相應的最高學歷。5．表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6．本表內(nèi)容要具體、真實，填寫不下可附頁。請采用A4規(guī)格打印及裝訂，需一式五份。醫(yī)療美容項目類別一、美容外科類別美容外科專業(yè)分3個亞類：A類：美容外科2.1眉部美容外科2.1.1眉提升術(shù)2.1.2修眉手術(shù)2.2眼部美容外科2.2.1重瞼術(shù)2.2.2下瞼袋矯正術(shù)2.2.3上瞼下垂矯正術(shù)2.3鼻部美容外科2.3.1隆鼻術(shù)2.3.2駝峰鼻矯正術(shù)2.3.3鷹鉤鼻矯正術(shù)2.3.4鼻翼缺損修復術(shù)2.3.5鼻尖美容術(shù)2.3.6鼻小柱及鼻孔美容術(shù)2.3.7唇裂術(shù)后鼻畸形修復術(shù)2.3.8歪鼻矯正術(shù)2.4耳郭美容外科2.4.1招風耳矯正術(shù)2.4.2杯狀耳矯正術(shù)2.4.3隱耳矯正術(shù)2.4.4耳垂畸形修復術(shù)2.4.5耳郭再造術(shù)2.7面部除皺術(shù)2.7.1額部除皺術(shù)2.7.2顳部除皺術(shù)2.7.3面頸部除皺術(shù)2.7.4中面部除皺術(shù)2.7.5額顳部除皺術(shù)2.7.6額顳面部除皺術(shù)2.7.7顳面頸部除皺術(shù)2.7.8全面頸部除皺術(shù)2.7.9內(nèi)窺鏡除皺術(shù)2.7.10面部懸吊除皺術(shù)6美容醫(yī)療應用技術(shù)6.1物理美容治療術(shù)6.1.1激光美容治療術(shù)6.1.2高頻電美容治療6.1.3冷凍美容治療6.1.4其它物理美容術(shù)6.1.4.1脫毛術(shù)6.1.4.2穿耳技術(shù)6.2注射美容技術(shù)6.2.1A6.2.2皮膚（軟組織）注射（填充）美容技術(shù)6.3美容文飾技術(shù)6.3.1文眉技術(shù)6.3.2文眼線技術(shù)6.3.3文唇技術(shù)6.4不良文飾修復技術(shù)C類：美容外科2.5.1唇裂修復術(shù)2.5.2唇裂術(shù)后畸形修復術(shù)2.5.3重唇美容術(shù)2.5.4唇峰、薄唇增厚美容術(shù)2.5.5唇珠美容術(shù)2.5.6口角成形術(shù)2.5.8唇系帶延長成形術(shù)2.6.1顳部填充術(shù)2.6.2顴部美容術(shù)2.6.3頦成形術(shù)2.6.4下頜角肥大矯正術(shù)6美容醫(yī)療應用技術(shù)6.1物理美容治療術(shù)6.1.1激光美容治療術(shù)6.1.2高頻電美容治療6.1.3冷凍美容治療6.1.4其它物理美容術(shù)6.1.4.1脫毛術(shù)6.1.4.2穿耳技術(shù)6.2注射美容技術(shù)6.2.1A6.2.2皮膚（軟組織）注射（填充）美容技術(shù)6.3美容文飾技術(shù)6.3.1文眉技術(shù)6.3.2文眼線技術(shù)6.3.3文唇技術(shù)6.4不良文飾修復技術(shù)注：A類美容外科主診醫(yī)師，對象是整形外科專業(yè)的醫(yī)師。B類美容外科主診醫(yī)師，對象是眼耳鼻喉科專業(yè)的醫(yī)師。C類美容外科主診醫(yī)師，對象是口腔頜面外科專業(yè)的醫(yī)師二、美容牙科類別美容牙科專業(yè)分4個亞類：A類：口腔美容修復3.1.2牙齒修形術(shù)3.1.4復合樹脂黏結(jié)修復技術(shù)3.1.5瓷貼面修復技術(shù)3.1.6樁冠修復技術(shù)3.1.7金屬烤瓷冠橋修復技術(shù)3.1.8全瓷冠技術(shù)3.1.9自凝丙烯酸樹脂臨時冠技術(shù)3.1.10可摘局部義齒美容修復技術(shù)3.1.11全口義齒美容修復技術(shù)3.1.12即刻義齒美容修復技術(shù)3.1.13植牙美容修復技術(shù)3.1.14黏結(jié)鑄造固定橋美容修復技術(shù)3.1.15柔性義齦美容修復技術(shù)3.1.16隱性義齒美容修復技術(shù)3.1.17套筒冠義齒美容修復技術(shù)B類：牙周牙體美容3.1.1潔齒術(shù)3.1.2牙齒修形術(shù)3.1.3牙齒漂白術(shù)3.1.4復合樹脂黏結(jié)修復技術(shù)3.2.1牙齦切除術(shù)3.2.2牙齦成形術(shù)3.2.3牙冠延長術(shù)3.2.4牙周骨手術(shù)3.2.5根尖向復位瓣術(shù)3.2.6側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)3.2.7雙乳頭瓣移位術(shù)3.2.8冠向復位瓣術(shù)3.2.9自體游離齦瓣移植術(shù)3.2.10牙周引導組織再生術(shù)C類：牙畸形美容3.3.1機械性活動性矯治器矯治技術(shù)3.3.2功能性矯治器矯治技術(shù)3.3.3固定矯治技術(shù)D類：口腔美容外科2.5.1唇裂修復術(shù)2.5.2唇裂術(shù)后畸形修復術(shù)2.5.3重唇美容術(shù)2.5.4唇峰、薄唇增厚美容術(shù)2.5.5唇珠美容術(shù)2.5.6口角成形術(shù)2.5.8唇系帶延長成形術(shù)2.6.1顳部填充術(shù)2.6.2顴部美容術(shù)2.6.3頦成形術(shù)2.6.4下頜角肥大矯正術(shù)3.1.13植牙美容修復技術(shù)3.2.1牙齦切除術(shù)3.2.2牙齦成形術(shù)3.2.3牙冠延長術(shù)3.2.5根尖向復位瓣術(shù)3.2.6側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)3.2.7雙乳頭瓣移位術(shù)3.2.8冠向復位瓣術(shù)3.2.9自體游離齦瓣移植術(shù)3.2.10牙周引導組織再生術(shù)3.2.11牙糟骨修整術(shù)3.2.11.1牙糟骨嵴修整術(shù)3.2.11.2牙槽嵴增高術(shù)三、美容皮膚科類別4.1美容皮膚內(nèi)科4.1.1診斷技術(shù)4.1.1.1真菌鏡檢技術(shù)4.1.1.2斑貼試驗技術(shù)4.1.1.3皮膚活檢術(shù)4.1.2治療技術(shù)4.1.2.1糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射4.1.2.2藥物加壓治療4.1.2.3外用藥物治療4.1.2.4光化學療法4.2美容皮膚外科4.2.1皮膚磨削術(shù)4.2.2酒渣鼻切割術(shù)4.2.3皮膚腫物切除術(shù)4.2.4拔甲術(shù)4.2.5刮除術(shù)4.2.6自體表皮移植術(shù)4.2.7腋臭手術(shù)4.2.8足病修治術(shù)4.2.9毛發(fā)移植術(shù)6美容醫(yī)療應用技術(shù)6.1物理美容治療術(shù)6.1.1激光美容治療術(shù)6.1.2高頻電美容治療6.1.3冷凍美容治療6.1.4其它物理美容術(shù)6.1.4.1脫毛術(shù)6.1.4.2穿耳技術(shù)6.2注射美容技術(shù)6.2.1A6.2.2皮膚（軟組織）注射（填充）美容技術(shù)6.3美容文飾技術(shù)6.3.1文眉技術(shù)6.3.2文眼線技術(shù)6.3.3文唇技術(shù)6.4不良文飾修復技術(shù)四、美容中醫(yī)科類別5.1針灸美容5.1.1針刺術(shù)5.1.1.1毫針術(shù)5.1.1.2三棱針術(shù)5.1.1.3皮膚針（梅花針）術(shù)5.1.1.4皮內(nèi)針術(shù)5.1.1.5火針術(shù)5.1.1.6電針術(shù)5.1.1.7水針（穴位注射）術(shù)5.1.2灸術(shù)5.1.3耳針術(shù)5.1.4拔罐術(shù)5.2中醫(yī)推拿美容5.3中藥外治5.4其他中醫(yī)美容技術(shù)5.4.1穴位埋線療法5.4.2結(jié)扎法6美容醫(yī)療應用技術(shù)6.1物理美容治療術(shù)6.1.1激光美容治療術(shù)6.1.2高頻電美容治療6.1.3冷凍美容治療6.1.4其它物理美容術(shù)6.1.4.1脫毛術(shù)6.1.4.2穿耳技術(shù)6.2注射美容技術(shù)6.2.1A6.2.2皮膚（軟組織）注射（填充）美容技術(shù)6.3美容文飾技術(shù)6.3.1文眉技術(shù)6.3.2文眼線技術(shù)6.3.3文唇技術(shù)6.4不良文飾修復技術(shù)姓名性別民族近期二寸免冠正面半身照片出生年月學歷職稱畢業(yè)學校專業(yè)執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼從事專業(yè)年限所在科室身份證號碼申報科目及類別科目項目類別美容外科□A類□B類□C類美容牙科□A類□B類□C類□D類美容皮膚科□美容中醫(yī)科□工作單位手機號碼通訊地址本人從事醫(yī)療美容工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人醫(yī)療美容專業(yè)培訓或進修情況時間專業(yè)培訓機構(gòu)或進修單位考核結(jié)果近三年來醫(yī)療事故（糾紛）情況（由單位有關(guān)部門填寫）醫(yī)風醫(yī)德情況（由單位有關(guān)部門填寫）單位審核意見（蓋章）年月日核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門審核意見（蓋章）年月日市級衛(wèi)生行政部門意見（蓋章）年月日浙江省醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認定辦公室意見（蓋章）年月日附件2申請醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認定材料材料袋 所屬市：NO：姓名性別申報科目及類別工作單位科室性質(zhì)考試□免試□換證□序號材料目錄份數(shù)12345678910浙江省衛(wèi)生廳制附件3考試參考用書一、美容外科學1、《浙江省醫(yī)療美容主診醫(yī)師培訓教材》2、《美容外科學》北京科學技術(shù)出版社出版高景恒主編2003年7月出版二、美容皮膚科學1、《浙江省醫(yī)療美容主診醫(yī)師培訓教材》2、《楊國亮皮膚病學》王俠生廖康煌主編上海科技文獻出版社2005年出版三、美容牙科學1、《浙江省醫(yī)療美容主診醫(yī)師