呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

關(guān)于呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣（NIV）除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機(jī)械通氣人工呼吸鐵肺無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月負(fù)壓通氣機(jī)第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月一九五〇年，美國田納西州女子奧德爾頓因患上小兒麻痹，以致無法呼吸，終生都要依靠“鐵肺”活命，她在這個(gè)“鐵肺”里已生活了五十七年。負(fù)壓通氣機(jī)第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機(jī)器大小笨重輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣通氣模式A/CSIMVPSVS、TS/TBiPAP、CPAP通氣容量有保證無保證觸發(fā)靈敏度低高漏氣補(bǔ)償弱強(qiáng)大流量(L/min)低高(40~60)第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣報(bào)警設(shè)置多少鎮(zhèn)定劑可用慎用痰液清除容易困難患者配合要求低必須配合入睡后氣道阻塞無有第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別沒有漏氣補(bǔ)償機(jī)制的呼吸機(jī)不適用于無創(chuàng)通氣第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等

第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻罩主體旋轉(zhuǎn)接頭漏氣接頭頭帶漏氣孔鼻面罩結(jié)構(gòu)第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP）：吸氣相正壓（IPAP）呼氣末正壓（EPAP）第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念I(lǐng)PAP相當(dāng)于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸BiPAP相當(dāng)于PS+PEEP/CPAP第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月支持壓力與潮氣量PS=+6PS=+12PS=+97508501000第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月病人吸氣努力與潮氣量第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月BiPAP?呼吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式(控制通氣模式)S/T：自主呼吸/有后備頻率CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是T模式?用于哪些病人?Timed時(shí)間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP?呼吸機(jī)可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式自動切換點(diǎn)：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl壓力控制模式病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時(shí)，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時(shí)間，但不控制呼氣時(shí)間；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式相當(dāng)與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人僅BiPAP?Synchrony有該模式第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床益處鼻竇炎肺炎局部直接損傷提高病人舒適度維持氣道防御、講話及吞咽功能避免院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性減少鎮(zhèn)靜藥物用量氣囊壓迫、潰瘍出血等避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥無創(chuàng)通氣帶給臨床的益處第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

提高生活質(zhì)量

改善睡眠質(zhì)量增大肺泡通氣量常糾正血?dú)猱惓?/p>

降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面

NPPV的臨床效果第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

的臨床應(yīng)用第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)呼吸困難動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動血?dú)獗憩F(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

適應(yīng)范圍各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長期家庭通氣第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

適應(yīng)癥COPD急性加重期和穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術(shù)期的通氣支持神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭器官移植術(shù)后的通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術(shù)后的通氣支持矽肺第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

吸氣努力與流速/容量的關(guān)系病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危傳統(tǒng)上機(jī)時(shí)機(jī)拔管脫機(jī)后第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月絕對禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(3):130-4第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月NPPV急診科

ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)康復(fù)治療無創(chuàng)通氣的適用范圍第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議GOLDCOPD急性加重期無創(chuàng)通氣的選擇標(biāo)準(zhǔn)中至重度呼吸困難,伴有輔助呼吸肌肉的參與和腹部矛盾運(yùn)動中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO245-60mmHg)呼吸頻率>25次/分COPD穩(wěn)定期中至重度進(jìn)行包括無創(chuàng)通氣在內(nèi)的康復(fù)治療中華內(nèi)科雜志2001;7:489第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月急性肺水腫

肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部毛細(xì)血管肺泡正常肺泡－毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部液體進(jìn)入肺泡病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負(fù)荷第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月無創(chuàng)正壓通氣對肺水腫的作用肺泡內(nèi)壓增加，減少肺內(nèi)分流，減少血漿滲出，改善低氧克服氣道阻力，改善通氣避免呼吸肌疲勞減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血，比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全比擴(kuò)血管藥物安全擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價(jià)，應(yīng)用不當(dāng)還可降低心輸出量第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月BiPAP?呼吸機(jī)通氣的成功因素早期介入耐心訓(xùn)練病人仔細(xì)觀察，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置及時(shí)處置并發(fā)癥必要時(shí)使用濕化器全面的培訓(xùn)計(jì)劃第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用BiPAP?呼吸機(jī)的成功指征病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善

第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月BiPAP?呼吸機(jī)失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥RespiratoryCare1997;42:364-367第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月BiPAP?呼吸機(jī)的設(shè)置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考察鼻/面罩使用情況大小，位置，松緊度，漏氣量調(diào)整BPM以保證最低通氣量設(shè)置報(bào)警值

Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O

設(shè)定壓力報(bào)警延遲(30秒)第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月使用BiPAP?呼吸機(jī)之前正確選擇有應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征的病人盡可能了解病人的具體病情對即將設(shè)置的目標(biāo)參數(shù)有大致的估計(jì)把握不準(zhǔn)的病人盡量剔除正確連接呼吸機(jī)為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶親自試機(jī)，體會呼吸機(jī)的工作性能充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯BiPAP?呼吸機(jī)使用中的常見問題第41頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難癥狀加重原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟(jì)）解決方法：加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細(xì)查體排除禁忌癥第42頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月同步不良原因：

精神緊張漏氣過大管道積水過多機(jī)器故障解決方法：加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣及時(shí)清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修第43頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月低氧血癥改善不明顯

原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時(shí)間不足其它措施？解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時(shí)提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時(shí)吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施第44頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月CO2潴留改善不明顯原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時(shí)間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？解決方法：增大PS適當(dāng)增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復(fù)呼吸及時(shí)吸痰延長治療時(shí)間調(diào)整夜間EPAP