產(chǎn)后康復(fù)客戶健康評(píng)估表

產(chǎn)后康復(fù)·健康評(píng)估表客戶姓名：出生年月：會(huì)員編號(hào)：末次分娩時(shí)間：______生產(chǎn)方式：順產(chǎn)□剖宮產(chǎn)□胎次______喂養(yǎng)方式：純母乳□奶粉□混合喂養(yǎng)□孕前體重：____Kg孕期增重：___Kg產(chǎn)后42天體重____Kg新生兒體重___Kg新生兒身長(zhǎng)cm產(chǎn)后月經(jīng)已恢復(fù)：周期______天經(jīng)量:（多□中□少□）顏色：紅色□暗紅□偏黑□血塊：有□無(wú)□未恢復(fù)飲食習(xí)慣喜肉食□喜高脂類食物□喜偏辣咸食物□喜甜食□暴飲暴食□喜零食□喜油炸食品□進(jìn)食速度快□吃宵夜□喝飲料□常飲酒□三餐不定時(shí)吃□睡眠情況失眠□易入睡□多夢(mèng)□貪睡□易驚醒□節(jié)食是□否□口服營(yíng)養(yǎng)保健品否□是□____________運(yùn)動(dòng)經(jīng)?！跎佟鯚o(wú)□項(xiàng)目：游泳□慢跑□球類□步行□瑜伽□其他_____產(chǎn)后身體健康漲奶□乳腺炎□奶水不好□惡露不盡□多汗□尿失禁□狀況肩周疼痛□腰酸背痛□關(guān)節(jié)疼痛□恥骨聯(lián)合分離□抑郁煩躁□尿急□下腹墜脹□四肢冰冷□盆底肌松弛□個(gè)人病例外傷□手術(shù)傷靜脈曲張□敏感體質(zhì)□化妝品過(guò)敏□心臟□肺□腎臟□肝臟□胃□其他□乳房形態(tài)正?！跣∪~增生□乳腺纖維瘤□外擴(kuò)□下垂□松弛□挺實(shí)□豐滿□乳頭內(nèi)陷□乳暈顏色加深□副乳□妊娠紋分布腰腹部□胸部□臀部□腿部□測(cè)量部位尺寸備注康復(fù)建議胃圍臍圍腹圍大腿小腿手臂責(zé)任醫(yī)師：胸圍乳間距精品文檔交流我院堅(jiān)決維護(hù)您的隱私權(quán)，該資料僅用于您的產(chǎn)后健康計(jì)劃 客戶確認(rèn)簽字：精品文檔交流康復(fù)中心·孕期客戶健康登記表姓名：年齡：電話：會(huì)員編號(hào)：孕周：胎次：預(yù)產(chǎn)期：妊娠期特殊情況：前置胎盤□低置胎盤□經(jīng)常感冒□高血壓□糖尿病□貧血□體重超標(biāo)□腿部抽筋□先兆性流產(chǎn)□孕期體重_______Kg現(xiàn)在體重_______Kg超重_______Kg身體狀況：下肢浮腫□靜脈曲張□四肢無(wú)力□孕吐□疲倦□記憶力減退□頭痛失眠□睡眠不佳□注意力減退□頭疼頭暈□脖子僵硬□頸肩酸脹□四肢冰冷□ 肌肉酸痛□關(guān)節(jié)疼痛□皮膚干燥□暗沉無(wú)光□面部腫脹□出現(xiàn)妊娠斑□皮膚松弛□出現(xiàn)妊娠紋□乳頭凹陷□乳頭扁平□乳房脹痛□乳腺增生□其他不適______________期望分娩方式: 順產(chǎn)□剖宮產(chǎn)□情緒狀態(tài)：焦慮□抑郁□其他情緒感受______________產(chǎn)前顧問(wèn)建議：理療師建議：客戶確認(rèn)簽字：【下載本文檔，可以自由復(fù)制內(nèi)