膿毒癥之前世今生

膿毒癥之前世今生南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科田李均——危重癥?？谱o士理論培訓2018-07-06目前一頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥

3.03膿毒癥治療進展4膿毒癥未來展望目錄CONTENTS目前二頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點膿毒癥辭源Sepsis

腐爛，和疾病、死亡有關。希波克拉底前460年-前370年目前三頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點膿毒癥辭源目前四頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Sepsis1.0=infection+SIRSChest1992Jun;101(6):1644-55創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTIONSepsis1.0目前五頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Sepsis1.0SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock非特異性損傷引起的臨床反應，滿足2條標準:體溫：T>38Cor<36C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白細胞計數(shù)：>12,000/mm3或<4,000/mm3或

幼稚桿狀核粒細胞>10%重癥膿毒癥:膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙膿毒癥:SIRS及可疑或明確的感染膿毒性休克:嚴重感染導致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。目前六頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Sepsis2.0IntensiveCareMed.2003Apr;29(4):530-8.Epub2003Mar28.Sepsis2.0=感染＋SIRS會議提出了包括20余條臨床癥狀和體征評估指標構成的診斷標準，即Sepsis2.0。創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION目前七頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標一般指標發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過年齡校正后正常值的2個標準差以上呼吸急促意識改變嚴重水腫或液體正平衡(24h內>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無糖尿病)]炎癥指標白細胞增多[白細胞計數(shù)(WBC)>12×109/L]白細胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細胞>10％C-反應蛋白超過正常值2倍標準差以上血漿降鈣素原超過正常值2倍標準差以上血流動力學指標低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2倍標準差以上]器官功能障礙指標動脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復蘇，但尿量<0.5ml/kg超過2小時)肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國際標準化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細血管充盈受損或皮膚花斑該標準過于復雜，且缺乏充分的研究基礎和科學研究證據(jù)支持，并未得到臨床認可和應用！目前八頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點方法：通過對2000年至2013年澳大利亞和新西蘭172個重癥加強治療病房(ICU)近120萬例患者的數(shù)據(jù)分析，根據(jù)是否滿足≥2條全身炎癥反應綜合征(SIRS)的診斷標準將感染伴器官功能障礙的患者分為SIRS陽性和SIRS陰性兩組。結果：在近11萬例感染伴器官功能障礙的患者中，87.9%為SIRS陽性，12.1%為SIRS陰性，在14年內兩組患者的臨床特征和病死率變化相似。校正分析顯示，患者病死率隨著滿足SIRS標準項目的增加呈線性增高。結論：該研究說明現(xiàn)有膿毒癥標準有可能遺漏約1/8的感染伴器官功能障礙患者，且該標準不能確定病死率增加的臨界點，這提示當前膿毒癥的篩查標準的特異性不佳。

NEnglJMed,2015,372(17):1629-1638.膿毒癥診斷標準的“爭議”目前九頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Doweneedanewdefinitionofsepsis?

……thedefinitionofsepticshockcurrentlyrevolvesaroundvariablebloodpressureand/orlactatelevels,withlooselytermedorundefined‘a(chǎn)dequacyoffluidresuscitation’and‘persistent’hypotension.Definingsepsismust,however,beanongoingiterativeprocessrequiringminorormajorrevisionsasnewfindingscometolight.Inmuchthesamewaythatsoftwareenhancementsmovefromversion1.0to1.1orto2.0dependingonthemagnitudeofchange,soanewsepsis3.0definitionmustberefinedintoversions3.1,3.2,andsoonuntilaneventualcompleteoverhaulgeneratesthedevelopmentofsepsis4.0.IntensiveCareMed,2015,41(5):909-911.膿毒癥的診斷標準于1991年發(fā)布（膿毒癥1.0）,但過于敏感，可能導致膿毒癥的過度診斷和治療；2001年更新版（膿毒癥2.0）又過于復雜，未被廣泛應用。目前十頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點

Sepsis3.0“應運而生”JAMA.2016Feb23;315(8):801-10｀目前十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥

3.03膿毒癥治療進展4膿毒癥未來展望目錄CONTENTS目前十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Sepsis3.0定義JAMA.2016Feb23;315(8):801-10｀感染引起的宿主異常反應所導致的危及生命的多器官功能障礙。目前十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Sepsis3.0＝Infection＋SOFA≥2Sepsis3.0診斷標準JAMA.2016Feb23;315(8):801-10目前十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Septicshock定義及診斷標準JAMA.2016Feb23;315(8):801-10Septicshock=Sepsis+輸液無反應低血壓+使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg）+乳酸則＞2mmol/L。Septicshockisasubsetofsepsisinwhichunderlyingcirculatoryandcellular/metabolicabnormalitiesareprofoundenoughtosubstantiallyincreasemortality.目前十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評分13分以下收縮壓100mmHg以下(1mmHg=0.133kPa)呼吸頻率22次/分以上以上3項中符合2項，與完全的SOFA評分類似?？纱才钥焖僦貜驮u價感染患者是否可能有不良預后膿毒癥篩查目前十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點膿毒癥3.0診斷流程JAMA.2016Feb23;315(8):801-10目前十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Problem#1:Sepsis-IIIremainssubjectiveSepsis3.0的10個疑問（一）所有定義都包含了“suspectedinfection”，但怎么去界定“suspectedinfection”卻很難。目前十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Problem#2:qSOFA&SOFAaremortalitypredictors,nottestsforsepsisSepsis3.0的10個疑問（二）qSOFA&SOFA評分多用于死亡預測，而非用于檢測sepsis。目前十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Problem#3:Sepsis-IIIislessspecificforinfectionthanSepsis-IISepsis3.0的10個疑問（三）Sepsis3.0對診斷感染特異性低于Sepsis

2.0。目前二十頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Problem#4:qSOFAhassimilarperformancecomparedtoSIRSformortalitypredictionSepsis3.0的10個疑問（四）事實上，qSOFA與SIRS對死亡預測價值相當

。目前二十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點目前二十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Problem#5:qSOFAmaybelessspecificindiseasesthatdirectlycausehypotension,tachypnea,ordeliriumSepsis3.0的10個疑問（五）目前二十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Sepsis3.0的10個疑問（六）Problem#6:qSOFAisinconsistentwithavalidatedprognosticmodel(CURB65)CURB65模型被認為肺炎診斷經(jīng)典模型。qSOFA與之比較，會高估肺炎的死亡率。目前二十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Sepsis3.0的10個疑問（七）Problem#7:CombiningqSOFAandSOFAscoresisnotevidence-basedamongpatientsoutsidetheICUSOFA比qSOFA特異性更低，似乎不符合邏輯。目前二十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Sepsis3.0的10個疑問（八）Problem#8:Thecombinedperformanceof{qSOFA+SOFA}formortalityisnotreported.目前二十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Sepsis3.0的10個疑問（九）Problem#9:TheoverallsensitivityofSepsis-IIIforsepsismightbe<50%outsideoftheICU目前二十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Sepsis3.0的10個疑問（十）Problem#10:Sepsis-IIIisnotaconsensusguidelineintheUnitedStates支持團體：SocietyofCriticalCareMedicinetheAmericanThoracicSocietytheAmericanAssociationofCriticalCareNurses暫未支持團體：AmericanCollegeofChestPhysicianstheInfectiousDiseaseSocietyofAmericatheEmergencyMedicinesocietiesthehospitalmedicinesocieties目前二十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點各執(zhí)一詞

Sepsis3.0支持者：1.較之舊定義，新定義簡單明了，易于教學及理解；2.qSOFA專注于具有提示意義的主要臟器系統(tǒng)的癥狀和體征；3.qSOFA已經(jīng)回顧性的大數(shù)據(jù)分析證明可信有效；4.qSOFA的敏感性與特異性優(yōu)于既往的ICU環(huán)境之外應用的標準；5.新定義的發(fā)布及所引起的討論有助于提高對該疾病的關注度。

Sepsis3.0反對者：1.新定義強調的標準為“已知或疑似感染的患者”，但顯然感染并非總能被發(fā)現(xiàn)，即使使用血培養(yǎng)；2.

qSOFA在非ICU環(huán)境的應用有可能過于敏感；3.

qSOFA與SOFA嚴格而言并非Sepsis的篩查工具，而應該是提示病死率增加的標志物；

4.美國醫(yī)療保險中心（CMS）目前也尚未通過新的定義，而繼續(xù)沿用Sepsis2.0；5.以上內容和定義不涉及兒科，換句話說，兒科目前缺乏相應應用。目前二十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點1膿毒癥辭源及演變3膿毒癥治療進展

2膿毒癥

3.04膿毒癥未來展望目錄CONTENTS目前三十頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點SSC指南發(fā)展2004200820122016目前三十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點BMJ：Sepsis的病理生理及臨床治療

作者綜述5000多篇文獻（引文217篇），復習了近35年來膿毒癥的流行病學，危險因素、微生物學以及病因學及其治療的研究成果。綜述對最新的Sepsis3.0也做了介紹和歸納，根據(jù)Sepsis3.0定義規(guī)定，膿毒癥是由于對感染的不適當?shù)乃拗鞣磻a(chǎn)生的危及生命的臟器功能障礙，而Sepsis1.0或2.0說的是全身炎癥反應，兩者的差別決定了其病理生理的機制是不一致的。BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.目前三十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點BMJ:當前證據(jù)下的膿毒癥診治“取舍”BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.目前三十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點膿毒癥診治進展目前三十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點1小時內！膿毒癥診治進展目前三十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點膿毒癥診治進展目前三十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點膿毒癥診治進展目前三十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點膿毒癥診治進展目前三十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點膿毒癥診治進展目前三十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點膿毒癥診治進展目前四十頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點膿毒癥診治進展目前四十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點膿毒癥診治進展目前四十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點膿毒癥診治進展目前四十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點早期目標導向性治療(EGDT)Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注。對不同性質的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內容量。目標應達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。

在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白。

目前四十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點目前四十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點EarlyGoal-DirectedTherapy:

Ahousecollapsinginslowmotion目前四十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點殊途同歸CVP8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h前負荷泵功能氧供/氧耗組織灌注EGDT是一種理念，而非目標不應該強調數(shù)值，而應該關心目的EGDT讓我們關心什么？目前四十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點1膿毒癥辭源及演變4膿毒癥未來展望2Sepsis3.03膿毒癥治療進展目錄CONTENTS目前四十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Whatistheoptimalfluidandvasopressorresuscitationstrategyintheearlyphaseofsepticshock?

感染性休克早期階段理想的液體與縮血管藥物復蘇策略？Willlungprotectiveventilationinpatientswithsepsisreducethedevelopmentofacuterespiratorydistresssyndrome?肺保護通氣降低SEPSIS患者ARDS發(fā)展？Willnewtreatmentsreducetheincidenceofacutekidneyinjuryinpatientswithsepsis?新療法降低SEPSIS患者AKI發(fā)生率？發(fā)展方向Canrapid,inexpensive,andspecificmicrobiologictestsfordefiningcausativepathogensbedevelopedusinggeneticandotherapproaches?快速、廉價、特異的方法如基因檢測等可行嗎？Willwedevelopneweffectiveandsafeantibioticsinaneraofincreasinglycommondrugresistantpathogens?耐藥時代的新抗菌藥物？BMJ(Clinicalresearched.)2016353:i1585.膿毒癥未來發(fā)展方向

目前四十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點Howdoesthemicrobiomechangeinsepsisandhowmightthisbeleveragedtherapeutically?

SEPSIS中微生物如何變化及如何因此調整治療？Whatarethelongtermphysical,cognitive,andpsychosocialchangesinpatientswhosurvivesepsis,andcanwedevelopeffectiverehabilitativetechniques?SEPSIS存活者長期的軀體、認知、心理有何變化？有效康復技術？Canweimprovetheabilityofpreclinicalmodelsofsepsistopredicttherapeuticefficacy?改善SEPSIS臨床前模型能力，預測治療效果Canwedeveloparangeofpoint-of-carebiomarkerstogrouppatientswithsepsisintopathophysiologiccategories?Thiswouldi