腎病綜合征專題知識講座

腎病綜合征專題知識講座腎病綜合征專題知識講座第1頁一、定義

不是一個單獨疾病，而是腎小球疾病常見表現(xiàn)，是由各種病因、病理生理過程、共同臨床表現(xiàn)所組成一組臨床癥候群。腎病綜合征腎病綜合征專題知識講座第2頁大量蛋白尿低白蛋白血癥浮腫高脂血癥腎病綜合征我國：24h尿蛋白定量3.5g國外：3.5g/（1.73m2?24h）（ALB30g/L）二、診療標準腎病綜合征專題知識講座第3頁三、病因1、原發(fā)性－病因不明－排除了繼發(fā)病因－免疫介導2、繼發(fā)性（繼發(fā)于其它系統(tǒng)疾?。┻^敏性紫癜系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變骨髓瘤性腎病腎病綜合征專題知識講座第4頁大量蛋白尿低蛋白血癥浮腫高脂血癥腎病綜合征四、病理生理腎病綜合征專題知識講座第5頁腎小球濾過屏障與蛋白尿形成孔徑屏障毛細血管腔包曼氏囊腔上皮細胞足突1、大量蛋白尿小分子大分子腎病綜合征專題知識講座第6頁腎小球濾過屏障與蛋白尿形成包曼氏囊腔上皮細胞足突電荷屏障毛細血管腔=負電荷分子=中性分子腎病綜合征專題知識講座第7頁尿蛋白選擇性定義：是指尿中蛋白質(zhì)分子量大小選擇性選擇性蛋白尿：尿中蛋白質(zhì)以小分子蛋白為主，提醒電荷屏障受損非選擇性蛋白尿：尿中大、中、小分子蛋白質(zhì)均存在，提醒濾過膜分子屏障受損嚴重腎病綜合征專題知識講座第8頁2、低蛋白血癥尿中大量丟失蛋白蛋白分解代謝增加肝臟代償合成白蛋白不足蛋白攝入不足其它成份丟失：IgG、C3、ATIII等降低四、病理生理腎病綜合征專題知識講座第9頁3、水腫基礎(chǔ)原因：低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，水分從血管腔內(nèi)進入組織間隙高鹽飲食腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)激活原發(fā)于腎內(nèi)水鈉潴留原因四、病理生理腎病綜合征專題知識講座第10頁凹陷性浮腫腹水腎病綜合征專題知識講座第11頁4、高脂血癥血漿白蛋白降低是促發(fā)原因肝臟脂蛋白合成增加脂蛋白外周利用及分解降低LDL受體缺點，造成LDL去除降低四、病理生理腎病綜合征專題知識講座第12頁五、原發(fā)性NS病理與臨床病理分型：五型微小病變型（MCD）系膜增生型（MsPGN）系膜毛細血管增生型（膜增生性腎炎，MPGN）膜性腎病型（MN）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）腎病綜合征專題知識講座第13頁1、病理（1）光鏡基礎(chǔ)正常（2）免疫熒光陰性，無免疫復合物沉積（3）電鏡上皮細胞足突融合(特征性改變)（一）微小病變

（Minimalchangedisease,MCD）腎病綜合征專題知識講座第14頁腎病綜合征專題知識講座第15頁微小病變型－光鏡

腎病綜合征專題知識講座第16頁＊足突GBM:基底膜裂孔隔膜微小病變型－電鏡

腎病綜合征專題知識講座第17頁2、臨床特征兒童多見（75%），男:女=2:1多有上感史選擇性蛋白尿，普通無血尿（電荷屏障損傷）重度全身浮腫：下肢水腫，胸水，腹水腎功效正常，血壓正常，補體正常腎病綜合征專題知識講座第18頁3、對治療反應激素治療：兒童90%敏感復發(fā)率：高（60％）預后：好，但可轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I炎和局灶節(jié)段硬化性腎炎腎病綜合征專題知識講座第19頁1、病理（1）光鏡系膜細胞增殖，系膜基質(zhì)增生（2）免疫熒光IgAN：以IgA或IgA為主免疫復合物沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁非IgAN：IgM或IgG、C3沉積（3）電鏡足突節(jié)段性消失（二）系膜增生型

（Mesangialproliferativeglomerulonephritis,MsPGN）

腎病綜合征專題知識講座第20頁腎病綜合征專題知識講座第21頁系膜增生型－免疫熒光（IgA）腎病綜合征專題知識講座第22頁系膜增生型－電鏡腎病綜合征專題知識講座第23頁2、臨床

發(fā)病率30%

青少年多見，有上感史蛋白尿伴血尿、高血壓腎功效：正常或損害腎病綜合征專題知識講座第24頁3、對治療反應激素治療輕癥：敏感重癥：需加用細胞毒藥品細胞毒藥品腎病綜合征專題知識講座第25頁1、病理（1）光鏡系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生系膜細胞并插入到基底膜和內(nèi)皮細胞之間，形成“雙軌狀”（2）免疫熒光系膜區(qū)、毛細血管壁IgG、C3顆粒樣沉積

（3）電鏡系膜區(qū)、內(nèi)皮下電子致密物沉積I（三）系膜毛細血管性

（膜增生型，Mesangiocapillaryglomerulonephritis,MPGN）腎病綜合征專題知識講座第26頁系膜毛細血管型－光鏡腎病綜合征專題知識講座第27頁系膜毛細血管型－免疫熒光（IgG）腎病綜合征專題知識講座第28頁系膜毛細血管型－電鏡腎病綜合征專題知識講座第29頁2、臨床青少年，有感染病史，連續(xù)性低補體血癥（C3降低）蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多見）高血壓顯著早期出現(xiàn)腎衰腎病綜合征專題知識講座第30頁3、對治療反應治療棘手激素治療：多無效必須加用細胞毒藥品預后：差數(shù)年內(nèi)進展至慢性腎衰（CRF）10年內(nèi)進展至終末期腎病（ESRD）腎病綜合征專題知識講座第31頁1、病理（1）光鏡彌漫性基底膜增厚早期:腎小球基底膜上皮下均一性嗜伊紅顆粒沉積進展期：基底膜增厚，釘突形成（2）免疫熒光上皮下IgG、C3細顆粒狀沉積

（3）電鏡上皮下電子致密物沉淀，足突消失（四）膜性腎病

（Membranousnephropathy,MN）腎病綜合征專題知識講座第32頁膜性腎病型－光鏡腎病綜合征專題知識講座第33頁膜性腎病型－光鏡腎病綜合征專題知識講座第34頁膜性腎病型－免疫熒光（IgG）腎病綜合征專題知識講座第35頁膜性腎病型－電鏡腎病綜合征專題知識講座第36頁2、臨床中老年多見，男>女起病隱匿，高血壓不常見鏡下血尿，無癥狀性蛋白尿（20%）腎病綜合征（80%），病變進展遲緩易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥（腎靜脈血栓）釘突形成前可能對激素和細胞毒藥品敏感，釘突形成后療效差，5~10年出現(xiàn)腎衰（50%），腎病綜合征專題知識講座第37頁3、對治療反應自發(fā)緩解率：30%激素+細胞毒藥品治療早期緩解率60%晚期緩解率腎病綜合征專題知識講座第38頁1、病理（1）光鏡硬化病變呈局灶、節(jié)段分布（基質(zhì)增多，血管閉塞，球囊粘連）晚期出現(xiàn)腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化（2）免疫熒光受累節(jié)段IgM、C3沉積（3）電鏡足突融合、電子致密物沉積（五）局灶節(jié)段硬化型

（Focalsegmentalglomerularsclerosis,FSGS）

腎病綜合征專題知識講座第39頁經(jīng)經(jīng)典頂端型塌陷型FSGS新分型腎病綜合征專題知識講座第40頁局灶性階段性硬化型－光鏡腎病綜合征專題知識講座第41頁局灶性階段性硬化型－光鏡腎病綜合征專題知識講座第42頁局灶性階段性硬化型－免疫熒光（IgM）腎病綜合征專題知識講座第43頁2、臨床

發(fā)病率5~15%

血尿（65%）、非選擇性蛋白尿高血壓（30%）、腎功效不全（10%）

10年進入腎衰腎病綜合征專題知識講座第44頁3、對治療反應激素治療對激素治療反應慢延長激素治療時間，可提升緩解率細胞毒藥品緩解率：低復發(fā)：一旦緩解，病情可比較穩(wěn)定腎病綜合征專題知識講座第45頁六、NS并發(fā)癥感染（呼吸道常見）與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，免疫功效紊亂，激素治療相關(guān)血栓及栓塞性并發(fā)癥（腎靜脈和下肢靜脈）血液濃縮，高脂血癥，凝血抗凝系統(tǒng)失衡（抗凝血酶Ⅲ下降），血小板功效亢進，激素和利尿藥品治療腎功效衰竭血容量不足

造成腎前性少尿和氮質(zhì)血癥

擴容利尿可恢復腎小管功效損害

間質(zhì)水腫壓迫腎小管管型阻塞腎小管蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂營養(yǎng)不良，免疫力低下，內(nèi)分泌紊亂高脂血癥促進血栓形成和腎小球硬化腎病綜合征專題知識講座第46頁七、診療診療步驟是否腎病綜合癥？原發(fā)性＆繼發(fā)性？有沒有并發(fā)癥？腎病綜合征專題知識講座第47頁八、判別診療原發(fā)性各種病理類型之間判別（腎活檢）繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎（皮膚紫癜）狼瘡性腎炎（多系統(tǒng)損害，試驗室檢驗）乙型肝炎相關(guān)性腎炎（診療標準）糖尿病腎病（病史）腎淀粉樣變性（皮膚和口腔粘膜活檢）骨髓瘤性腎病（骨痛，本周蛋白，骨髓活檢）腎病綜合征專題知識講座第48頁NS病因分析

原發(fā)性

繼發(fā)性兒童MCD先天性NS

過敏性紫癜青年MsPGN,FSGS狼瘡性腎炎中年MPGN,FSGS,MN狼瘡性腎炎老年FSGS,MN,MCD多發(fā)性骨髓瘤糖尿病腎病腎淀粉樣變腎病綜合征專題知識講座第49頁腎活檢指征1、對激素治療不敏感或激素依賴兒童NS2、成人NS明確病理類型指導治療判斷預后腎病綜合征專題知識講座第50頁九、治療（一）普通治療1、休息2、飲食正常量優(yōu)質(zhì)蛋白1.0g/kg.d熱量30~35kcal/kg.d低鹽NaCl<3g/d（水腫時）腎病綜合征專題知識講座第51頁（二）對癥治療1、利尿消腫標準：不宜過快、過猛噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪25mgTid)潴鉀利尿劑(螺內(nèi)酯20mgTid)袢利尿劑(速尿20-120mgivORpo)滲透性利尿劑(低右，706代血漿，少尿慎用)提升血漿膠體滲透壓(白蛋白＆速尿，用于少尿)腎病綜合征專題知識講座第52頁2、降低蛋白尿血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）開搏通洛汀新蒙諾血管擔心素受體1拮抗劑（ARB）科素亞代文安博維二氫吡啶類鈣拮抗劑絡(luò)活喜波依定飲食控制腎病綜合征專題知識講座第53頁（三）主要治療：抑制免疫與炎癥1、腎上腺皮質(zhì)激素作用機理：抑制免疫、抑制炎癥抑制醛固酮和抗利尿激素改進濾過膜通透性治療標準：起始足量(1mg/kg.d)

遲緩減藥(1－2周減10%)

長久維持(10mg/d六個月)腎病綜合征專題知識講座第54頁例：強松起始量1mg/kg/d（即40~60mg/d）8~12周減量有效者每1~2周減原量10%,20mg左右時愈加遲緩減量維持量10~15mg/d,六個月注：肝功效不良者可選取強松龍腎病綜合征專題知識講座第55頁減藥方法舉例（隔日法）

階段劑量時間誘導緩解1mg/kg?d或60mg/d8~12周減藥階段60mg/雙日50mg/單日6~8天6~8天6~8天6~8天6~8天6~8天60mg/雙日40mg/單日60mg/雙日30mg/單日60mg/雙日20mg/單日60mg/雙日10mg/單日60mg/雙日0mg/單日50mg/雙日或隔日40mg隔日30mg隔日20mg隔日8~10天8~10天10~20天20~30天5~15mg隔日維持階段6~12月腎病綜合征專題知識講座第56頁難治性腎病綜合征甲基強松龍沖擊劑量500~1000mgivgtt×3天口服強松維持療程>1年治療結(jié)果激素敏感(12周內(nèi)NS緩解)激素依賴(無誘因，激素減量過程中復發(fā))激素抵抗(激素治療無效)腎病綜合征專題知識講座第57頁腎上腺皮質(zhì)激素副作用柯興氏表現(xiàn)三大代謝紊亂（糖、脂肪、鹽）胃腸道反應、消化道出血感染（細菌、病毒、霉菌）生長延緩骨質(zhì)疏松精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀白內(nèi)障動脈硬化腎上腺分泌不足腎病綜合征專題知識講座第58頁（三）主要治療：抑制免疫與炎癥

2、細胞毒藥品環(huán)磷酰胺（CTX）瘤可寧（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）環(huán)孢素A（CysA）霉酚酸酯（MMF）FK506腎病綜合征專題知識講座第59頁（1）環(huán)磷酰胺，CTX劑量口服：2mg/kg/d8~12周CTX沖擊療法：iv，0.6~1.0g/次，每個月1次累積量：6~8g腎病綜合征專題知識講座第60頁（1）環(huán)磷酰胺，CTX副作用骨髓抑制肝功效損害性腺抑制

脫發(fā)出血性膀胱炎致第二腫瘤腎病綜合征專題知識講座第61頁（2）環(huán)孢素A，CysA原理選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞劑量3~5mg/kg/d口服，2~3月后減量療程普通用6月，不宜超出1年副作用肝腎毒性（腎間質(zhì)纖維化），牙齦增生，高尿酸血癥腎病綜合征專題知識講座第62頁（3）麥考酚嗎乙酯(霉酚酸酯，MMF)原理代謝產(chǎn)物為MPA，抑制鳥嘌呤核苷酸合成；抑