多發(fā)傷的規(guī)范化診治

關(guān)于多發(fā)傷的規(guī)范化診治第1頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)每年因交通事故致死已超過(guò)12萬(wàn)人創(chuàng)傷急救是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分我國(guó)每年因交通事故致死已超過(guò)12萬(wàn)人第2頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月何謂多發(fā)傷定義

指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的（AIS≥3,ISS≥10)第3頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷病理生理特點(diǎn)

1.機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈；

2.免疫功能紊亂（SIRS）

3.高代謝狀態(tài)第4頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷臨床特點(diǎn)

1.休克發(fā)生率高；

2.容易繼發(fā)感染；

3.高代謝高分解；

4.容易發(fā)生MODS第5頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷死因特點(diǎn)

多發(fā)傷患者傷后通常有三個(gè)高峰：⑴第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管撕裂，常常來(lái)不及搶救；⑵第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)以內(nèi)，約占30%，主要死因?yàn)槟X內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂等，如搶救及時(shí)，大部分患者可免于死亡；⑶第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20%，主要死因?yàn)閲?yán)重感染和多器官功能衰竭。第6頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月黃金1小時(shí)“黃金1小時(shí)”：指積極、快速、有效地進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇，最終目的是縮短損傷至手術(shù)時(shí)間，把創(chuàng)傷復(fù)蘇移至手術(shù)室及最終到達(dá)ICU。新“黃金1小時(shí)”：指在手術(shù)室里的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)癥之前的一段時(shí)間。第7頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷的早期評(píng)估

初步傷情評(píng)估多在受傷現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，在數(shù)分鐘內(nèi)快速判定有無(wú)直接威脅傷員生命的情況，并立即處理，“先開槍、后瞄準(zhǔn)”?！鞍捉鹗昼姟敝饕ㄒ韵聝?nèi)容：

（1）

氣道：確定氣道是否通暢，有無(wú)氣道梗阻及梗阻的性質(zhì)和原因。如口腔內(nèi)有異物，應(yīng)立即清除，如有舌后墜阻塞氣道則置口咽通氣管，如有頜面部傷或氣道本身?yè)p傷影響氣道通暢，行氣管插管或環(huán)甲膜切開。

（2）

呼吸：判斷傷員有無(wú)自主呼吸及呼吸頻率和深度。如自主呼吸停止或減弱，予以人工呼吸或吸氧，如張力性氣胸，立即行穿刺放氣或閉式引流。

（3）

循環(huán)：觀察心跳強(qiáng)弱，血壓是否正常。有無(wú)四肢體表明顯外出血，如有則予以包扎或止血帶止血，下肢或骨盆損傷可應(yīng)用抗休克褲。休克傷員應(yīng)立即快速補(bǔ)液。

（4）

意識(shí)狀態(tài)：傷后出現(xiàn)的意識(shí)變化常提示腦損傷的存在，注意瞳孔大小及對(duì)光反射的變化，進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分。

（5）

脊柱脊髓：初次評(píng)估要特別注意脊髓損傷的可能，更不可因急救行為加重?fù)p傷或造成新的損傷。對(duì)懷疑頸椎損傷的傷員必須妥善以頸托固定，限制頸椎活動(dòng)。懷疑胸腰椎損傷者，應(yīng)使傷員保持軀干直線位。

第8頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷的早期評(píng)估

迅速進(jìn)行全面檢查

①病史采集：可通過(guò)多種途徑獲得，應(yīng)盡可能詳細(xì)準(zhǔn)確。

②體格檢查：對(duì)危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無(wú)致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”二字，以指導(dǎo)檢查。其意義是：C＝cardiac（心臟），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（頭部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（動(dòng)脈），N＝nerves（神經(jīng)）。這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。第9頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷的早期評(píng)估——AIS1969年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(AMA)和機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)發(fā)展協(xié)會(huì)(AAAM)制定了簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（abbreviatedinjuryscale，AIS

）。AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個(gè)部位。按組織器官解剖損傷程度，規(guī)定了每處損傷1～6分的標(biāo)準(zhǔn)。1分（輕度）2分（中度）3分（重度不危及生命）4分（重度危及生命）5分（危重或可成活）將AIS值逐項(xiàng)記錄，AIS≥3分為重度損傷，6分屬幾乎不能救治的致死性損傷。第10頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷的早期評(píng)估——ISSBaker在AIS基礎(chǔ)上提出多發(fā)傷的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（injuryseverityscore，ISS）。將人體分為6個(gè)區(qū)域：頭頸(包括頸椎)、頜面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、體表。ISS值為3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷部位AIS值的平方和，即每區(qū)域只取一最高值，不超出3個(gè)區(qū)域。1處AIS為6分時(shí)ISS直接升為75分(相當(dāng)于3×52)。ISS和AIS的區(qū)別？第11頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷的早期評(píng)估Baker提出，ISS≥16分為重度多發(fā)傷，≥50分者死亡率很高，75分者極少存活。死亡患者ISS平均值一般在36～42分。多發(fā)傷的ISS評(píng)分至少在10分以上，ISS≥16分為重度多發(fā)傷，ISS≥25為嚴(yán)重多發(fā)傷。第12頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷的早期評(píng)估AIS6分為最大損傷，自動(dòng)確定ISS為75分

1.頭/頸部：碾壓骨折，腦干碾壓撕裂，斷頭，頸三節(jié)以上，頸髓下軋/裂傷或完全橫斷，有或無(wú)骨折；

2.胸部：主動(dòng)脈完全離斷；胸部廣泛碾壓；

3.腹部：軀干橫斷；

4.體表：Ⅱ度或Ⅲ度燒傷或脫套傷；≥90%體表總面積第13頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月交通事故第14頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷診斷

多發(fā)傷作為獨(dú)立的診斷，包括3方面：(1)損傷診斷：損傷部位+損傷性質(zhì);(2)損傷并發(fā)癥診斷：包括失血性休克、感染、間室綜合征、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和器官功能障礙等;(3)并存疾病診斷：包括血管系統(tǒng)疾病、肺部疾病、代謝疾病和藥物依賴等。第15頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷診斷

多發(fā)傷診斷排列遵循：(1)由上而下：所有診斷按“頭頸、面、胸、腹、四肢、體表”的順序排列。(2)從內(nèi)向外：某一部位損傷按“內(nèi)臟骨骼皮膚”的順序排列，如鈍性胸部傷，包括雙側(cè)肺挫傷、右側(cè)血?dú)庑?、右?cè)肋骨骨折、右胸部皮下氣腫。(3)先重后輕：同一部位同一層次時(shí)，先寫重傷，后寫輕傷，損傷嚴(yán)重度按AIS確定并注明，如鈍性腹部傷：肝破裂(AIS4)第16頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷診斷舉例：1.多發(fā)傷(ISS29)

1.1鈍性胸部傷

1.1.1左肺挫傷(AIS3)

1.1.2左側(cè)大量血胸(AIS4)

1.1.3左5、6肋骨骨折(AIS2)

1.2鈍性腹部傷

1.2.1胰腺體部挫裂傷(AIS3)

1.2.2肝裂傷(AIS2)

1.3閉合性肢體損傷

1.3.1左肱骨干下段骨折(AIS2)

1.3.2右第2～5掌骨基底部骨折(AIS2)2.低血容量性休克3.低蛋白血癥第17頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷的診斷——需特別注意的嚴(yán)重通氣障礙是比休克更為嚴(yán)重的致死因素。應(yīng)警惕體表和四肢看似嚴(yán)重的傷情掩蓋更致命的損傷，或因一處明顯重傷而漏診其他部位損傷。意識(shí)障礙或截癱可掩蓋胸腹體征。腦損傷時(shí)顱內(nèi)高壓可使胸腹內(nèi)出血呈假象，一旦血壓驟降常來(lái)不及救治。第18頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷的治療

遵循重危病人“救命→診斷→治療”的原則；多發(fā)傷患者常合并多個(gè)臟器損傷，在搶救治過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)先救命的原則，決不因?yàn)檫^(guò)多過(guò)細(xì)的檢查和測(cè)量而延誤最佳的搶救時(shí)機(jī)“創(chuàng)傷后的60分鐘是黃金的60分鐘。突出“快、準(zhǔn)、及時(shí)、高效”的急救原則

第19頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VIPC

嚴(yán)重多發(fā)傷搶救程序歸納為：VIPCV(Ventilation,通氣)要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發(fā)傷傷員首先應(yīng)維持呼吸道暢通。及時(shí)清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物,即刻行氣管內(nèi)插管,必要時(shí)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的傷員,應(yīng)早期行環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。

I(Infusion,輸液)指通過(guò)輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。多發(fā)傷休克的主要病理變化是有效血容量不足,微循環(huán)障礙。因此,在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷傷員時(shí),恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧。

P(Pulsation)指對(duì)心泵功能的監(jiān)測(cè)。多發(fā)傷傷員發(fā)生休克時(shí),除考慮低血容量休克外,還要考慮到心源性休克,特別是伴有胸部外傷的多發(fā)傷,可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈氣栓導(dǎo)致心泵功能衰竭。有時(shí),低血容量性休克和心源性休克可同時(shí)存在。監(jiān)測(cè)心電圖及必要的血液動(dòng)力學(xué)的變化,如中心靜脈壓(CVP)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。

C(Control

bleeding,控制出血)是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。第20頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷的治療院內(nèi)復(fù)蘇一級(jí)程序包括ABCDE（氣道，呼吸道，循環(huán)、傷殘、暴露）涵蓋了VIPC搶救程序二級(jí)程序包括病人的全身評(píng)估和實(shí)施恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｖ饕菆?zhí)行損傷控制(damagecontrol)三級(jí)程序包括住院后患者情況的再次系列評(píng)價(jià)，以及回顧特殊創(chuàng)傷病人的康復(fù)過(guò)程及診斷性用藥和治療。復(fù)查及安排擇期手術(shù)

第21頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一級(jí)程序(A=Airway)氣道（Airway）：評(píng)估、管理、穩(wěn)定氣道。在維持生命的基本操作中，首要的治療是患者下頜向上、向前，從而使舌從咽后部移開，重建通暢的氣道，也為插管做準(zhǔn)備，這一點(diǎn)非常重要。對(duì)一些不能通過(guò)上述方法建立氣道的患者，需要建立一個(gè)外科氣道——環(huán)甲軟骨切開術(shù)（或者環(huán)甲軟骨針刺術(shù)）。氣道穩(wěn)定后，必須給予充足的氧氣來(lái)糾正代謝性酸中毒和PH異常。第22頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一級(jí)程序(B=Breathing)呼吸（Breathing）：利用呼吸設(shè)備進(jìn)行。氣管插管通氣是最有效的供氧方法。檢查患者的胸部、頸部、呼吸形式、頻率、深度、是否存在腹式呼吸、胸廓對(duì)稱度、是否發(fā)紺等。要立即確診和治療那些危及生命的損傷：張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸及大量血胸。第23頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一級(jí)程序(C=Circulation)循環(huán)（Circulation）：保持充足的循環(huán)血容量和控制出血對(duì)預(yù)防和逆轉(zhuǎn)休克至關(guān)重要。多為低血容性休克。建立兩條靜脈通道。推薦首先使用2L乳酸林格液或生理鹽水，再根據(jù)需要輸血。大量輸血時(shí)，需要補(bǔ)充血小板和凝血因子，以避免后期出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。立即召集相關(guān)科室參加會(huì)診搶救第24頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一級(jí)程序-傷殘?jiān)u估（D=Disability）在一級(jí)程序的最后應(yīng)進(jìn)行一次簡(jiǎn)要的神經(jīng)病學(xué)評(píng)估，以明確意識(shí)狀態(tài)水平、中樞及四肢是否存在大的神經(jīng)功能障礙。結(jié)合GCS評(píng)估意識(shí)水平。對(duì)脊柱損傷進(jìn)行保護(hù)，防止繼發(fā)傷害。第25頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一級(jí)程序-暴露及環(huán)境控制

（E=Exposure)為全面檢查，應(yīng)去掉病人所有衣服。暴露在低溫或高溫下的患者應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)，使其復(fù)溫。去除燒焦的衣物。去除污染的衣物。第26頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一級(jí)程序-休克早期液體復(fù)蘇即刻復(fù)蘇(immediatelyresuscitation,IR)

創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓第27頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一級(jí)程序-休克早期液體復(fù)蘇延遲復(fù)蘇(delayedresuscitation,DR)

對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室進(jìn)行徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇（限制性液體復(fù)蘇策略：收縮壓控制90mmHg，合并有顱腦損傷者，收縮壓維持在100mmHg以上）。第28頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一級(jí)程序的操作氣管插管、深靜脈置管（周圍靜脈不可利用時(shí)）傷口止血、包扎，頸椎固定，骨折固定，胸帶、骨盆帶固定胸腔閉式引流（張力性氣胸）降顱內(nèi)壓（腦疝）液體復(fù)蘇抗休克執(zhí)行口頭醫(yī)囑，報(bào)告科室及院負(fù)責(zé)人，緊急召集相關(guān)科室參加搶救第29頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)程序一級(jí)救護(hù)程序完成后進(jìn)行。包括：一次徹底的全身的評(píng)估，并與損傷的最終診斷和治療相結(jié)合，如有適應(yīng)證應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、攝片、抽血化驗(yàn)、備皮備血、完成術(shù)前準(zhǔn)備，初步和家屬溝通等。ISS評(píng)分大部分在此期間完成。第30頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)程序-多發(fā)傷的損傷控制外科損傷控制(damagecontrol)一詞最早源于美國(guó)海軍，意思是指一艘船承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科(damagecontrolsurgery，

DCS)這一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過(guò)創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進(jìn)一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。1993年美國(guó)腹部外科醫(yī)生Rotondo建立了DCS三階段原則：初始簡(jiǎn)化手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)。第31頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二級(jí)程序-損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證

準(zhǔn)確掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證十分重要,但也相當(dāng)困難。公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征[3]:(1)凝血障礙：臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性非機(jī)械性出血,實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損,凝血酶減少,部分促凝血酶原激活時(shí)間(PTT)延長(zhǎng)(>60s),凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)(>19s),出血時(shí)間(BT)延長(zhǎng),凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少,纖維蛋白原裂解產(chǎn)物(FDP)增加(纖溶系統(tǒng)活化)。第32頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)程序-損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證

(2)體溫不升：中心溫度(T)<34℃(T下降到32℃即無(wú)生還希望)。體溫不升的相關(guān)原因很多,但開腹手術(shù)中的熱量丟失是最重要的因素。低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障礙,極易導(dǎo)致MODS。第33頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)程序-損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證

(3)代謝性酸中毒：pH≤7.120～7.125。全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是基本原因,堿缺乏(BD)≥12～15mmol是預(yù)測(cè)病人死亡的敏感指標(biāo)。上述3種因素相互影響,形成惡性循環(huán),給傷員生命帶來(lái)巨大威脅。因此若要等到上述3項(xiàng)都達(dá)到極限指標(biāo)再?zèng)Q定采取損傷控制策略常常為時(shí)已晚。當(dāng)有一項(xiàng)明顯異常即應(yīng)高度警惕,在手術(shù)前就要未雨綢繆.第34頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)程序-損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證致命三聯(lián)征雖然意義重大,但臨床決策過(guò)程卻要復(fù)雜得多,還要考慮到諸多因素。當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征中的某一二項(xiàng),同時(shí)存在下列情況之一者,宜考慮施行損傷控制性手術(shù):(1)多發(fā)傷,損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)>35;(2)血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定;(3)軀干高能量鈍性傷;(4)軀干多發(fā)性穿透?jìng)?(5)并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷第35頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)程序-損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證(6)嚴(yán)重戰(zhàn)傷;(7)多體腔出血;(8)多發(fā)傷且均較嚴(yán)重,難以確定優(yōu)先處理順序;(9)胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷;(10)肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂;(11)嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷;(12)骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折(13)腹內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔;(14)傷情嚴(yán)重且估計(jì)手術(shù)時(shí)間將≥90min;(15)復(fù)蘇輸液量≥12000mL或輸血量≥5000mL。第36頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)程序-損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證

類似指標(biāo)還可以舉出一些,重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn),審時(shí)度勢(shì),果斷決策,切不可強(qiáng)求“畢其功于一役”,直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn),已是無(wú)力回天第37頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄第38頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第39頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分三個(gè)階段：初始簡(jiǎn)化手術(shù)，控制出血和污染；入ICU進(jìn)行復(fù)蘇；再進(jìn)手術(shù)室對(duì)所有損傷實(shí)施確定性手術(shù)。第一階段，初始簡(jiǎn)化手術(shù)

——簡(jiǎn)捷復(fù)蘇后進(jìn)行止血和控制污染的手術(shù)

⑴止血：直接壓迫、填塞止血；血管結(jié)扎、修補(bǔ)、分流及栓塞。

⑵控制污染：防止腸內(nèi)容物、膽汁或尿液污染。

⑶暫時(shí)關(guān)閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續(xù)縫合；修復(fù)材料填補(bǔ)缺損。二級(jí)程序-損傷控制性手術(shù)的具體步驟第40頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二階段：繼續(xù)復(fù)蘇

入ICU復(fù)蘇，重點(diǎn)為迅速?gòu)?fù)溫，糾正凝血障礙和酸中毒，給予通氣支持。

1復(fù)溫，糾正凝血障礙和酸中毒，通氣支持。

2糾正凝血障礙(血小板、凝血因子、纖維蛋白原),輸入冷沉淀及血小板

3進(jìn)行傷情再檢查。

4如有未能控制的出血，應(yīng)再手術(shù)止血。

5重要指標(biāo)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、腹內(nèi)壓、血?dú)夥治?、胃黏膜pH、PT、PTT等。二級(jí)程序-損傷控制性手術(shù)的具體步驟第41頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三階段：確定性手術(shù)

——再入手術(shù)室進(jìn)行確定性手術(shù)，修復(fù)、重建和閉合傷口

⑴時(shí)機(jī)：何時(shí)進(jìn)行手術(shù)仍有爭(zhēng)議，一般主張經(jīng)ICU復(fù)蘇24-48h內(nèi)進(jìn)行。必備條件：低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復(fù)正常。最佳條件：氧運(yùn)輸正常；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；酸中毒糾正；出血已控制；無(wú)威脅生命的其他因素存在。

⑵內(nèi)容：去除填塞，徹底止血；探查與重建。二級(jí)程序-損傷控制性手術(shù)的具體步驟第42頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)程序-多發(fā)傷總的外科處理原則控制大出血前，輸血補(bǔ)液如杯水車薪，入不敷出。切忌指望糾正休克后手術(shù)，及時(shí)手術(shù)止血才是最根本的抗休克措施。正確手術(shù)順序至關(guān)重要．需同時(shí)開腹、開胸或開顱時(shí)，多個(gè)手術(shù)組宜同時(shí)進(jìn)行。除骨盆骨折大出血或合并腹內(nèi)臟器傷應(yīng)立即處理外，對(duì)脊柱、四肢、骨關(guān)節(jié)損傷先臨時(shí)止血、固定，待腦、胸、腹致命傷經(jīng)處理病情穩(wěn)定后再施行確定性手術(shù)，此為損傷控制骨科(DCO)的原則。第43頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三級(jí)程序三級(jí)程序包括再次全身體格檢查、重新評(píng)估實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和放射性資料。任何新發(fā)現(xiàn)的體征都要進(jìn)一步檢查。早期常漏診的損傷包括：微小骨折、小的皮膚裂口、創(chuàng)傷性腦損傷等。完善溝通第44頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顱腦與脊髓損傷早期的激素使用理論依據(jù)：1.急性脊髓損傷絕大多數(shù)并非是完全性橫斷性損害；2.盡管部分原發(fā)性軸突損傷存在，而原發(fā)性損傷后，隨之而來(lái)的繼發(fā)性損害可造成脊髓永久性功能障礙；3.原發(fā)性損傷在外傷一剎那間已經(jīng)決定，是不可逆的，而繼發(fā)性損害則是人們可以加以阻止的或者說(shuō)是困難預(yù)防的。第45頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療指征：明確診斷脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)劑量：大劑量MP（一次性給藥15-30mg/kg（15分鐘內(nèi)靜注），45分?jǐn)?shù)后5.4mg/kg/h，持續(xù)靜脈泵入。在損傷后8h內(nèi)應(yīng)用大劑量MP治療的患者，其神經(jīng)功能的改善，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義，且在一年后效果仍十分明顯。第46頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療

1.當(dāng)急性脊髓損傷患者在3小時(shí)以內(nèi)接受MP治療時(shí)，應(yīng)該維持治療方案24小時(shí)；

2.當(dāng)MP治療是在損傷后3~8小時(shí)開始時(shí)，應(yīng)維持治療48小時(shí)；第47頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

大劑量MP治療有效的可能機(jī)制目前研究認(rèn)為，大劑量MP治療急性脊髓損傷具有多方面的療效，包括改善循環(huán)、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、減少細(xì)胞鈣內(nèi)流及維持神經(jīng)元興奮等，是目前臨床治療急性脊髓損傷的有效藥物。其治療時(shí)間限在傷后8小時(shí)以內(nèi)，如在脊髓損傷8小時(shí)以后應(yīng)用，不僅效果欠佳，且并發(fā)癥增加。第48頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥體液與電解質(zhì)紊亂消化道潰瘍出血或穿孔、胰腺炎妨礙創(chuàng)口愈合加重因蛋白質(zhì)分解造成的負(fù)氮平衡顱內(nèi)壓增高、精神紊亂增加潛在感染機(jī)會(huì)“使用之前切記溝通簽字”第49頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冷沉淀在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的使用冷沉淀的組成及作用機(jī)制冷沉淀主要含有５種成分：ＦⅧ、Ｆｇ、ｖｗＦ、纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白，Ｆｎ）和ＦＸＩＩＩ。國(guó)外把４５０ｍｌ全血分離的血漿制成的冷沉淀作為１Ｕ，國(guó)內(nèi)把４００ｍｌ全血分離的血漿制成的冷沉淀為１Ｕ，也有少數(shù)血站把２００ｍｌ全血分離血漿制備成的冷沉淀為１Ｕ。冷沉淀的有效期為１年.２００ｍｌＦＦＰ制備的冷沉淀應(yīng)含≥１５０ｍｇ，ＦⅧ≥８０ＩＵ。冷沉淀的應(yīng)用劑量為以２Ｕ／１０ｋｇ?體重，每２—３周１次即可。冷沉淀輸前宜在３７℃水溫１０ｍｉｎ內(nèi)融化，融化后必須６ｈ內(nèi)使用。第50頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冷沉淀在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的使用糾正凝血功能障礙:嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)失血過(guò)多的凝血功能障礙患者常需大量輸血，若單純輸入庫(kù)存血，不僅起不到止血作用，而且會(huì)使凝血因子消耗或稀釋導(dǎo)致凝血功能紊亂。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道搶救ＤＩＣ患者時(shí)，除補(bǔ)充血容量外，還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血小板和冷沉淀，尤其是Ｆｇ，以盡早終止ＤＩＣ的進(jìn)程，提高搶救成功率。第51頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多發(fā)傷的護(hù)理措施

一.配合醫(yī)師盡快實(shí)施一問(wèn)、二看、三測(cè)、四摸、五暴露的五步檢診程序。一問(wèn)：?jiǎn)柾鈧贰⑼饬Φ姆较?、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情三測(cè)：即