車禍致雙下肢毀損案例改

寧波市鄞州區(qū)錢湖醫(yī)院?jiǎn)翁煊罱刂咐∈诽攸c(diǎn)性別：女性年齡：54歲

原由：因“車禍致雙下肢毀損半年余”入院查體：生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清晰,呼吸清晰,安靜,皮膚黏膜正常,無(wú)水腫,無(wú)皮疹,全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。心肺腹無(wú)明顯異常，雙下肢無(wú)明顯水腫。專科檢查：視診：右下肢缺如，殘端處手術(shù)疤痕愈合尚可，左下肢脛腓骨內(nèi)固定術(shù)后切口愈合可，已拆線，局部皮膚瘢痕愈合可。無(wú)明顯腫脹，遠(yuǎn)端血運(yùn)佳。右大腿及左下肢肌肉部分萎縮。觸診：右下肢無(wú)明顯壓痛。左膝關(guān)節(jié)周圍有壓痛，肢體叩擊痛陰性，無(wú)反常活動(dòng)，左側(cè)足背動(dòng)脈可捫及，左小腿外側(cè)及左足第1、2趾背麻木，局部感覺(jué)減弱，雙下肢余處皮膚感覺(jué)可。動(dòng)診：右髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲85°，余各向活動(dòng)尚正常。左髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲75°，后伸5°，外展內(nèi)收中末端稍有受限。左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲40°，伸直-5°；被動(dòng)屈曲50°，伸直-5°；左踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸-20°，跖屈15°，被動(dòng)-10°，跖屈正常；內(nèi)、外翻主動(dòng)活動(dòng)度均無(wú)，被動(dòng)亦明顯受限。左側(cè)屈髖肌力4級(jí)，外展、內(nèi)收肌后伸肌力3級(jí)；左側(cè)伸膝及屈膝肌力3級(jí)，踝背伸及跖屈肌力1+級(jí)。右下肢各肌群肌力3級(jí)。雙上肢肌力正常，四肢肌張力均正常，各腱反射正常，病理征陰性。

輔助檢查：2016.09.01奉化人民醫(yī)院CT（1114790）示：左側(cè)脛腓骨粉碎性骨折，右側(cè)脛骨骨折，遠(yuǎn)端缺如。2017.3.7寧波市六院DX示：左脛腓骨上段骨折術(shù)后，內(nèi)固定在位。

診斷：1.左脛腓骨近端骨折延遲愈合內(nèi)固定術(shù)后；2.左小腿毀損傷術(shù)后；3.右下肢毀損離斷傷術(shù)后；4.左側(cè)腓深神經(jīng)損傷；5.閉合性腹內(nèi)臟器損傷術(shù)后。診斷及診斷依據(jù)診斷依據(jù)：（1）患者女性，54歲。因“車禍致雙下肢毀損半年余”入院。（2）查體：右下肢缺如，右大腿及左下肢肌肉部分萎縮。左膝關(guān)節(jié)周圍有壓痛，左小腿外側(cè)及左足第1、2趾背麻木，局部感覺(jué)減弱，右髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲85°，余各向活動(dòng)尚正常。左髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲75°，后伸5°，外展內(nèi)收中末端稍有受限。左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲40°，伸直-5°；被動(dòng)屈曲50°，伸直-5°；左踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸-20°，跖屈15°，被動(dòng)-10°，跖屈正常；內(nèi)、外翻主動(dòng)活動(dòng)度均無(wú)，被動(dòng)亦明顯受限。左側(cè)屈髖肌力4級(jí)，外展、內(nèi)收肌后伸肌力3級(jí)；左側(cè)伸膝及屈膝肌力3級(jí)，踝背伸及跖屈肌力1+級(jí)。右下肢各肌群肌力3級(jí)。雙上肢肌力正常，四肢肌張力均正常，各腱反射正常，病理征陰性。

（3）輔助檢查：2016.09.01奉化人民醫(yī)院CT（1114790）示：左側(cè)脛腓骨粉碎性骨折，右側(cè)脛骨骨折，遠(yuǎn)端缺如。2017.3.7寧波市六院DX示：左脛腓骨上段骨折術(shù)后，內(nèi)固定在位。左下肢功能鑒別診斷主觀感覺(jué)障礙：主觀感覺(jué)障礙是指在沒(méi)有任何外界刺激的情況下，軀體內(nèi)部自發(fā)產(chǎn)生的不正常的感覺(jué)，包括感覺(jué)異常、自發(fā)性疼痛。

康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃1運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物手段短期內(nèi)控制改善患者疼痛癥狀。2采用綜合康復(fù)治療結(jié)合心理指導(dǎo)以獲得長(zhǎng)期治療效果。3康復(fù)目標(biāo)：功能障礙輕微，生活完全自理，可參與工作及社會(huì)活動(dòng)康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃改善疼痛：予以鹽酸曲馬多及加巴噴丁改善神經(jīng)疼痛。三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林，通過(guò)阻斷腦內(nèi)去甲腎上腺素和五羥色氨的再攝取，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性疼痛的抑制，降低其興奮性，從而達(dá)到減輕或緩解疼痛的作用。綜合康復(fù)治療：局部予以超聲波、激光，以消炎、鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、促進(jìn)瘢痕軟化。心理疏導(dǎo)：耐心傾聽(tīng)患者的痛苦，講授截肢后幻肢痛的基本知識(shí)，讓患者了解其影響因素，鼓勵(lì)患者以積扱的心態(tài)面對(duì)疾病，生活中多培養(yǎng)其他興趣，進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移。催眠療法、行為療法及精神療法等常用于治療幻肢痛，故幫助患者聯(lián)系精神心理科門診，以求進(jìn)一步完善治療方案。治療計(jì)劃一（0—2周）康復(fù)目標(biāo)：1.維持和擴(kuò)大下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度；2.增強(qiáng)雙下肢肌力；3.殘肢穩(wěn)定和定型良好康復(fù)措施：1.雙下肢主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；2.雙下肢肌力訓(xùn)練及核心肌群力量訓(xùn)練；3.殘端負(fù)重訓(xùn)練。治療反饋治療計(jì)劃二（2周—一個(gè)月）康復(fù)目標(biāo)：1.恢復(fù)站立功能；2.恢復(fù)步行能力；3.穿戴臨時(shí)假肢的功能訓(xùn)練良好康復(fù)措施：1.轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練；2.全身運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；3.步行能力及步態(tài)訓(xùn)練。治療反饋治療計(jì)劃三（一個(gè)月—三個(gè)月）康復(fù)目標(biāo)：生活完全自理，社會(huì)適應(yīng)能力良好康復(fù)措施：1.作業(yè)能力訓(xùn)練；2.職業(yè)能力康復(fù)要點(diǎn)與討論幻肢痛的康復(fù)評(píng)定(1)疼痛嚴(yán)重程度的評(píng)定可采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定疼痛強(qiáng)度。(2)抑郁狀態(tài)評(píng)定可采用抑郁狀態(tài)自評(píng)量表評(píng)定患者抑郁情況幻肢痛的治療實(shí)驗(yàn)證明對(duì)幻肢痛有明顯療效的藥物有阿米替林、加巴噴丁、曲馬朵和嗎啡。個(gè)案報(bào)道中對(duì)幻肢痛有明顯療效的藥物有米氮平、度洛西汀、米那普倫、美金剛、巴氯芬、丁丙諾啡和美沙酮?，F(xiàn)今人們認(rèn)為幻肢痛是神經(jīng)性疼痛的一個(gè)類型，所以在幻肢痛的藥物選擇時(shí)，除了選擇那些對(duì)幻肢痛有明顯療效的藥物外，也可選擇那些對(duì)其他神經(jīng)性疼痛類型有效的藥物。藥物治療在國(guó)內(nèi)，對(duì)幻肢痛的物理治療多采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcuataneouselectricalnervestimulation,TENS)、中頻電療法、超聲波治療法、激光治療、水療、蠟療、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法等方法。TENS主要是通過(guò)減少引起疼痛的感覺(jué)系統(tǒng)內(nèi)細(xì)胞的自發(fā)性激動(dòng)；干擾已受到傷害性刺激影響的感覺(jué)系統(tǒng)的信息傳入；增加正常的抑制性機(jī)制的活動(dòng)以較強(qiáng)的可接受的感覺(jué)刺激來(lái)抑制異常感覺(jué)“興奮灶”等機(jī)制發(fā)揮作用，中頻電療法可以消散硬結(jié)、軟化瘢痕、改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥改善吸收，從而起到鎮(zhèn)痛效果，低強(qiáng)度激光對(duì)組織產(chǎn)生刺激、激活、光化作用，可改善血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物和致痛物質(zhì)的排除，抑制痛覺(jué)，有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。另外，伴有幻肢痛的截肢患者，其殘肢的溫度顯著低于健側(cè)肢體，且幻肢痛的發(fā)生與殘肢的皮膚溫度降低顯著相關(guān)，溫水浴和熱水浴可使血管擴(kuò)張充血，促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝，使神經(jīng)興奮性降低，肌張力低下，疼痛減輕。石蠟療法和各種主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法可改善殘肢的血液循環(huán)，提高其皮膚溫度，且石蠟療法還可軟化殘肢端的手術(shù)瘢痕，故可起到鎮(zhèn)痛作用。物理治療心理、行為治療截肢后的患者多有沮喪、悲觀、消沉、逃避等心理反應(yīng)，以至于難以回歸社會(huì)。與疼痛相比，殘疾本身對(duì)截肢患者的影響可能更為消極，因此，生物、心理、社會(huì)因素對(duì)幻肢痛有重要的調(diào)節(jié)作用。截肢患者對(duì)待疾病的心態(tài)不同，對(duì)疼痛的耐受性也存在差異，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行不同時(shí)期的心理評(píng)定，并根據(jù)疼痛測(cè)試和評(píng)定結(jié)果制訂個(gè)體化心理治療方案，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，注意傾聽(tīng)患者的痛苫。宣教截肢后幻肢痛的基本知識(shí)，讓患者了解其影響因素。指導(dǎo)和調(diào)動(dòng)患者內(nèi)在的積極性，共同對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，讓患者認(rèn)識(shí)到截肢已是存在的事實(shí)，幻肢痛乃是一種虛幻的感受，以建立新的認(rèn)知。采取心理疏導(dǎo)、認(rèn)識(shí)、松弛等心理治療方法，消除患者的悲觀恐懼情結(jié)，學(xué)會(huì)分散注意力放松自己。手術(shù)治療以往認(rèn)為外科手術(shù)是治療幻肢痛的最后方法，然而近年研究表明其療效欠佳。殘肢端修整術(shù)或神經(jīng)瘤切除術(shù)對(duì)殘端神經(jīng)痛引起幻肢痛的患者可能有效。脊神經(jīng)根入口損毀術(shù)可緩解幻肢痛，但對(duì)殘肢痛無(wú)效。顱內(nèi)刺激術(shù)也常用于治療幻肢痛，其他手術(shù)如脊髓前外側(cè)切斷術(shù)、丘腦切開(kāi)術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)等雖能在短時(shí)間內(nèi)使幻肢痛緩解，但易復(fù)發(fā)，且無(wú)長(zhǎng)期療