心房顫動(dòng)的認(rèn)識(shí)和治療建議淺析

關(guān)于心房顫動(dòng)的認(rèn)識(shí)和治療建議淺析第1頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月循證醫(yī)學(xué)結(jié)論及其證據(jù)級(jí)別I類：已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng)該應(yīng)用。II類：某治療措施或操作的有用性和(或)有效性的證據(jù)尚有爭(zhēng)論和(或)存在不同觀點(diǎn)。IIa類：有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用該治療措施或操作是適當(dāng)?shù)摹Ib類：有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和(或)有效，需進(jìn)一步研究，該治療措施或操作可以考慮應(yīng)用。III類：已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某治療措施或操作無用和(或)無效，并對(duì)某些病例可能有害，不推薦使用。

對(duì)證據(jù)來源的水平分級(jí)表述如下。證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平C：專家共識(shí)和(或)小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記。第2頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的定義房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。心房由于顫動(dòng)失去了有效的收縮與舒張，進(jìn)而導(dǎo)致泵血功能下降或喪失，加之房室結(jié)對(duì)心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，可致心室律（率）極不規(guī)則。因此，室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點(diǎn)。第3頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的臨床分類名稱臨床特點(diǎn)發(fā)作特點(diǎn)治療意義首診心房顫動(dòng)首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）可反復(fù)也可不反復(fù)發(fā)作勿需預(yù)防性抗心律失常治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間<7天（常<48小時(shí)），能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率及必要時(shí)抗凝和導(dǎo)管消融治療持續(xù)性心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間>7天，非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時(shí)抗凝和或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療或選擇導(dǎo)管消融治療長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間>1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作擬采用抗心律失常藥物、電復(fù)律、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律永久性心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間>1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作控制心室率，抗凝治療第4頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的臨床分類急性房顫：指發(fā)作時(shí)間≤48h，患者癥狀明顯或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫。包括首診房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期，持續(xù)性房顫和持久性房顫的加重期。孤立性房顫：患者年齡≤60歲且經(jīng)充分的臨床檢查未檢測(cè)到病因（如心肺疾病、甲狀腺功能異常等）的房顫，就血栓栓塞及死亡率而言，多預(yù)后良好。孤立性房顫可表現(xiàn)為上述各種類型的房顫。無癥狀性房顫：也稱為靜默性房顫，患者沒有房顫的相關(guān)癥狀，通過檢測(cè)偶然發(fā)現(xiàn)或因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而被診斷。無癥狀性房顫也可表現(xiàn)為上述各種類型。第5頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的病因和誘因急性病因：過量飲酒、電擊、外科手術(shù)（特別是心胸外科手術(shù)）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾?。ㄈ绶蝿?dòng)脈栓塞等）、甲亢、代謝紊亂等。心臟器質(zhì)性病變：高血壓，特別是伴左心室肥大；冠心?。恍呐K瓣膜??；心力衰竭；心肌??；心肌腫瘤；縮窄性心包炎；肺源性心臟病和右心房特發(fā)性擴(kuò)張；其他：二尖瓣脫垂、二尖瓣環(huán)鈣化等。其他內(nèi)科疾病：系統(tǒng)疾?。涸l(fā)性/繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（如COPD、睡眠呼吸暫停綜合征、肺動(dòng)脈高壓等）；內(nèi)分泌失調(diào)：如肥胖、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等；腦卒中等。孤立性心房顫動(dòng)：老年性心肌纖維化，心肌僵硬度增高；嚴(yán)重感染致心房細(xì)胞、組織水平的炎癥反應(yīng)、壞死及纖維化等可能與房顫的發(fā)生有關(guān)。家族性心房顫動(dòng)：可能與遺傳性分子缺陷相關(guān)。自主神經(jīng)的影響：一般迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫更為常見，常發(fā)生在夜間或餐后，而腎上腺素能誘導(dǎo)的房顫常發(fā)生在白天或器質(zhì)性心臟病的患者。第6頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的并發(fā)癥及預(yù)后腦卒中:腦栓塞是房顫引起的主要栓塞性事件，同時(shí)也是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥。腦栓塞的危險(xiǎn)與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后的患者有較高的危險(xiǎn)。根據(jù)Framingham研究資料，非瓣膜病房顫引起腦栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)是對(duì)照組的5.6倍，瓣膜病合并的房顫是對(duì)照組的17.6倍；非瓣膜病房顫發(fā)生栓塞事件的危險(xiǎn)為每年5%左右，是非房顫患者發(fā)生率的2-7倍，占所有腦栓塞事件的15%～20%。約每6個(gè)腦卒中患者中有1個(gè)是房顫患者。老年房顫患者栓塞發(fā)生率較高，50～59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80～89歲者則升高到23.5%，占其年齡段腦卒中的36%。10%的房顫卒中為致死性，45%的患者會(huì)留有后遺癥。伴房顫的卒中患者1年的死亡率較不伴房顫者約高50%，而且伴房顫的卒中患者在急性期、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的致殘率也均高于后者。第7頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的并發(fā)癥及預(yù)后外周血管栓塞：D-二聚體水平可以用于預(yù)測(cè)房顫抗凝治療期間的血栓栓塞事件和心血管事件。心力衰竭：心力衰竭和房顫由于有共同的危險(xiǎn)因素和復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系使上述兩種疾病過程常同時(shí)存在，相互促進(jìn)。Framingham研究資料表明房顫的發(fā)生率與心力衰竭的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，輕、中和重度心力衰竭者的房顫發(fā)生率分別為5%、10%-26%和50%。最近公布的一項(xiàng)歷時(shí)20年的臨床研究表明，合并心力衰竭的房顫患者的病死率顯著高于不合并心力衰竭的房顫患者（HR=3.4）。房顫并發(fā)心力衰竭患者總體預(yù)后較差。心肌缺血：研究表明房顫是冠心病患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，它使冠心病患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。在ACS患者中，房顫明顯增加近期和晚期死亡率。心動(dòng)過速性心肌?。涸谛氖衣食掷m(xù)性增快的房顫患者可以發(fā)生心動(dòng)過速性心肌病。小規(guī)模研究顯示在擬診擴(kuò)心病且合并房顫的患者中，心臟擴(kuò)大可全部或部分歸因于心動(dòng)過速的可占25%-50%。房顫所致的心動(dòng)過速性心肌病，最大的特點(diǎn)是具有可逆性，即一旦心動(dòng)過速得以控制，原來擴(kuò)大的心臟和心功能可部分或完全恢復(fù)正常，預(yù)后尚可。第8頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷與評(píng)價(jià)臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查和心電圖特點(diǎn)可以明確房顫的診斷。部分陣發(fā)性房顫，因發(fā)作次數(shù)少、或發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，臨床難以確診者可考慮多次動(dòng)態(tài)心電圖檢查，或使用心電事件記錄儀獲取癥狀相關(guān)的心電變化協(xié)助診斷。已確診房顫的病人，應(yīng)進(jìn)一步明確房顫的病因和誘因、房顫的類型、房顫血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)或高危因素、是否并存器質(zhì)性心臟病和心功能狀態(tài)。輔助檢查：①甲狀腺功能檢測(cè)：甲狀腺功能亢進(jìn)是房顫的重要原因之一。無器質(zhì)性心臟病的年輕患者，尤其是房顫心室率快、藥物不易控制者，應(yīng)疑及甲狀腺功能異常。老年人甲狀腺功能亢進(jìn)其代謝異常的表現(xiàn)可能不明顯，部分病人房顫是重要的臨床表現(xiàn)。②動(dòng)態(tài)心電圖檢查：不僅可明確房顫診斷，對(duì)制定治療方案（室率控制的用藥方法的時(shí)間）、評(píng)價(jià)治療效果（藥物和非藥物治療）均有重要意義。③超聲心動(dòng)圖檢查：可發(fā)現(xiàn)是否并存心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，可確定左心房大小、是否有附壁血栓等，對(duì)房顫的遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估、卒中危險(xiǎn)度判斷、指導(dǎo)復(fù)律治療和療效評(píng)估具有重要的意義。④多排CT心房成像：可進(jìn)一步明確左房大小、容積、與肺靜脈的解剖關(guān)系等，對(duì)指導(dǎo)房顫的消融治療有重要意義。第9頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的藥物治療預(yù)防血栓栓塞控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律預(yù)防新發(fā)房顫或房顫復(fù)發(fā)的上游治療：即針對(duì)房顫病人常見基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭及高膽固醇血癥等。第10頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療策略的選擇房顫的類型、癥狀及其嚴(yán)重程度合并存在的心血管疾病、心功能狀態(tài)病人年齡、一般狀況、是否合并其他系統(tǒng)疾病所選擇的治療策略的安全性和和有效性治療的長(zhǎng)期目的和短期目的，包括：降低死亡率、減少心血管事件發(fā)生率、預(yù)防腦卒中，降低住院率及控制癥狀和改善生活質(zhì)量等。有關(guān)節(jié)律控制和室率控制兩種治療策略，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)并非是竇性心律和房顫兩種心律孰優(yōu)孰劣，關(guān)鍵問題是我們能否找到一種安全有效的，使病人長(zhǎng)期維持竇性心律的方法。第11頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方式有：自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)、藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融過程中部份房顫病人轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物復(fù)律的優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)：藥物復(fù)律的優(yōu)點(diǎn)在于病人易于接受，比電復(fù)律簡(jiǎn)便。對(duì)不需要緊急復(fù)律的病人，可在門診轉(zhuǎn)復(fù)心律，但轉(zhuǎn)復(fù)的成功率低于電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬锏亩?、副作用偶可導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常，發(fā)生致命的并發(fā)癥。在合并心臟明顯增大、心力衰竭及血電解質(zhì)紊亂的病人，應(yīng)特別警惕這類并發(fā)癥的發(fā)生。復(fù)律過程中另一嚴(yán)重并發(fā)癥是血栓栓塞。目前尚無臨床研究比較藥物復(fù)律和電復(fù)律的安全性。兩種復(fù)律方式均存有發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，不管采用何種復(fù)律方式，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)房顫持續(xù)的時(shí)間而采用恰當(dāng)?shù)目鼓委熥鳛閺?fù)律前準(zhǔn)備。此外，抗心律失常藥物，可能增強(qiáng)口服抗凝劑的作用，在藥物復(fù)律中應(yīng)予注意。第12頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物第13頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫復(fù)律的用藥建議I類：推薦使用多非利特、普羅帕酮和伊布利特作為房顫的復(fù)律藥物（證據(jù)水平：A）。IIa類：①房顫復(fù)律的藥物也可選擇胺碘酮（證據(jù)水平：A）。②如果患者無竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugada綜合征及器質(zhì)性心臟病，且已在院內(nèi)證明其是安全的，院外可單次口服普羅帕酮（隨身攜帶的藥物）來終止持續(xù)性房顫?？狗款澲委熐?，應(yīng)給予β受體阻滯劑或非二氫吡定類鈣離子拮抗劑以預(yù)防房撲發(fā)生時(shí)的快速房室傳導(dǎo)（證據(jù)水平：C）。③陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者不需要迅速恢復(fù)竇性心律時(shí)可門診給予胺碘酮口服治療（證據(jù)水平：C）。IIb類：奎尼丁或普魯卡因胺可用于房顫復(fù)律，但這些藥物的有效性尚不確定（證據(jù)水平：A）。III類：①地高辛和索他洛爾不建議用于藥物復(fù)律（證據(jù)水平：A）。②院外不應(yīng)將奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺和多非利特用于藥物復(fù)律（證據(jù)水平：B）。第14頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012ESC指南對(duì)維納卡蘭的建議沒有或僅有輕微結(jié)構(gòu)性心臟病而需藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律的房顫患者可選擇維納卡蘭（I，A）；對(duì)于合并中度結(jié)構(gòu)性心臟病[但無收縮壓<100mmHg（1mmHg=0.133kPa）、紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能III級(jí)或IV級(jí)、小于30天的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）或嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄]且房顫持續(xù)時(shí)間≤7天的患者，可考慮靜脈應(yīng)用維納卡蘭，但對(duì)于NYHA心功能I級(jí)或II級(jí)的患者，應(yīng)用維納卡蘭即應(yīng)慎重（IIb，B）；心臟外科手術(shù)后發(fā)生房顫持續(xù)時(shí)間≤3天的患者，可選擇靜脈應(yīng)用維納卡蘭（IIb，B）。第15頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)律后維持竇性心律的建議I類：（1）使用抗心律失常藥物之前應(yīng)認(rèn)真尋找并處理房顫的病因和誘發(fā)因素（證據(jù)水平：C）。（2）在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行的房顫導(dǎo)管消融術(shù)對(duì)經(jīng)過選擇（有顯著癥狀、陣發(fā)性房顫、左心房大小正?；蜉p度擴(kuò)張、左室功能正?；蜉p度降低、沒有嚴(yán)重的肺部疾病且經(jīng)一種抗心律失常藥物治療失?。┑幕颊呔S護(hù)竇性心律是有益的（證據(jù)級(jí)別：A）。IIa類：（1）采用藥物維持竇律可防止房顫所致的心動(dòng)過速性心肌?。ㄗC據(jù)水平：C）。（2）發(fā)作次數(shù)較少、耐受性良好的某些復(fù)發(fā)性房顫患者，抗心律失常藥物的療效較好（證據(jù)水平：C）。（3）無基礎(chǔ)心臟病、藥物耐受良好的門診患者可以進(jìn)行抗心律失常藥物治療（證據(jù)水平：C）。（4）以竇性心律為主的陣發(fā)性房顫患者門診可給予普羅帕酮抗心律失常治療，無器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫患者也可采用此方案（證據(jù)水平：B）。（5）無基礎(chǔ)心臟病的陣發(fā)性房顫患者，如果未校正的QT間期<460ms，血漿電解質(zhì)正常，不存在致心律失常的危險(xiǎn)因素，使用索他洛爾是有益的（證據(jù)水平：C）。（6）左心房未擴(kuò)大或輕度擴(kuò)大的癥狀性房顫患者可選擇導(dǎo)管消融，以防止房顫復(fù)發(fā)（證據(jù)水平：A）。第16頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)律后維持竇性心律的建議IIb類：對(duì)有癥狀且伴有顯著的左心房擴(kuò)張或顯著左室功能不全的陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融治療可能是合理的（證據(jù)級(jí)別：A）。III類：（1）使用某種抗心律藥物維持竇性心律時(shí)，由于病人方面或其他原因，如合并缺血性心臟病、心力衰竭、左心室顯著肥大等，有可能發(fā)生藥物致心律失常作用。這種情況下，不應(yīng)采用該種抗心律失常藥物維持竇性心律（證據(jù)水平：A）。（2）竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙者，在植入人工心臟起搏器前，不建議使用有負(fù)性傳導(dǎo)效應(yīng)的藥物以維持竇性心律（證據(jù)水平：C）。第17頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用決奈達(dá)隆的建議（1）決奈達(dá)隆僅用于陣發(fā)性和持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，可降低此類患者心血管事件的住院率（IIa，B級(jí)證據(jù)），當(dāng)病人心律為房顫時(shí)，不應(yīng)使用；（2）應(yīng)由?？漆t(yī)生使用并監(jiān)護(hù)；（3）不可用于永久性房顫、心衰和左心室收縮功能障礙的病人（心功能IV級(jí)、近4周內(nèi)有失代償性心力衰竭發(fā)作史或LVEF<35%）；（4）如果房顫復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮停藥；（5）如果過去使用胺碘酮或其他抗心律失常藥發(fā)生過肝、肺損害，不應(yīng)使用決奈達(dá)隆；（6）應(yīng)用過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肺、肝臟功能和心律。開始使用數(shù)周內(nèi)更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。第18頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月何時(shí)停用抗心律失常藥物在藥物治療過程中，如出現(xiàn)明顯副作用或患者要求停藥，則應(yīng)該停藥；如藥物治療無效或效果不肯定，應(yīng)及時(shí)停藥。第19頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制房顫心室率的建議I類：

(1)對(duì)持續(xù)性和長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，如心室率增快，可用β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑控制心室率（證據(jù)水平：B）。

(2)對(duì)不伴預(yù)激綜合征的急診病人，靜脈應(yīng)用β-受體阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、硫氮卓酮）可迅速控制心室率（證據(jù)水平：B）。

(3)對(duì)合并心衰但無房室旁路的房顫病人，可應(yīng)用洋地黃（西地蘭或地高辛）或胺碘酮控制心室率（證據(jù)水平：B）。

(4)活動(dòng)時(shí)有癥狀的房顫患者，應(yīng)依據(jù)評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率是否合適而調(diào)整藥物劑量以使心室率保持在生理范圍（證據(jù)水平：C）。

(5)口服地高辛能夠有效控制房顫患者的靜息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和慣于久坐的患者（證據(jù)水平：C）。第20頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制房顫心室率的建議IIa類： （1）地高辛與?-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合使用控制房顫患者的運(yùn)動(dòng)和靜息心率是合理的。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，注意藥物劑量避免出現(xiàn)心動(dòng)過緩（證據(jù)水平：B）。 （2）藥物治療效果不佳或副作用嚴(yán)重時(shí)，可考慮房室結(jié)或房室旁路消融治療以控制心室率（證據(jù)水平：B）。

（3）當(dāng)其他方法治療效果不佳或有禁忌證時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率（證據(jù)水平：C）。

（4）當(dāng)房顫病人合并房室旁路前傳時(shí)，如果不需要電復(fù)律，可靜脈注射胺碘酮或普羅帕酮（證據(jù)水平：C）。IIb類：

（1）當(dāng)?-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛單用或聯(lián)合應(yīng)用均不能充分控制患者的靜息和運(yùn)動(dòng)心室率時(shí)，建議口服胺碘酮（證據(jù)水平：C）。

（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定經(jīng)旁道前傳的房顫患者，可考慮靜脈應(yīng)用伊布利特或胺碘酮（證據(jù)水平：B）。

（3）當(dāng)藥物不能控制心室率或懷疑心動(dòng)過速性心肌病時(shí)，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)（證據(jù)水平：C）。第21頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制房顫心室率的建議III類：

（1）不應(yīng)單獨(dú)使用洋地黃控制陣發(fā)性房顫的心室率（證據(jù)水平：B）。

（2）未經(jīng)藥物治療的患者不考慮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)（證據(jù)水平：C）。

（3）失代償性心力衰竭伴房顫患者，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，不建議使用（證據(jù)水平：C）。

（4）房顫合并預(yù)激綜合征的患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可加速房室傳導(dǎo)，不建議使用（證據(jù)水平：C）。 （5）對(duì)有穩(wěn)定的心室功能（LVEF0.40）且無或可耐受的心律失常癥狀的持續(xù)性房顫患者，嚴(yán)格的心率控制治療（休息時(shí)80bpm或在6分鐘的步行時(shí)110bpm）與不嚴(yán)格的心率控制治療（休息時(shí)110bpm）相比沒有獲益；但未受控制的心動(dòng)過速隨著時(shí)間推移可能與可逆性的心室功能下降相關(guān)。（證據(jù)級(jí)別：B）第22頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于心房顫動(dòng)上游治療的建議I類：推薦使用ACEI或ARB作為慢性心衰患者房顫一級(jí)預(yù)防用藥（證據(jù)水平A）IIa類：推薦使用ACEI或ARB作為高血壓合并左室肥厚患者房顫一級(jí)預(yù)防用藥（證據(jù)水平B）關(guān)于醛固酮拮抗劑對(duì)房顫二級(jí)預(yù)防作用的研究有限，依有限的資料推測(cè)，醛固酮拮抗劑可能有預(yù)防房顫的潛在作用。迄今為止，尚無足夠證據(jù)支持將他汀類藥物作為房顫一、二級(jí)預(yù)防用藥。到目前為止，尚無足夠證據(jù)支持將多聚不飽和脂肪酸（PUFAs）作為房顫一、二級(jí)預(yù)防的推薦用藥。第23頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的抗凝治療血栓事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

CHADS2評(píng)分：充血性心力衰竭/左室功能障礙(C)1，高血壓（H）1，年齡≥75歲（A）1，糖尿病（D）1，卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2，總積分6。

CHA2DS2-VASc評(píng)分：充血性心力衰竭/左室功能障礙(C)1，高血壓（H）1，年齡≥75歲（A）2，糖尿病（D）1，卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2，血管疾病【冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、外周血管疾病、主動(dòng)脈斑塊】（V）1，年齡65-74歲（A）1，性別【女性】（Sc）1，總積分9?？鼓鲅L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

HAS－BLED評(píng)分：高血壓（H）1，肝腎功能異?！靖?分】（A）1或2，卒中（S）1，出血（B）1，INR值不穩(wěn)定（L）1，老年【如年齡＞65歲】（E）1，藥物或嗜酒【各1分】（D）1或2，最高值9分。評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。第24頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的抗凝治療第25頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的抗凝治療需要指出的是，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的靜獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證（CHADS2評(píng)分≥2分）仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證。對(duì)于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，并需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），對(duì)凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)頻度亦應(yīng)增加。啟動(dòng)華法林治療時(shí)或調(diào)整劑量期間需要每1-2日檢測(cè)INR，INR達(dá)標(biāo)后每2周檢測(cè)1次。第26頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012ESC指南抗血栓治療建議指南指出阿司匹林預(yù)防卒中的作用有限，并且有潛在危害，其主要出血（和顱內(nèi)出血）的發(fā)生率與口服抗凝藥物沒有差別，尤其在老年患者。指南不再推薦卒中低?；颊邞?yīng)用抗血小板治療，抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷單用或聯(lián)合）僅限于拒絕應(yīng)用任何口服抗凝藥物的患者（IIaB)。

目前臨床上應(yīng)用的新型口服抗凝劑包括兩大類：直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）和口服Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）。RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE等大型臨床研究已表明NOAC預(yù)防卒中的作用不劣于或優(yōu)于華法林，且更安全、方便、耐受性較好，而嚴(yán)重出血（主要是顱內(nèi)出血）風(fēng)險(xiǎn)更低。因此，指南提高了非瓣膜性AF患者新型口服抗凝劑預(yù)防卒中的推薦級(jí)別，與華法林相同，均為IA類。達(dá)比加群是唯一被推薦用于房顫復(fù)律前后抗凝的新型抗凝藥物。

第27頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012ESC指南抗血栓治療建議指南提出非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞的建議：對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分=0（例如年齡<65歲的孤立性AF），沒有危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)患者，不建議使用抗血栓治療（IB）。對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分=1的患者，基于出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和患者的意愿，可考慮給予VKA或NOACs(IIaA)；年齡<65歲的女性孤立性AF患者（由于性別之故，CHA2DS2-VASc評(píng)分=1）屬于低風(fēng)險(xiǎn)患者，不考慮抗血栓治療(IIaB)。對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的患者，若無禁忌癥，推薦劑量調(diào)整的維生素K拮抗劑（VKA，INR2-3）或NOACs(IA)；當(dāng)AF患者不能使用劑量調(diào)整的VKA（因?yàn)殡y以將INR調(diào)整在治療目標(biāo)范圍或出現(xiàn)VKA的副作用或無法進(jìn)行INR監(jiān)測(cè)），推薦使用一種NOACs（IB）；基于臨床凈效益，大多數(shù)非瓣膜性房顫患者應(yīng)優(yōu)先考慮使用一種NOACs而非劑量調(diào)整的VKA(IIaA)。伴有嚴(yán)重腎功能損害(CrCl<30mL/min)的房顫患者不推薦使用NOACs（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）（IIIA）。第28頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013AHA指南抗血栓治療建議I類： 1.除孤立性房顫或存在抗凝禁忌證者外，所有的房顫患者均應(yīng)接受抗凝治療。（證據(jù)水平：A） 2.抗凝藥物應(yīng)根據(jù)患者卒中和出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益綜合選擇。（證據(jù)水平：A） 3.伴有高風(fēng)險(xiǎn)卒中的非機(jī)械瓣房顫患者應(yīng)長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑抗凝治療，調(diào)整藥物劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0-3.0，除非有禁忌。對(duì)既往有血栓栓塞病史（卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞）和風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的房顫患者，有較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)水平：A） 4.對(duì)伴有超過1個(gè)中度危險(xiǎn)因素的房顫患者，建議予維生素K拮抗劑的抗凝治療。危險(xiǎn)因素包括年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損（射血分?jǐn)?shù)<35%或縮短分?jǐn)?shù)<25%）以及糖尿病。（證據(jù)水平：A）縮短分?jǐn)?shù)FS：（LVDd-LVDs）/LVDd，正常值FS=25-35%；LVDd、LVDs分別表示左心室舒張末期和收縮末期的內(nèi)徑。 5.在抗凝治療開始階段，INR應(yīng)該至少每周監(jiān)測(cè)1次，穩(wěn)定后可每月監(jiān)測(cè)1次。（證據(jù)水平：A）

第29頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013AHA指南抗血栓治療建議I類： 6.對(duì)僅有低危因素或存在口服華法林禁忌證的房顫患者，可每日口服阿司匹林81-325mg，作為維生素K拮抗劑的替代藥。（證據(jù)水平：A） 7.機(jī)械瓣房顫患者的抗凝強(qiáng)度根據(jù)瓣的類型確定，至少應(yīng)維持INR≥2.5。（證據(jù)水平：B） 8.房撲的抗凝治療原則與房顫相同。（證據(jù)水平：C）

9.達(dá)比加群可作為華法林的替代治療，用于下述患者的卒中和體循環(huán)血栓栓塞的預(yù)防：陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者，有卒中或體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)因素、但未植入人工心臟瓣膜或無嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂的瓣膜病變、無重度腎功能障礙（肌酐清除率<15ml/min）或進(jìn)展性肝臟疾?。ɑ€凝血功能障礙）的患者。（證據(jù)水平：B）第30頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013AHA指南抗血栓治療建議IIa類： 1.非瓣膜病房顫患者伴有1個(gè)以上下列危險(xiǎn)因素應(yīng)予血栓栓塞的一級(jí)預(yù)防，危險(xiǎn)因素包括年齡≥75歲（特別是女性）、高血壓、心力衰竭、左室功能受損或糖尿病，可根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)大小、維持慢性抗凝治療的安全性和患者的意愿，予阿司匹林或維生素K拮抗劑的抗血栓治療是合理的。（證據(jù)水平：A） 2.非瓣膜病房顫患者伴有1個(gè)或多個(gè)低危因素（年齡65至74歲、女性或冠狀動(dòng)脈疾?。?，可根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)大小、維持慢性抗凝治療的安全性和患者的意愿，予阿司匹林或維生素K拮抗劑的抗血栓治療。（證據(jù)水平：B） 3.不同類型（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性）房顫的抗凝治療原則一樣。（證據(jù)水平：B） 4.非機(jī)械瓣房顫患者在行外科手術(shù)或診斷性操作有出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，停用抗凝治療不超過1周，可毋需肝素替代治療。（證據(jù)水平：B） 5.應(yīng)定期對(duì)房顫患者抗凝治療的必要性進(jìn)行評(píng)估。（證據(jù)水平：B）第31頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013AHA指南抗血栓治療建議IIb類： 1.年齡≥75歲的患者雖有出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，但在沒有抗凝禁忌證時(shí)，或?qū)τ诎橛兄卸妊ㄋㄈｋU(xiǎn)因素但不能安全的接受標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療（INR2.0-3.0）的患者，可選擇低強(qiáng)度抗凝（INR1.6-2.5）預(yù)防缺血性腦卒中和非中樞性血栓栓塞事件。（證據(jù)水平：C） 2.伴有高危因素的患者在外科手術(shù)需要停用抗凝治療超過1周，可選擇皮下注射普通肝素或低分子肝素，盡管在這種情況下這種替代治療的療效是不確定的。（證據(jù)水平：C） 3.房顫患者在行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或血管重建手術(shù)時(shí)，為預(yù)防心肌缺血事件通常給予低劑量阿司匹林（小于100mg/d），和/或氯吡格雷（75mg/d）或兩者同時(shí)用藥，但這些策略沒有得到徹底的評(píng)估，并與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)聯(lián)。（證據(jù)水平：C） 4.患者在行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，為了預(yù)防外周動(dòng)脈穿刺部位出血可暫?？鼓?，但術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)，并調(diào)整劑量使INR達(dá)到治療范圍。圍術(shù)期可短期應(yīng)用阿司匹林，但氯吡格雷（75mg/d）應(yīng)與華法林（INR2.0-3.0）聯(lián)合應(yīng)用。植入金屬裸支架者氯吡格雷至少應(yīng)用1個(gè)月，植入紫杉醇藥物支架者氯吡格雷至少應(yīng)用3個(gè)月，而植入雷帕霉素藥物支架者氯吡格雷至少應(yīng)用6個(gè)月，特殊患者氯吡格雷可應(yīng)用12個(gè)月，以后在沒有冠狀動(dòng)脈缺血事件發(fā)生時(shí)可單獨(dú)應(yīng)用華法林。在華法林聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷或小劑量阿司匹林時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR。（證據(jù)水平：C）

第32頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013AHA指南抗血栓治療建議IIb類：

5.對(duì)于年齡<60歲、不伴有器質(zhì)性心臟病（孤立性）和不伴有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，不抗凝發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)較低，而應(yīng)用阿司匹林預(yù)防腦卒中的相對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。（證據(jù)水平：C） 6.房顫患者在低強(qiáng)度抗凝治療（INR2.0-3.0）過程中出現(xiàn)缺血性腦卒中或全身性栓塞，增加另外一個(gè)抗血小板藥物不如提高抗凝強(qiáng)度，使INR最高達(dá)到3.0-3.5。（證據(jù)水平：C）

7.依據(jù)患者的意愿或醫(yī)生對(duì)患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物安全性的評(píng)估，對(duì)于被認(rèn)為不適合口服華法林抗凝治療的房顫患者，可考慮在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷，可減少主要心血管事件，尤其是腦卒中的發(fā)生。（證據(jù)水平：B）III類： 對(duì)于年齡<60歲、不伴有器質(zhì)性心臟?。ü铝⑿苑款潱┖脱ㄋㄈｋU(xiǎn)因素的房顫患者，不建議長(zhǎng)期口服華法林。（證據(jù)水平：C）第33頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012中國(guó)房顫抗血栓建議I類推薦：

（1）除存在抗凝禁忌證者外，所有的房顫患者均應(yīng)根據(jù)腦卒中危險(xiǎn)因素和出血風(fēng)險(xiǎn)、以及風(fēng)險(xiǎn)/效益比選擇合適的抗凝治療。

（2）在CHADS2評(píng)分≥2的非機(jī)械瓣房顫患者應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林，調(diào)整藥物劑量使INR維持在2.0-3.0之間。在抗凝治療開始階段，INR應(yīng)該至少每周監(jiān)測(cè)1-2次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定后可每月監(jiān)測(cè)1-2次。

（3）有應(yīng)用華法林指證的非瓣膜病房顫患者，根據(jù)情況也可以應(yīng)用新型口服抗凝藥物。

（4）房撲的抗凝治療原則與房顫相同。

（5）瓣膜病房顫患者應(yīng)接受華法林抗凝治療，抗凝治療強(qiáng)度為INR在2.0-3.0之間或略高。第34頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012中國(guó)房顫抗血栓建議IIa類推薦：

（1）非瓣膜病房顫患者，CHADS2評(píng)分≤1分時(shí)，口服華法林或阿司匹林均是合理的，可參考出血風(fēng)險(xiǎn)大小、維持穩(wěn)定華法林抗凝強(qiáng)度的可能性和患者的意愿。對(duì)CHADS2評(píng)分≤1分的非瓣膜病房顫患者，也可應(yīng)用CHA2DS2-VASC積分再次進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如CHA2DS2-VASC評(píng)分為0分可選擇阿司匹林治療或不予抗栓治療，且推薦后者；而在CHA2DS