局部晚期放化療綜合治理進展

關(guān)于局部晚期放化療綜合治理進展第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容III期NSCLC的分類各類III期NSCLC的治療模式局部晚期NSCLC同步化放療治療標準局部晚期NSCLC治療進展第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月III期NSCLC分類IIIa-0：T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除標本中最后病理證實N2轉(zhuǎn)移IIIa-2：術(shù)中確認單個N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-3：術(shù)前分期檢查（縱隔鏡、穿刺或PET）診斷為單個或多個N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIa-4：術(shù)前分期檢查大塊或固定N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CT顯示縱隔淋巴結(jié)短徑>2cm，伴有淋巴結(jié)胞膜外侵犯，有多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或組內(nèi)多個小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）IIIb：N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T分期晚，N分期早的病人，仍然以手術(shù)治療為主。IIIa-1，IIIa-2需要做輔助治療，回顧性研究需要做術(shù)后輔助放療。IIIa-4，IIIb是以同步放化療為主）第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月III期NSCLC分類IIIa-0：手術(shù)或新輔助化療（和/或放療）+手術(shù)IIIa-1:手術(shù)+術(shù)后放療+-放療IIIa-2：手術(shù)+術(shù)后放療+-放療IIIa-3：新輔助化療（和/或放療）+手術(shù)（新輔助治療有效而且不以全肺切除為代價）同步化放療（誘導(dǎo)化療價值不明確，鞏固化療有一定價值）IIIa-4：同步化放療（誘導(dǎo)化療價值不明確，鞏固化療有一定價值）IIIb：同步化放療（誘導(dǎo)化療價值不明確，鞏固化療有一定價值）第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月局部晚期NSCLC治療認識我們所知道的：化放療同步治療為標準治療化療藥物為鉑類為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合高劑量/大體積放療=高副作用累計野放療療效-廣泛野放療療效PCI能降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率不能提高生存率 我們所不知道的：放療計量〉60Gy，放療療效是否一定提高？與放療同步的最佳放療藥物？高強度和高投入的新放療技術(shù)是否能為患者獲益？誘導(dǎo)和輔助化療的價值？第三代藥物及分子靶向藥物與放療的療效老年和臨界KPS患者治療？第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月JClinOncol201028:2181-2190.同步比序貫有好處，但是用了同步放化療2年生存率也是30-40%，好處有限。第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月局部晚期NSCLC

局部控制↑遠處轉(zhuǎn)移↓最佳綜合治療策略的探討個體化治療手術(shù)參與指證手術(shù)技術(shù)改進放療技術(shù)改進放療計劃設(shè)計時間劑量分割探索靶區(qū)精確確定縮小PTV邊界新的化療藥物應(yīng)用靶向藥物治療應(yīng)用第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

疾病進展

106/107局部局部+遠處單純遠處數(shù)據(jù)缺失

18/2047/4639/382/3

遠處轉(zhuǎn)移

86/84單純腦M腦/其他遠轉(zhuǎn)無腦M16/1518/1252/57CALGB39801臨床研究治療失敗表型第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月從IV期病人所獲得信息看：低毒藥物維持治療能提高療效PARAMOUNT（PARAMOUNT研究既往對PFS的報道顯示接受培美曲塞治療的患者的生存質(zhì)量與安慰劑組相似，并不需要特別觀察照料。成本效益比不詳。使用培美曲塞持續(xù)治療能延長總體生存率?？蓜h除。）SATURNSATURN（證實了特羅凱在晚期NSCLC維持治療中的價值，今年的美國臨床腫瘤學(xué)會年會也報告了這一結(jié)果。在SATURN試驗中經(jīng)初期化療之后腫瘤未進展的患者接受特羅凱的維持治療。數(shù)據(jù)顯示，和安慰劑組相比特羅凱治療組患者無疾病進展的生存時間顯著延長41%，具有統(tǒng)計學(xué)意義，而且鱗狀細胞和非鱗狀細胞的肺癌患者均得到改善?？蓜h除。）INFORM疫苗使用病人選擇性第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月局部晚期NSCLC放療SWOG設(shè)計了S0023的III期臨床研究PE/RT→D→吉非替尼（安慰劑），目的是探討吉非替尼的維持治療療效，結(jié)果因為是在美國而失敗。（其原因是美國人的腺癌EGFR突變率低僅10%）?，F(xiàn)在大量臨床數(shù)據(jù)顯示吉非替尼對EGFR突變型有良好療效。故PE/RT→D→吉非替尼對EGFR突變的患者亦也許是一種選擇。第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月-第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月同步化放療推薦（NCCN201）1、順鉑50mg/M2d1,8,28,36VP1650mg/M2d-1-5，29-33同步放療劑量61Gy（常規(guī)分割）2、順鉑100mg/M2d1,29

長春瑞濱5mg/M2每周*53、紫杉醇45-50mg/M2每周卡鉑AUC=2同步放療劑量63Gy/7周/34次（2B）第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月同步化放療推薦（國內(nèi)）VP1650mg/M2d1-5，DDP50mg/M2d1，8q28DOC65mg/M2d1,22，DDP65mg/M2d1DOC20mg/M2qw*6w，DDP20mg/M2qw*6wPaclitax45mg/M2qwCBPAUC=2qw第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月OSArmA21MArmB25MJClinOncol201129:3120-3125.第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月培美曲塞與卡鉑或順鉑聯(lián)合同步放療后以培美曲塞鞏固治療預(yù)后良好的不可手術(shù)IIIA/B期NSCLC患者的II期研究ChoyH,etal.2012ASCOAbstract7002.第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月研究設(shè)計ChoyH,etal.2012ASCOAbstract7002.IIIA/B期NSCLC所有組織學(xué)類型N-=98培美曲塞500mg/m2+順鉑75mg/m2;q3w×3+放療64-68Gy(2Gy/d,5d/wd1-45)R培美曲塞500mg/m2+卡鉑AUC5;q3w×3+放療64-68Gy(2Gy/d,5d/wd1-45)鞏固治療培美曲塞500mg/m2q21d×3放化療結(jié)束3周后主要終點：2年OS率次要終點：OSTTPORR毒性第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月研究結(jié)果：劑量與療效卡鉑組(n=46)順鉑組(n=52)平均給藥依從性培美曲塞(%)95.789.7鉑類(%)97.189.1放化療平均給藥依從性(%)95.788.1放化療劑量中斷發(fā)生率(%)32.640.42年OS(%)(主要終點)45.257.6*中位OS(月)18.727.0中位TTP(月)8.813.1**ORR(%)52.246.2

CR(%)6.53.8

PR(%)45.742.3ChoyH,etal.2012ASCOAbstract7002.*P=0.270;**P=0.057第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月研究結(jié)果：4級毒性卡鉑組(n=46)順鉑組(n=52)貧血(%)01.9中性粒細胞減少(%)6.53.8血小板減少(%)4.31.9食管炎(%)01.9ChoyH,etal.2012ASCOAbstract7002.沒有發(fā)生藥物相關(guān)死亡研究結(jié)論：雖然受到樣本量的限制，本研究提示培美曲塞聯(lián)合順鉑的OS與TTP有優(yōu)勢，兩種同步放化療方案的耐受性都較好第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月與易瑞沙同步應(yīng)用的放療耐受劑量的劑量遞增試驗研究者：樊旼,傅小龍,蔣國梁第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案組放療吉非替尼*輔助性吉非替尼治療154Gy/27Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg，連服60天256Gy/28Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg，連服60天358Gy/29Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg，連服60天460Gy/30Fx250mg/天,口服放療結(jié)束后每天口服250mg，連服60天*吉非替尼：放療開始第一天開始同期服用。第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)G1G2G3G4G5皮疹14(35%)10(25%)---脫皮5(13%)----口輕潰瘍-4(10%)---肺炎12(33%)17(42%)--1(3%)食管炎/吞咽困難7(18%)6(15%)3(8%)--惡性/嘔吐3(8%)3(8%)---腹瀉1(3%)1(3%)---白細胞減少3(8%)----血紅蛋白減少3(8%)----胸腔放療聯(lián)合易瑞沙治療

的毒性反應(yīng)（40例）第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月RTOG0617:ConventionalvsHighDoseRT(3dConformal)±C225RANDOMIZERT:60GyPaclitaxelCarboplatinCetuximabRT:74GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabPaclitaxelCarboplatinX2第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月RTOG0617:ConventionalvsHighDoseRT(3dConformal)±C225RANDOMIZERT:60GyPaclitaxelCarboplatinCetuximabRT:74GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabPaclitaxelCarboplatinX2第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月ASTRO2011第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論74Gy的高劑量組因為未顯示生存上獲益而關(guān)閉了。研究仍然保留著60Gy劑量組觀察C225療效。兩組治療副反應(yīng)相似提示有較高生存的臨床因素包括：60Gy劑量組，非鱗癌和小GTV目前尚無明顯原因來解釋74Gy組的此臨床表現(xiàn)第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月依據(jù)正常組織耐受量的個體化治療結(jié)論：依據(jù)正常肺和脊髓放療劑量限制值，從劑量學(xué)分析，TCP在各個體化治療組均有提高。其中以BID(MTD)組為最高。Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys2008711103-1110第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月依據(jù)正常組織耐受量的個體化治療JClinOncol201028:1380-1386166例不能耐受手術(shù)或局部晚期NSCLC（I48例;II16例;IIIa35例;IIIb64例;IV3例）材料和方法：給予腫瘤最大劑量所依賴的正常組織器官劑量限制值：正常肺19Gy

脊髓54Gy

誘導(dǎo)化療92例(55%)，未用化療74例(45%)結(jié)果：腫瘤所接受的平均劑量：64.8Gy±11.4Gy/25+-5.8

中位隨訪時間：31.6個月，急性反應(yīng)：III級21.1%，IV級2.4%

后期損傷：III級4.2%，IV級1.8%

中位生存時間21個月，1年生存率為68.7%，2年生存率：45%結(jié)論：根據(jù)正常組織器官劑量限制條件來個體化給予腫瘤最大劑量放療并序貫應(yīng)用化療療效與同步化放療療效相近。正常組織急性和后期副反應(yīng)可以接受。需要前瞻性研究來確定此個體化治療的價值。第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月放療：時間劑量分割改變理由：以往化放療同步治療經(jīng)驗I期NSCLC的

SABR經(jīng)驗JClinOncol201028:2181-2190.第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月三維適形大分割放療聯(lián)合序貫化療治療局部晚期NSCLC的Ⅱ期床試驗?zāi)康模河^察大分割放療毒副反應(yīng)和治療效果材料和方法：2006年4月到2008年4月，34例III（IIIa16，IIIb18）中位年齡65（36-74）歲，男28，女6

鱗癌17腺癌6其他11.RadiotherapyOncology201198304-8第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月放療3DCRT技術(shù)不進行選擇性淋巴結(jié)照射劑量/分割：每周5次放療，開始先采用2.5Gy/Fx，總量50Gy/20次；后改為3Gy/Fx（靶區(qū)不改變）。其中19例患者接受65Gy，15例患者接受68Gy化療化療方案為NP：NVB25mg/m2D1、8；DDP40mg/m2D1-3所有患者均接受2程誘導(dǎo)化療鞏固化療：19例2程；12例1程；3例未進行第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作