2018年四川省臨檢中心臨床微生物檢驗培訓(xùn)班 8-喻華-臨床微生物室能力建設(shè)與質(zhì)量保證

臨床微生物室能力建設(shè)與質(zhì)量保證——2016-2017四川省臨床微生物室間質(zhì)量評價總結(jié)四川省臨床檢驗中心四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院

劉華

喻華實驗室間質(zhì)量評價（EQA)/能力測試（PT）室間質(zhì)評(EQA)考察實驗結(jié)果正確性檢查實驗室間結(jié)果差異室內(nèi)質(zhì)控（QC）考察實驗室試驗結(jié)果的重復(fù)性、精確性，無法判斷檢驗的正確性參加微生物室間質(zhì)評活動檢查實驗室室內(nèi)質(zhì)控的質(zhì)量；了解本實驗室與其他實驗室之間結(jié)果的差異；關(guān)乎指導(dǎo)臨床使用抗生素的正確與否；反映耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)和流行病學(xué)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；實驗室認(rèn)可的要求。內(nèi)容2016-2017年臨床微生物室間質(zhì)評總結(jié)存在的問題未來質(zhì)評工作開展的設(shè)想評分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌鑒定：對有臨床意義的菌株正確鑒定到種水平，1株菌得20分；標(biāo)本含一個以上致病菌合計20分,每株菌各10分藥敏試驗：對符合CLSI標(biāo)準(zhǔn)分組原則的各類抗生素結(jié)果評分，每一種抗生素正確得10分，10種抗生素全部正確得100分。合格標(biāo)準(zhǔn)：每次活動鑒定得分≥80分為鑒定合格;每次活動藥敏結(jié)果得分≥60分為藥敏試驗合格。年度合格證書發(fā)放：一年內(nèi)兩次活動鑒定平均得分≥80分和兩次活動藥敏結(jié)果平均得分≥60分合格者，頒發(fā)年度合格證書。2016~2017參加四川省臨床微生物EQA回報情況年度參加單位上報結(jié)果上報率

細(xì)菌鑒定

藥敏試驗（%）

年合格率

年合格率（%）（%）2016年第1次2016年第2次2017年第1次37637640534835438892.594.195.898.995.52017年第2次40539296.897.993.62016年第1次EQA活動內(nèi)容標(biāo)本號臨床主要癥狀或診斷標(biāo)本來源

年齡性別試驗說明患者注射青霉素7天后臀部形成膿腫201601膿液55歲女男女鑒定病原菌鑒定病原菌201602

眼結(jié)膜炎眼分泌物

69歲鑒定病原菌做藥敏試驗201603*

腹痛、腹瀉、發(fā)熱大便尿液28歲71201604*尿路感染男男鑒定主要病原菌鑒定病原菌男性患者，診斷為泌尿道

尿道分泌感染

物20160569歲2016年第1次EQA活動-細(xì)菌鑒定正確結(jié)果上報結(jié)果實驗室數(shù)正確實驗室數(shù)比例%201601巴西奴卡菌34834734834834633833830434633897.197.487.499.497.7201602

卡他布蘭漢菌201603

鼠傷寒沙門菌201604

腐生葡萄球菌201605淋病奈瑟菌201603鼠傷寒沙門菌：該菌鑒定正確率僅為87%，其實鼠傷寒沙門菌生化鑒定不難，難在血清分型，這次沙門菌種鑒定錯誤的實驗室主要是血清分型錯誤。建議實驗室常備在有效期內(nèi)的沙門菌分型血清，使用時做質(zhì)控，檢查血清的有效性。2016年第1次EQA活動-藥敏試驗201603號鼠傷寒沙門菌藥敏結(jié)果及上報情況藥物名稱正確結(jié)果上報結(jié)果實

正確實驗室比例%驗室數(shù)數(shù)氨芐西林SSS26927622826124021797.087.095.2復(fù)方新諾明左氧氟沙星2016年第1次EQA活動-藥敏試驗201604號腐生葡萄球菌藥敏結(jié)果及上報情況藥物名稱正確結(jié)果

上報結(jié)果實驗室

正確實驗室數(shù)數(shù)比例%環(huán)丙沙星SS24829824519998.866.8復(fù)方新諾明青霉素GRRS30830732028411930330331228211798.498.797.599.398.3苯唑西林萬古霉素左氧氟沙星呋喃妥因SS2016年第2次EQA活動內(nèi)容標(biāo)本號

臨床主要癥狀或診斷孕婦分娩后出現(xiàn)高熱、標(biāo)本來源年齡性別試驗說明鑒定病原菌做藥敏試驗201606*血液粘液大便尿液59歲69歲27歲女男女休克201607

吃了海產(chǎn)品后腹瀉發(fā)熱、尿頻、尿急、尿鑒定病原菌鑒定病原菌做藥敏試驗201608*痛201609

尿路感染尿液71男男鑒定病原菌鑒定病原菌患者被貓抓傷后發(fā)生肺

下呼吸道分泌物20161079歲部感染2016年第2次EQA活動-細(xì)菌鑒定正確結(jié)果上報結(jié)果實驗室

正

確

實

驗

室比例%數(shù)乳鏈球菌副溶血性弧菌奇異變形桿菌36436436436436435335936433135197.098.6100.090.996.4201609

葡萄牙假絲酵母菌201610

多殺巴斯德菌201606無乳鏈球菌：該菌革蘭陽性球菌，呈鏈狀或成雙排列，觸酶陰性。在血平板上呈Ｂ溶血灰白色菌落。鑒定要點：PYR（-）、CAMP（+），可以與化膿鏈球菌和其他鏈球菌區(qū)別，個別實驗室沒有做PYR（-）、CAMP（+）該菌鑒定錯誤。無乳鏈球菌常寄居婦女陰道和人體腸道，可引起新生兒菌血癥、腦膜炎等。2016010多殺巴斯德菌：革蘭氏陰性球桿菌、可呈多形性，與腸桿菌科的小桿菌區(qū)別主要靠氧化酶區(qū)別，與嗜血桿菌用X、V因子區(qū)別。多殺巴氏特菌常寄生在動物的齒齦和鼻咽部，如被動物抓傷，易引起傷口感染感染、肺部感染等。2016年第2次EQA活動-藥敏試驗201606號無乳鏈球菌藥敏結(jié)果及上報情況藥物名稱正確結(jié)果

上報結(jié)果實

正確實驗室比例%驗室數(shù)253數(shù)氨芐西林青霉素G紅霉素SSS253338311100.099.199.7341312201606無乳鏈球菌：根據(jù)CLSI藥物選擇和報告規(guī)則，無乳鏈球菌常對青霉素、氨芐青霉素等敏感，不常規(guī)藥敏實驗，為了考查藥敏試驗準(zhǔn)確性和選藥的正確性，我們將青霉素、氨芐青霉素、紅霉素納入了計分項，幾乎全對。201608奇異變形桿菌是來自尿液，引起尿路感染：根據(jù)2016CLSI藥物選擇和報告規(guī)則，將頭孢唑林用于泌尿系統(tǒng)感染治療藥，頭孢曲松與頭孢噻肟敏感性可互推和U組藥物的規(guī)定，所以我們將頭孢唑林、頭孢曲松、氨芐西林、復(fù)方新諾敏、左氧氟沙星、慶大霉素、亞胺培南、頭孢曲松作為評分項目，除少部分實驗室沒有報告頭孢唑林外，其他藥物幾乎所有實驗室都報告正確。2016年第1次EQA活動-藥敏試驗201608號奇異變形桿菌藥敏結(jié)果及上報情況藥物名稱正確結(jié)果

上報結(jié)果實驗

正確實驗室比例%室數(shù)數(shù)氨芐西林慶大霉素

(10)頭孢唑林SSS30232124729531823697.799.195.5亞胺培南SSRSS28732520330232028432119030131999.098.893.699.799.7復(fù)方新諾明呋喃妥因頭孢曲松左氧氟沙星2017年第1次EQA活動內(nèi)容標(biāo)本號

臨床主要癥狀或診斷標(biāo)本來源乳酪狀痰年齡性別女試驗說明201701

肺炎59歲鑒定病原菌鑒定病原菌做藥敏試驗201702*

頭痛、持續(xù)發(fā)熱201703

自身免疫缺陷疾病腦脊液痰69歲27歲男女鑒定病原菌鑒定病原菌做藥敏試驗201704*

發(fā)熱、腹瀉粘液血便71男男患者手被貓抓傷后發(fā)生傷口感染201705傷口分泌物

79歲鑒定病原菌2017年第1次EQA活動-細(xì)菌鑒定正確結(jié)果上報結(jié)果實

正

確

實

驗驗室數(shù)

室數(shù)386比

例%201701201702星形諾卡菌35737537537738292.5流感嗜血桿菌38538738738697.496.997.499.0201703

腦膜炎敗血性黃桿菌201704201705福氏志賀菌多殺巴斯德菌革蘭陽性桿菌的鑒定思路在普通培養(yǎng)或沙保培養(yǎng)基生長

，長出黃、白色的菌落，表面干燥或呈蠟樣，涂片革蘭陽性桿菌、菌體呈多向的分枝菌絲，要初步懷疑諾卡菌屬，但需要與鏈霉菌屬、擬諾卡菌屬、紅球菌屬、放線菌屬等鑒別。201701菌屬氣生

抗酸性

分枝菌動力溶菌酶中生長+菌絲酸諾卡菌屬紅球菌屬+弱+弱++---+-放線菌屬鏈霉菌屬V+--------星形諾卡菌與巴西諾卡菌主要生理生化特征尿素酶45℃

葡萄糖

阿拉伯

肌醇

鼠李糖

半乳糖

枸櫞酸

山梨醇硝酸鹽

水解蛋

水解

水解腺糖鹽還原白七葉苷嘌呤星形諾卡菌--++---V-V+++--++++-++--巴西諾卡菌++2017年第1次EQA活動-藥敏試驗201702號流感嗜血桿菌藥敏結(jié)果及上報情況藥物名稱美羅培南正確結(jié)果

上報結(jié)果實驗

正確實驗室室數(shù)比例%數(shù)SRSSS-274334320293198932592513182891955894.575.199.498.698.562.4氨芐西林氯霉素頭孢噻肟頭孢曲松β－內(nèi)酰胺酶2017年第1次EQA活動-藥敏試驗201704號福氏志賀菌藥敏結(jié)果及上報情況藥物名稱正確結(jié)果上報結(jié)果實驗

正確實驗室比例%室數(shù)數(shù)氨芐西林SSS33833599.198.898.9環(huán)丙沙星325348321344復(fù)方新諾明2017年第2次EQA活動內(nèi)容標(biāo)本號臨床主要癥狀或診斷標(biāo)本來源

年齡

性別試驗說明慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作，咳嗽、胸悶201706痰液

49歲血液

70歲男女鑒定病原菌鑒定病原菌做藥敏試驗201707*

ICU氣管插管病人，持續(xù)發(fā)熱糖尿病患者，突發(fā)高熱，伴腹瀉、201708血液

70歲男男鑒定病原菌惡心、嘔吐201709*

急性化膿性梗阻性膽管炎患者有自身免疫缺陷疾病，頭痛劇鑒定病原菌做藥敏試驗?zāi)懼?6201710腦脊液

39歲

女鑒定病原菌烈2017年第2次EQA活動-細(xì)菌鑒定正確結(jié)果上報結(jié)果實驗室

正確實驗室數(shù)數(shù)比例%201706

卡他布蘭漢菌、肺炎鏈球菌39139139139139138338725837438198.099.066.095.797.4201707201708201709201710肺炎克雷伯菌非O1/O139霍亂弧菌屎腸球菌新型隱球菌201706肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌培養(yǎng)后結(jié)合病史、菌落和鏡下形態(tài)進(jìn)行鑒定：可進(jìn)一步鑒定出疑似霍亂弧菌201708霍亂多價診斷血清進(jìn)行玻片凝集試驗：O1與O139抗血清均為陰性，則報告非O1/O139霍亂弧菌。該菌為革蘭陰性彎曲或逗號狀小桿菌，兼性厭氧菌，對營養(yǎng)要求不高，主要分布于海水或河水中，可引起人類胃腸炎等疾病，導(dǎo)致輕中度腹瀉，也可引起血流感染、傷口感染。引起血流感染的患者中，多有肝硬化、免疫功能低下等基礎(chǔ)疾病。201710該病例中患者為39歲女性，患者有自身免疫疾病，頭痛劇烈。該菌常分離自腦脊液，革蘭染色陽性，呈圓形或卵圓形，墨汁染色可見寬厚莢膜；在SDA上，菌落白色至奶油色。該菌廣泛分布于自然界，在鴿糞中大量存在，好發(fā)于細(xì)胞免疫功能低下者，如艾滋病、糖尿病、惡性腫瘤患者、器官移植及大劑量使用糖皮質(zhì)激素者。2017年第2次EQA活動-藥敏試驗201707號肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果及上報情況藥物名稱正確結(jié)果上報結(jié)果實

正確實驗室數(shù)驗室數(shù)比例%慶大霉素（10）亞胺培南RRRRRR32834333331326525332333833131226425298.598.599.499.799.699.6環(huán)丙沙星頭孢曲松頭孢呋辛哌拉西林/他唑巴坦針對腸桿菌科細(xì)菌碳青霉烯類抗生素，當(dāng)其中一種出現(xiàn)中介或耐藥時，需要采用K-B法或MIC法進(jìn)行復(fù)核，此為初篩方法，如需進(jìn)一步明確耐藥表型，可進(jìn)行CarbaNP

test或CIM試驗。有條件的實驗室也可通過EDTA協(xié)同試驗、E-test、MALDI-TOF或PCR的方法進(jìn)行復(fù)核。若復(fù)核后結(jié)果為“耐藥”，則需報告耐藥機制CRE。201707腸桿菌科碳青霉烯酶目前的CLSI檢測建議?

根據(jù)檢測報告結(jié)果（MIC或紙片擴散）和解釋。?

如需要，為了流行病學(xué)或感控目的，進(jìn)行碳青霉烯酶檢測?

如碳青霉烯酶檢測陽性，不要修改碳青霉烯酶結(jié)果為“耐藥”目前CLSI＆FDA折點（MICug/ml）

舊的CLSI折點（MIC

ug/ml）碳青霉烯類敏感<=0.5<=1中介耐藥>=2>=4>=4>=4敏感中介耐藥厄他培南多利培南亞胺培南美羅培南1222<=24none8>=8<=1<=4<=4>=16>=16<=1822017年第2次EQA活動-藥敏試驗201709號屎腸球菌藥敏結(jié)果及上報情況藥物名稱正確結(jié)果上報結(jié)果實

正確實驗室比例%驗室數(shù)數(shù)氨芐西林萬古霉素利奈唑胺RRS32732298.598.396.999.6356320268350310264慶大霉素R（120）萬古霉素出現(xiàn)耐藥結(jié)果時,

需要采用K-B法或MIC法進(jìn)行復(fù)查，若復(fù)核后結(jié)果為“耐藥”，則報告VRE。當(dāng)測試萬古霉素對腸球菌時，①平皿應(yīng)孵育滿24h

以確保準(zhǔn)確檢測其耐藥性；②采用透射光檢查：抑菌圈內(nèi)的模糊生長或任何生長都視為耐藥；③對于抑菌圈為中介的菌株，應(yīng)按照CLSI

M07-A10文中所述的MIC法檢測。201709對于萬古霉素MIC值在8-16ug/ml的分離株，要做生化鑒定試驗。測試萬古霉素對腸球菌敏感性時，為準(zhǔn)確檢測耐藥性，應(yīng)將平板孵育24h。使用透射光檢查抑菌圈；在抑菌圈內(nèi)模糊生長或任何生長視為耐藥。菌圈對于菌圈為中介抑菌株應(yīng)根菌M07-A9進(jìn)行MIC試驗。對萬古霉素MIC值為8-16ug/ml的分離株，進(jìn)行生化鑒定試驗。檢測萬古霉素耐藥和HLARE篩選方法方法條件萬古霉素氨基糖苷類紙片擴散法氨基糖苷類瓊脂稀釋法氨基糖苷類瓊脂篩選法肉湯微量稀釋法培養(yǎng)基BHI瓊脂M-H瓊脂BHI瓊脂BHI肉湯接種菌量105～106cfu/點0.5麥?zhǔn)蠞岫?8～24106cfu/點5×104cfu/0.1ml孵育時間（h）藥物濃度242424慶大霉素120ug/片300ug/片500ug/ml500ug/ml鏈2000ug/ml1000ug/ml霉素萬古霉素6ug/mlNANANA判斷標(biāo)準(zhǔn)≥

1個菌落6mm=耐藥≥

1個菌落≥

1個菌落7～9mm不能判斷≥10mm=敏感質(zhì)量控制ATCC29212為敏感株；ATCC51299為耐藥株。抑菌環(huán)直徑為7～9mm時，需用瓊脂稀釋法或肉湯微量稀釋法確認(rèn)敏感或耐藥內(nèi)容2016-2017年臨床微生物室間質(zhì)評總結(jié)存在的問題未來質(zhì)評工作開展的設(shè)想室間質(zhì)量評價的誤區(qū)正確的做法錯誤的做法特殊對待，單獨操作室間質(zhì)評樣本應(yīng)與常規(guī)工作放在一起做，當(dāng)作臨床標(biāo)本由做常規(guī)工作的人員操作；所有的技術(shù)人員都應(yīng)參加專人專做與常規(guī)工作相同的方法、操作步驟和試劑與常規(guī)方法、所用試劑不同室間質(zhì)量評價室間質(zhì)量評價AB注意結(jié)合標(biāo)本類型和臨床診斷哪些標(biāo)本需要增菌，哪些不能注入血培養(yǎng)瓶C選對卡很重要，一些基本的實驗功不可沒CLSI的更新，參照標(biāo)準(zhǔn),藥物的選擇KB法，耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析DE學(xué)習(xí)總結(jié)、詳細(xì)記錄、菌種保存存在問題部分管理層和工作人員對參加質(zhì)評認(rèn)識不足以控費、物價等因素干預(yù)微生物檢測工作的正常進(jìn)行缺少必要質(zhì)控菌株未知3%未按室內(nèi)質(zhì)控方案進(jìn)行質(zhì)控?zé)o質(zhì)量控制37%痰培養(yǎng)質(zhì)量控制60%室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控內(nèi)容氧化酶質(zhì)控頻率標(biāo)準(zhǔn)菌株質(zhì)控預(yù)期結(jié)果每日工作前/每批每日工作前/每批每次工作前/每批每日工作前/每批ATCC25922、27853ATCC27853（+）、ATCC

25922（-）觸酶ATCC29212、25923ATCC29213、10211ATCC25923、29212ATCC25923（+）、ATCC

29212（-）ATCC29213（+）、ATCC10211（-）ATCC25923（+）、ATCC

29212（-）試劑β-內(nèi)酰胺酶凝固酶實驗當(dāng)日做多價血清陰性和陽性質(zhì)控沙門菌診斷血清ATCC13311ATCC25931A-F多價凝集；O4、Hi凝集診斷血清實驗當(dāng)日做多價血清陰性和陽性質(zhì)控四種多價血清凝集；宋內(nèi)志賀血清凝集志賀菌診斷血清革蘭染液抗酸染液墨汁染液每日工作前/每批每日工作前/每批每日工作前/每批ATCC25922、25923ATCC14468（滅活）ATCC700603、25923ATCC25922（G-）、25923（G+）ATCC14468（+）、ATCC

25922（-）ATCC700603（+）、ATCC25923（-）染液常用生化反應(yīng)培養(yǎng)基ATCC25922

、

27853

、

奇每月/每批與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果一致異變形桿菌室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控內(nèi)容常用生化反質(zhì)控頻率每月/每批標(biāo)準(zhǔn)菌株質(zhì)控預(yù)期結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果一致ATCC25922、27853、應(yīng)培養(yǎng)基藥敏紙片奇異變形桿菌每周/更換批號連續(xù)

ATCC25922、25923、

CLSI推薦范圍1月穩(wěn)定后改為每周

ATCC

27853、700603藥敏紙片每項生化反應(yīng)與操作說明書質(zhì)控預(yù)期值符合ATB鑒定條

ID32GN、ID

等

每月/每批ATBG-5、ATBATCC27853、90028ATCC25922、27853、ATB藥敏條

PSE5、ATBFUNGUS

3等每月/每批符合操作說明書質(zhì)控范圍ATCC

22019ATCC700323、17666ATCCBAA-750、700327GNGP每月/每批每月/每批同儀器內(nèi)部設(shè)置質(zhì)控結(jié)果同儀器內(nèi)部設(shè)置質(zhì)控結(jié)果VITEK

2AST-GNAST-GPNHATCC25922、700603ATCC29213、29212ATCC

BAA-1152ATCC49247每月/每批每月/每批每月/每批同儀器內(nèi)部設(shè)置質(zhì)控結(jié)果明顯凝集肺炎鏈球菌β溶血鏈球菌乳膠試劑A、B群鏈球菌參考株

明顯凝集溶液F吸光度結(jié)果與溶液C的結(jié)果偏差不能超過20％。一次性定量接種環(huán)每批抽樣驗證存在問題微生物實驗室基礎(chǔ)設(shè)施方面生物安全問題較多，分區(qū)不合理>500張床位醫(yī)院實驗室面積100-200m2，占22%儀器設(shè)備：大型設(shè)備較好，小型或配套設(shè)備欠缺信息化建設(shè)：系統(tǒng)不完善，LIS數(shù)據(jù)導(dǎo)出錯誤45%1005008328%22%534195%>200㎡100-200㎡50-100㎡<50㎡存在問題人員資質(zhì)實驗室負(fù)責(zé)人職稱偏低，副高職稱以上占36%人員配備不足44.60%47%38%20.80%15.80%7.90%15%1-3人4-6人7-13人藥敏試驗方法的選擇藥敏試驗方法常規(guī)方法（表型檢測）參考方法基因型檢測CLSI瓊脂稀釋法肉湯稀釋法紙片法耐藥基因檢測表型確認(rèn)方法確定的基因檢測儀器自動/半自動生物變異性耐藥性（復(fù)雜基因改變導(dǎo)致表型改變）檢測方法研究生產(chǎn)、臨床應(yīng)用,存在問題儀器藥敏折點不能及時更新不同藥物/菌種組合,應(yīng)遵照CLSI的要求選擇適當(dāng)?shù)乃幟舴椒ê团卸?biāo)準(zhǔn)。實驗室每年應(yīng)評審所用藥敏系統(tǒng)折點版本、折點范圍等?？咕幬餄舛确秶?－8板卡所測質(zhì)

質(zhì)控菌株MIC

CLSL折點范測試抗菌藥物名稱藥敏折點版本控菌株名稱ATCC25922ATCC25922ATCC25922ATCC25922ATCC25922ATCC25922ATCC25922ATCC25922ATCC25922ATCC25922范圍≤1≤8≤8/4≤4≤2≤1≤32≤4≤2≤8圍1－416－12816－1288－322－84-1664-2564-16亞胺培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦頭孢呋辛頭孢唑啉氨曲南CLSI2015CLSI2015CLSI2015CLSI2015CLSI2015CLSI2015CLSI2015CLSI2015CLSI2015CLSI20158－648/4-64/44－162－161-832-1284-82-88-32磷霉素米諾環(huán)素慶大霉素阿米卡星4-1616-644解決辦法4存在問題對特殊耐藥表型關(guān)注度不夠，不能及時復(fù)核，建立對少見/罕見耐藥表型的結(jié)果復(fù)核未曾報道過或僅少見報告大多情況下不常見常見、但通常與流行病學(xué)有關(guān)碳青霉烯類-NS腸桿菌科碳青霉烯IorR腸桿菌科阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素-R大腸、克雷伯菌屬、奇變鮑曼頭孢洛林-NS廣譜頭孢菌素-NS沙門及志賀菌

三代頭孢菌素-IorR氟喹諾酮-IorR廣譜