鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標導向治療

機械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的保障患者安全降低應激改善人機順應性降低氧耗與減少二氧化碳產(chǎn)生防止腦損傷病人腦水腫與腦缺血發(fā)生

PublishedonlineJanuary29,2010.lancet目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點患者，女，24歲8月，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱6天，加重伴呼吸困難2天”入院。Case1目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點

病史入院前6天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，入院前2天開始感氣緊、呼吸困難，院外行胸片發(fā)現(xiàn)雙肺感染入我院EICU，H1N1初篩（-），予持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，抗炎、對癥治療，病情無好轉(zhuǎn)，呼吸困難癥狀漸加重，氧飽和度維持75-80%，行氣管插管術(shù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，收入我科。目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點

病史入科查體：P：110次/分，BP：85/45mmHg。BW約60kg，氣管插管有創(chuàng)通氣，R：35次/分，神志清楚，急性病容，躁動，時有嗆咳，皮膚鞏膜無黃染，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，聞及多量濕啰音。全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。血氣分析：氧分壓63.0mmHg二氧化碳分壓39.0mmHg酸堿度7.440。FiO280%，PEEP8cmH2O。目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點處理呼吸支持液體治療抗感染血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜……目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？指征流程藥物目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點指征疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙R：35次/分，躁動，時有嗆咳氧分壓63.0mmHg二氧化碳分壓39.0mmHgFiO280%，PEEP8cmH2O。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點病人舒適或達到目標了嗎？排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原因每日再評估目標：調(diào)整或減量以維持目標：考慮每日喚醒;如大劑量治療大于一周應逐漸減量和監(jiān)測戒斷反應非藥物治療改善環(huán)境使用疼痛評分來評估疼痛設定鎮(zhèn)痛目標血液動力學不穩(wěn)定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氫嗎啡酮：0.25-0.75mgIVPq5-15min血液動力學穩(wěn)定：嗎啡：2-5mgIVPq5-15min重復至疼痛控制、然后定時給藥+prn急性躁動咪唑安定：2-5mgIVPq5-15min直至控制躁動鎮(zhèn)靜進行中氯羥安定：1-4mgIVPq10-20min直到達到目標，然后q2-6hr定時+prn或異丙酚：5ug/kg/min開始，q5min調(diào)整，直到達到目標使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動和焦慮設定鎮(zhèn)靜目標異丙酚≥3天？除神外手術(shù)病人換藥為氯羥安定譫妄評分評估譫妄設定譫妄控制目標氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%負荷劑量q6hrIVP給藥<每2小時一次考慮持續(xù)輸注阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑氯羥安定低速泵入,IVP負荷劑量苯二氮卓類或阿片類藥，每天減藥10-25%是否是是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程圖目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點藥物選擇鎮(zhèn)痛：嗎啡？

芬太尼？鎮(zhèn)靜：力月西？

異丙酚？

氯硝安定？BP：85/45mmHgP：110次/分氧分壓63.0mmHgFiO280%PEEP8cmH2O。目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點對血流動力學穩(wěn)定病人,應首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛對血流動力學不穩(wěn)定和腎功能不全病人,可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼(B級)短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級)重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點負荷劑量力月西、芬太尼芬太尼50ug/hr力月西5mg/hrR18次/分，F(xiàn)iO280%，SO298%，Vt490ml補液復蘇后Bp100/68mmHg，心率80次/分目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點病情繼續(xù)加重

目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點ARDS氣胸胸腔閉式引流氧合指數(shù)67,PCO256mmHg加深鎮(zhèn)靜：RAMSAY5分高頻通氣失敗常規(guī)通氣：R37—44次/分,PI26cmH2O，Vt240---270mlPEEP12cmH2OPpLAT38cmH2O目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點BP83/40mmHg，竇性心率151—164次/分小時尿量25—30ml，四肢涼。血乳酸:4.2mmol/L需要液體復蘇，氧合壓力增大如何解決低氧？目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點低氧！低氧！CHEST2010;137(6):1437–1448氧合指數(shù)67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O氣胸高頻通氣失敗PEEP12cmH2O目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點CHEST2010;137(6):1437–1448氧合指數(shù)67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O氣胸高頻通氣失敗PEEP12cmH2O目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點低氧的非機械通氣策略咪達唑侖7mg/hr，芬太尼60ug/hr哌庫溴胺3mg負荷,3.5mg/hr泵容量控制通氣R25次/分VT250ml，F(xiàn)iO2100%PEEP11cmH2OPLAT33cmH2O氧合指數(shù)6781目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜增加人機協(xié)調(diào)減少氧耗改善低氧的重要措施目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點機械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的降低應激改善人機順應性降低氧耗與減少二氧化碳產(chǎn)生防止腦損傷病人發(fā)生腦水腫與腦缺血

PublishedonlineJanuary29,2010.lancet目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點肌松劑在ARDS中的地位目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點輔助治療膠體(人工膠體、白蛋白)+速尿一天后氧合再次下降，彩超示肺動脈高壓NO吸入，氨力農(nóng)靜脈泵入，氧合再次改善其他支持及對因治療目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點控制性降溫良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保護腦及其他重要臟器----降低氧耗其他還能做什么？目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點其他治療搜查病原學調(diào)整抗感染營養(yǎng)支持維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定……目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點病情好轉(zhuǎn)醫(yī)生：病的時候什么感覺？病人：感覺被冰包裹，迷糊的睡覺，想動也動不了！醫(yī)生：關(guān)于氣切、胸腔閉式引流、靜脈置管、吸痰……患者：不記得！目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的保障患者的安全保護重要臟器

“休眠“狀態(tài),降低代謝和氧需氧耗,以適應受到損害的灌注與氧供水平,從而減輕強烈病理因素所造成的損傷,為恢復器官功能贏得時間減輕疾病及ICU治療對患者心理的影響

不留下痛苦的記憶重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點對死亡的恐懼比死亡本身更恐懼！治好她很不錯，最好再留點燦爛的笑容！目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點Case2患者男，67歲，因“胸悶、胸痛10+天”入我院血管外科，既往有高血壓病史10年，最高200/113mmHg，未規(guī)律治療。診斷：胸主動脈夾層動脈瘤。完善輔查后全麻下行“左鎖骨下動脈—頸動脈人工血管旁路術(shù)，經(jīng)右股動脈胸主動脈夾層覆膜支架修復術(shù)”。術(shù)后入ICU治療。目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點查體：有創(chuàng)呼吸支持，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，稍煩躁，聲音刺激反應好，雙下肺呼吸音低，心界叩診正常。腹軟，心率92次/分，硝普鈉16mg/hr，烏拉地爾8mg/hr泵入下BP186/91mmHg，呼吸機支持FiO2100%，SO294%，R20次/分。目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點治療良好的目標血壓控制---與血管外科醫(yī)生一起設定目標血壓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑酸預防性應用抗生素抗凝治療目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點焦點---血壓？186/91

mmHg硝普鈉16mg/Hr，烏拉地爾8mg/Hr泵入原因----神經(jīng)反射、疼痛刺激、氣管插管刺激等氧合指數(shù)105，暫不具備拔管指征，加深鎮(zhèn)靜！RAMSAY35或6要鎮(zhèn)靜，先鎮(zhèn)痛！目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點支架部分堵塞破口，循環(huán)控制要求高術(shù)前術(shù)后真腔假腔目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點目標導向的藥物滴定血壓RAMSAY處理186/913丙泊酚負荷50mg，50調(diào)至70mg/hr，芬太尼負荷40ug162/704丙泊酚負荷50mg，70調(diào)至90mg/hr，芬太尼負荷40ug，50調(diào)至70ug/hr153/745丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr141/565丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點其他措施機械通氣胸腔穿刺引流氧合指數(shù)改善至180mmHg肝腎功能良好目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜vs.脫機？目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點次日嘗試喚醒血壓RAMSAY藥物139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr173/692停藥149/645芬太尼負荷50ug，丙泊酚負荷50mg，芬太尼50ug/hr，丙泊酚70mg/hr116/535丙泊酚70mg/hr，芬太尼50ug/hr目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點后續(xù)治療患者術(shù)后第3天出現(xiàn)腎功能不全，予CRRT治療，第6天后腎功恢復正常。營養(yǎng)支持目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點治療過程中血壓情況目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點是否存在過度鎮(zhèn)靜與延遲鎮(zhèn)靜？目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點避免過度鎮(zhèn)靜與延遲鎮(zhèn)靜早期開始腸內(nèi)降壓藥物治療，盡早達目標血壓穩(wěn)態(tài)以目標指導鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用——滴定抗感染、肺部物理治療、胸水引流，為脫機創(chuàng)造條件嘗試每日喚醒目前四十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點第九天---準備脫機喚醒137/68丙泊酚60mg/hr，芬太尼50ug/hr149/60停藥127/59芬太尼負荷50ug，丙泊酚負荷50mg芬太尼50ug/h