中英電銷培訓(xùn)資料社保醫(yī)保知識(shí)介紹

摸摸你的頭，開單不用愁捏捏你的肩，捏的都是錢捶捶你的背，單單都扣費(fèi)戳戳你的腰，收錢收到笑1第一頁，共三十七頁。第一頁，共37頁。課程目的什么是社保社保與商保有什么區(qū)別2第二頁，共三十七頁。第二頁，共37頁。課程內(nèi)容第三單元養(yǎng)老保險(xiǎn)第二單元醫(yī)療保險(xiǎn)第一單元社?；A(chǔ)3第三頁，共三十七頁。第三頁，共37頁。第一單元社?；A(chǔ)4第四頁，共三十七頁。第四頁，共37頁。指社會(huì)通過立法，采取強(qiáng)制手段對(duì)國民收入進(jìn)行分配和再分配，形成一種專門的消費(fèi)基金，當(dāng)勞動(dòng)者暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力及失去工作機(jī)會(huì)時(shí)，能夠從社會(huì)（國家）獲得物質(zhì)幫助。什么是社會(huì)保險(xiǎn)？5第五頁，共三十七頁。第五頁，共37頁。養(yǎng)老保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)社保具體包括什么險(xiǎn)種生育保險(xiǎn)41醫(yī)療保險(xiǎn)2工傷保險(xiǎn)356第六頁，共三十七頁。第六頁，共37頁。社會(huì)保險(xiǎn)目前存在的問題目前社保還未實(shí)行全國統(tǒng)一，各地繳費(fèi)基數(shù)與比例不一樣，非廣州市戶籍在廣州購買了社保，只有養(yǎng)老保險(xiǎn)能夠轉(zhuǎn)移，醫(yī)療無法轉(zhuǎn)移，但辦理了異地就醫(yī)的員工，可以在異地住院報(bào)銷。如果員工在多個(gè)城市都有購買社保，建議等到了退休或回戶籍地工作的時(shí)候，一起轉(zhuǎn)移回戶籍。7第七頁，共三十七頁。第七頁，共37頁。社保醫(yī)療保險(xiǎn)介紹8第八頁，共三十七頁。第八頁，共37頁。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本原則：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合基本保障：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財(cái)政和企業(yè)實(shí)際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和

個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān)

統(tǒng)帳結(jié)合：建立醫(yī)療保險(xiǎn)

統(tǒng)籌基金：主要支付住院

或大額醫(yī)療費(fèi)用

個(gè)人賬戶：主要支付本人門診

或小額醫(yī)療費(fèi)用

9第九頁，共三十七頁。第九頁，共37頁?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度介紹基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍城鎮(zhèn)企業(yè)機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)團(tuán)體民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)私營企業(yè)10第十頁，共三十七頁。第十頁，共37頁。醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例用人單位 在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病補(bǔ)助金 基本醫(yī)療保險(xiǎn)8%2%統(tǒng)籌基金：某統(tǒng)籌地區(qū)所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，扣除劃入個(gè)人帳戶后的其余部分。主要用于支付參保職工發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、基本檢查費(fèi)等。定點(diǎn)醫(yī)院：參保人可以選定兩家門診定點(diǎn)醫(yī)院，辦理定點(diǎn)醫(yī)院登記后，統(tǒng)籌基金每月支付300元門診費(fèi)用。醫(yī)?？ń痤~：繳費(fèi)基數(shù)的2%。9.31元/月11第十一頁，共三十七頁。第十一頁，共37頁?；玖鞒逃萌藛挝粎⒈Ｈ藛T統(tǒng)籌基金門診特定項(xiàng)目----（起付標(biāo)準(zhǔn)）----普通門診、急診住院費(fèi)用----（起付標(biāo)準(zhǔn)）----個(gè)人醫(yī)療帳戶應(yīng)稅工資的8%應(yīng)稅工資的2%12第十二頁，共三十七頁。第十二頁，共37頁?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度介紹在住院期間和門診特定項(xiàng)目發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費(fèi)用在住院期間和門診特定項(xiàng)目發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的主要醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶支付項(xiàng)目個(gè)人帳戶統(tǒng)籌帳戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或持外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；13第十三頁，共三十七頁。第十三頁，共37頁。醫(yī)療保險(xiǎn)（住院）醫(yī)療等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工退休人員一級(jí)醫(yī)院500350二級(jí)醫(yī)院1000700三級(jí)醫(yī)院20001400醫(yī)院等級(jí)在職職工退休人員統(tǒng)籌基金支付個(gè)人支付統(tǒng)籌基金支付個(gè)人支付一級(jí)醫(yī)院90%10%93%7%二級(jí)醫(yī)院85%15%89.5%10.5%三級(jí)醫(yī)院80%20%86%14%起付標(biāo)準(zhǔn)：是指在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個(gè)人支付的基本醫(yī)療費(fèi)用額度。共付段：是指住院或門特基本醫(yī)療費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的應(yīng)有參保人員和醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例共同負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金最高支付限額：為上年度本市職工年平均工資的4倍(2009年度為15120)。14第十四頁，共三十七頁。第十四頁，共37頁。15第十五頁，共三十七頁。第十五頁，共37頁?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度介紹1、掛號(hào)費(fèi)、門診診金費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。2、出診費(fèi)、巡診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)等。1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。3、各種健康體檢。4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。1、PET掃描、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。4、各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。3、近視眼矯形術(shù)。4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。1、各種不育（不孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目?；踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)項(xiàng)目類非疾病治療項(xiàng)目類診療設(shè)備及醫(yī)用材料類治療項(xiàng)目類其他16第十六頁，共三十七頁。第十六頁，共37頁。1、應(yīng)用X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、X-刀）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。2、體外震波碎石與高壓氧治療。3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。4、各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料1、血液透析、腹膜、透析。2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度介紹基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目診療設(shè)備及醫(yī)用材料類治療項(xiàng)目類各省勞動(dòng)保障部門規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料17第十七頁，共三十七頁。第十七頁，共37頁。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)膳食費(fèi)18第十八頁，共三十七頁。第十八頁，共37頁。舉例說明（一）：

住院醫(yī)療費(fèi)用支付情況如下：

一、個(gè)人帳戶支付起付線以下部分

2000元二、統(tǒng)籌基金按比例支付至最高限額

(3000－2000)×80%=800元門診醫(yī)療費(fèi)用全部個(gè)人自付200元個(gè)人自付累計(jì)：3000－800+200=2400元個(gè)人自付比例80%假設(shè)某位職工因疾病在某三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了門診和住院治療，門診200元、住院花費(fèi)3000元。19第十九頁，共三十七頁。第十九頁，共37頁。醫(yī)療費(fèi)用支付情況如下：個(gè)人帳戶支付起付線以下部分2000元統(tǒng)籌基金按比例支付至最高限額

(7000－2000)×80%=4000元個(gè)人自付(7000－2000)×20%=1000元累計(jì)：個(gè)人自付2000+1000=3000元個(gè)人自付比例42.9%舉例說明（二）：假設(shè)某位職工因疾病住進(jìn)某三級(jí)醫(yī)院，花費(fèi)7000元。20第二十頁，共三十七頁。第二十頁，共37頁。個(gè)人帳戶支付起付線以下部分

2000元統(tǒng)籌基金按支付至最高限額:60480元統(tǒng)籌基金(200000-2000)×80%=158400元（超上限，按上限支付）個(gè)人自付(200000-2000)×20%=39600元重疾補(bǔ)助（158400—60480）×90%=88128元

個(gè)人自付（158400—60480）×10%=9792元累計(jì)：社保支付60480+88128=148608元個(gè)人自付2000+39600+9792=51392元

自付比例：25.7%醫(yī)療費(fèi)用支付情況如下：假設(shè)某位職工因重大疾病住進(jìn)某三級(jí)醫(yī)院，花費(fèi)200000元。(注：09年度年社平工資為15120元）21第二十一頁，共三十七頁。第二十一頁，共37頁。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不足知多少不足1--個(gè)人還須自付部分總結(jié)不足2--社會(huì)保險(xiǎn)不保的醫(yī)療服務(wù)不足3--社會(huì)保險(xiǎn)不保的診療項(xiàng)目不足4--社會(huì)保險(xiǎn)不保的診療服務(wù)不足5--無收入補(bǔ)助金不足6--社會(huì)健康保險(xiǎn)的未覆蓋人群22第二十二頁，共三十七頁。第二十二頁，共37頁。

門診，住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人支付部分統(tǒng)籌基金支付需個(gè)人按比例自付部分門診，住院大額醫(yī)療互助支付需個(gè)人按比例自付部分不足1——個(gè)人還須自付部分總結(jié)全部由個(gè)人支付統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也須負(fù)擔(dān)一定比例個(gè)人和個(gè)人賬戶自付封頂標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)中英小博士健康的叮嚀未來人類的壽命只有越來越長，當(dāng)年老時(shí)伴隨著可能不只是，還有沉重醫(yī)療支付負(fù)擔(dān)需個(gè)人支付，您準(zhǔn)備好了23第二十三頁，共三十七頁。第二十三頁，共37頁。不足2—社會(huì)保險(xiǎn)不保的醫(yī)療服務(wù)中英小博士健康的叮嚀在住院期間，僅可以使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》中所列的藥品。超出范圍外的，醫(yī)保不予支付；使用該目錄中“乙類目錄”，須自付10%的費(fèi)用24第二十四頁，共三十七頁。第二十四頁，共37頁。不足3—社會(huì)保險(xiǎn)不保的診療項(xiàng)目中英小博士健康的叮嚀在住院時(shí)，當(dāng)大夫問您“這個(gè)換肝手術(shù)，若能使用高科技術(shù)移植手術(shù)，會(huì)增加手術(shù)的成功率，但是是社保不保項(xiàng)目…”您準(zhǔn)備好可自由支配的住院手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，住院前后追蹤門診/康復(fù)費(fèi)用，及萬一住院期間需轉(zhuǎn)院治療的救護(hù)車費(fèi)用嗎？25第二十五頁，共三十七頁。第二十五頁，共37頁。不足4—社會(huì)保險(xiǎn)不保的診療服務(wù)住院時(shí)不是只有直接治療費(fèi)還有看護(hù)費(fèi)急救車費(fèi)高級(jí)床位費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)恢復(fù)費(fèi)中英小博士健康的叮嚀回“六大隱憂”26第二十六頁，共三十七頁。第二十六頁，共37頁。不足5—無收入補(bǔ)助金中英小博士健康的叮嚀在住院期間，除了直接的治療費(fèi)用支出外，您還有….家人生活費(fèi)用的支出收入中斷的危機(jī)因長期醫(yī)療支出，將拖垮全家的經(jīng)濟(jì)狀況希望最后能為家人留一筆愛的關(guān)懷回“六大隱憂”27第二十七頁，共三十七頁。第二十七頁，共37頁。不足6—社會(huì)健康保險(xiǎn)的未覆蓋人群中英小博士健康的叮嚀

身為個(gè)體業(yè)主的您，擁有一生受用的醫(yī)療保障沒？

您摯愛的小寶寶，擁有一生受用的醫(yī)療保障沒？

您摯愛的家人，擁有一生受用的醫(yī)療保障沒？社會(huì)健康保險(xiǎn)的未覆蓋人群：包括非就業(yè)群體或職工家屬，如幼兒，學(xué)生，老年退休人員，個(gè)體業(yè)主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工基農(nóng)民回“六大隱憂”28第二十八頁，共三十七頁。第二十八頁，共37頁。社保－養(yǎng)老保險(xiǎn)介紹29第二十九頁，共三十七頁。第二十九頁，共37頁。

據(jù)預(yù)測(cè)，到2005年，北京市60歲以上的人口將達(dá)到357萬人，占常住人口的26%；到2015年將達(dá)到469萬人，占總?cè)丝诘?3%，而到2050年，60歲以上的人口將首次超過12歲以下的人口數(shù)。

30第三十頁，共三十七頁。第三十頁，共37頁。31第三十一頁，共三十七頁。第三十一頁，共37頁。1.家庭贍養(yǎng)系數(shù)上升，家庭負(fù)擔(dān)日益加重；2.退休人員增加，退休金負(fù)擔(dān)日益加重；3.醫(yī)療費(fèi)用上升，醫(yī)療保險(xiǎn)金負(fù)擔(dān)加重。人口老齡化帶來的社會(huì)問題

主要集中在：32第三十二頁，共三十七頁。第三十二頁，共37頁。社會(huì)保險(xiǎn)之基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度基本養(yǎng)老保險(xiǎn)亦稱國家基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，它是按國家統(tǒng)一政策規(guī)定強(qiáng)制實(shí)施的為保障廣大離退休人員基本生活需要的一種養(yǎng)老保險(xiǎn)制度?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)可稱為第一層次，也是最高層次。33第三十三頁，共三十七頁。第三十三頁，共37頁。統(tǒng)帳結(jié)合的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度

社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度是我國在世界上首創(chuàng)的一種新型的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。這個(gè)制度在基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的籌集上采用傳統(tǒng)型的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集模式，即由國家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)；基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)互濟(jì)；在基本養(yǎng)老金的計(jì)發(fā)上采用結(jié)構(gòu)式的計(jì)發(fā)辦法，強(qiáng)調(diào)個(gè)人帳戶養(yǎng)老金的激勵(lì)因素和勞動(dòng)貢獻(xiàn)差別。

34第三十四頁，共三十七頁。第三十四頁，共37頁。養(yǎng)老保險(xiǎn)享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的條件：達(dá)到國家、本市規(guī)定的退休年齡；單位和本人按規(guī)定繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)；98年6月底前參加工作、2013年6月30日前達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡、連續(xù)工齡(包括繳費(fèi)年限)滿十年；或98年7月起參加工作，繳費(fèi)累計(jì)滿十五年；

員工離職后只有農(nóng)村戶口性質(zhì)的員工才可申請(qǐng)?zhí)崛○B(yǎng)老險(xiǎn)種個(gè)人部份（公司部份不能提?。?，其他戶口性質(zhì)同事均不能銷戶處理，以上事宜社保局一旦接受，即相應(yīng)在職期間所累計(jì)的年份及金額統(tǒng)一清“零”處理。