澄邁縣DIP支付方式綜合改革實施方案

PAGE2-澄邁縣DIP支付方式綜合改革實施方案為加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，根據(jù)《海南省DIP/DRG支付方式綜合改革三年行動計劃》要求，結(jié)合澄邁縣實際，制定本實施方案。一、工作目標(biāo)根據(jù)省里統(tǒng)一部署，完善工作機(jī)制，加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革。從2022年至2024年，分期分批在澄邁縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快推進(jìn)DIP支付方式改革工作，實現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，提升醫(yī)?；鹗褂煤捅Ｕ峡冃А５?024年底，DIP支付方式改革覆蓋澄邁縣所有符合條件開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋，全面完成以DIP為重點(diǎn)的支付方式改革任務(wù)。二、組織領(lǐng)導(dǎo)成立澄邁縣DIP支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，澄邁縣政府分管醫(yī)保工作的副縣長任組長，縣醫(yī)保局、醫(yī)保中心主要領(lǐng)導(dǎo)任副組長，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（詳見附件1）。三、具體任務(wù)（一）實現(xiàn)三個全面覆蓋（牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣醫(yī)保中心；配合單位：縣財政局、縣衛(wèi)健委、各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；完成時限：根據(jù)省里部署和具體工作，2022年至2024年期間分步實施）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋。自2022年起，澄邁縣符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動住院服務(wù)DIP支付方式改革，2024年實現(xiàn)全覆蓋。其中，2022年底前模擬運(yùn)行覆蓋不低于40%，2023年底前實現(xiàn)實際付費(fèi)的不低于70%，2024年底前原則上實現(xiàn)全覆蓋。2.病種全面覆蓋。2022年底前模擬運(yùn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種覆蓋比例不低于70%，2023年底前實現(xiàn)實際付費(fèi)的病種覆蓋率不低于80%，2024年底前原則上達(dá)到90%以上。3.醫(yī)?；鹗褂萌娓采w。2022年底前實現(xiàn)模擬運(yùn)行的DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣既h住院醫(yī)保基金支出的比例不低于30%，2023年底前實際付費(fèi)的基金占比不低于50%，2024年底前不低于70%。（二）完善四個工作機(jī)制（牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣醫(yī)保中心；配合單位：縣財政局、各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；完成時限：2022年12月）1.完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。根據(jù)全省統(tǒng)一、動態(tài)調(diào)整優(yōu)化的DIP病種目錄/分值，進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范化管理。2.健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制。落實省醫(yī)保局統(tǒng)一構(gòu)建的評價指標(biāo)體系和智能監(jiān)管規(guī)則。圍繞DIP付費(fèi)全流程管理鏈條，抓好DIP付費(fèi)日常監(jiān)測，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析、應(yīng)用，優(yōu)化工作流程。落實DIP付費(fèi)醫(yī)保基金使用績效評價與考核機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，定期開展評價考核，并將考核結(jié)果與醫(yī)保協(xié)議簽訂和質(zhì)量保證金返還等掛鉤。3.形成多方參與的評價與爭議處理機(jī)制。建立相應(yīng)的技術(shù)評價與爭議處理機(jī)制，構(gòu)建多方參與、相互協(xié)商、公開公平的醫(yī)保治理新格局；結(jié)合實際建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制，加強(qiáng)專家隊伍建設(shè)、評議機(jī)制建設(shè)，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。4.建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。要落實區(qū)域總額預(yù)算管理機(jī)制，大力推進(jìn)病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理，協(xié)同推進(jìn)日間手術(shù)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)機(jī)制改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對性、適應(yīng)性和系統(tǒng)性。推行中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄和按病種支付，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。加強(qiáng)支付審核管理，完善基金監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理。（三）加強(qiáng)四項基礎(chǔ)建設(shè)（牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣醫(yī)保中心；配合單位：縣財政局、縣衛(wèi)健委、各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；完成時限：根據(jù)省里部署和具體工作，2022年至2024年期間分步實施）1.加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)。積極參加省醫(yī)保局組織的DIP付費(fèi)培訓(xùn)班，同時依托省里建立的DIP專家?guī)旌涂h級技術(shù)指導(dǎo)組，常態(tài)化組織人員對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展調(diào)研指導(dǎo)，每年組織開展澄邁縣DIP業(yè)務(wù)培訓(xùn)或座談研討不少于2次。用好國家和省級線上培訓(xùn)資源，進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，豐富培訓(xùn)形式，保證培訓(xùn)規(guī)模，確保培訓(xùn)質(zhì)量，大力培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。開展DIP支付方式改革相關(guān)工作后，及時向省醫(yī)保局提交開通DIP付費(fèi)系統(tǒng)功能的申請，依托全省統(tǒng)一上線的醫(yī)保付費(fèi)信息系統(tǒng)開展相關(guān)付費(fèi)接口服務(wù)、基礎(chǔ)信息管理、質(zhì)控管理、核心結(jié)算、績效考核與運(yùn)行數(shù)據(jù)分析、系統(tǒng)建設(shè)等工作。3.加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。要落實省里統(tǒng)一制定完善的以DIP付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式改革指導(dǎo)意見、經(jīng)辦服務(wù)流程，強(qiáng)化協(xié)議管理，明確DIP付費(fèi)預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等；要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量建設(shè)和數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作。4.加強(qiáng)示范醫(yī)院建設(shè)。醫(yī)保、衛(wèi)健部門要組織開展支付方式改革示范醫(yī)院建設(shè)，組織示范醫(yī)院申報、宣傳等工作，充分發(fā)揮典型示范、輻射帶動作用，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。積極組織各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、職能部門赴其他DIP改革試點(diǎn)城市及示范醫(yī)院進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)和研討交流。（四）協(xié)同推進(jìn)四個到位（牽頭單位：縣醫(yī)保局、縣醫(yī)保中心；配合單位：縣衛(wèi)健委、各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；完成時限:2023年12月）1.編碼管理到位。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國家和省醫(yī)保部門在貫碼和支付方式改革中的新要求，全面推進(jìn)疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)等國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全過程、全環(huán)節(jié)落地應(yīng)用，嚴(yán)格按要求使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，并按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》及時準(zhǔn)確上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。2.信息傳輸?shù)轿??？h醫(yī)保局、縣醫(yī)保中心要共同指導(dǎo)、督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)，組織力量校驗醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細(xì)醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，落實DIP付費(fèi)所需數(shù)據(jù)的傳輸工作，確保信息實時傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時反饋并能實時監(jiān)管。3.病案質(zhì)控到位?？h衛(wèi)健委要督促和引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)省醫(yī)保局、省醫(yī)保服務(wù)中心的支持和指導(dǎo)，開發(fā)結(jié)算清單質(zhì)控工具、病案智能校驗工具，積極配合開展病案質(zhì)量專項督查，切實提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性和及時性。4.醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位。縣衛(wèi)健委和縣醫(yī)保中心要充分發(fā)揮DIP支付方式改革在付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績效考核評價機(jī)制等方面的優(yōu)勢，引導(dǎo)推動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制，注重內(nèi)部成本控制、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值和高質(zhì)量發(fā)展，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平和醫(yī)保基金使用績效。五、工作步驟（一）籌劃部署階段（2022年7月底前）。7月底前將澄邁縣DIP支付方式綜合改革實施方案提請縣政府審定后印發(fā)，并報送省醫(yī)保局備案。完成縣級技術(shù)指導(dǎo)組（工作專班）的組建。（二）改革實施階段(2022年8月—2023年12月)?？h政府領(lǐng)導(dǎo)下，各部門各司其職，定期或不定期召開改革協(xié)調(diào)推進(jìn)會議，明確各階段工作任務(wù)和分工，及時研究解決工作中存在的問題，按照改革方案合力推進(jìn)。各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照結(jié)算清單傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時做好相關(guān)系統(tǒng)升級改造工作。根據(jù)省里部署和安排，啟動各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DIP付費(fèi)模擬運(yùn)行。縣醫(yī)保局要加強(qiáng)實地調(diào)研檢查，及時掌握各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作進(jìn)度、推進(jìn)方式、措施辦法等情況并把關(guān)指導(dǎo)，定期調(diào)度和通報改革工作情況，對重視不夠、推進(jìn)不力的單位報請有關(guān)部門按規(guī)定處理。2023年根據(jù)DIP付費(fèi)模擬運(yùn)行情況，全面實現(xiàn)DIP實際付費(fèi)。（三）深化完善階段（2024年1月—2024年12月）。深化完善DIP支付方式改革，針對性解決存在的問題和不足，提升改革的質(zhì)量和水平。配合省醫(yī)保局做好改革工作的考核驗收、評選表彰、經(jīng)驗總結(jié)等工作。（四）長效運(yùn)行階段（2025年1月起）。結(jié)合DIP付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測和考核評估情況，配合省醫(yī)保局持續(xù)優(yōu)化政策體系，落實工作長效機(jī)制，注重DIP付費(fèi)與按床日、按人頭等其他支付方式的銜接配套，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，不斷提升改革工作的落地質(zhì)效和醫(yī)?；鸬氖褂眯б妗Ｒ陨瞎ぷ饔媱澣羰芤咔榛蚴♂t(yī)保局工作調(diào)整等因素影響，可根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整。六、工作要求（一）堅持責(zé)任導(dǎo)向，凝聚深化改革工作合力。各有關(guān)單位要切實統(tǒng)一思想，深刻認(rèn)識醫(yī)保支付方式改革的必要性和緊迫性，確保在改革推進(jìn)工作中思想到位、措施到位、行動到位。醫(yī)保、社保部門要主動加強(qiáng)與財政、衛(wèi)健等職能部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，推進(jìn)改革向縱深發(fā)展。各有關(guān)單位主要負(fù)責(zé)同志要高度關(guān)注醫(yī)保支付方式改革工作，親力親為抓改革、撲下身子抓落實，確保全面完成各項改革任務(wù)；分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮，親自調(diào)度醫(yī)保支付方式改革工作。（二）堅持目標(biāo)導(dǎo)向，確保改革工作穩(wěn)妥推進(jìn)。醫(yī)保、衛(wèi)健部門要將DIP支付方式改革年度目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)納入醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門工作督導(dǎo)考核范圍，加強(qiáng)對各相關(guān)職能部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查指導(dǎo)。醫(yī)保、社保和有關(guān)單位要將DIP付費(fèi)改革項目納入年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算。各級各有關(guān)單位要成立工作專班，抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干和精兵強(qiáng)將，制定時間表和路線圖，對標(biāo)落實各環(huán)節(jié)改革任務(wù)。（三）堅持問題導(dǎo)向，確保改革工作落地見效?？h醫(yī)保局要堅持問題導(dǎo)向，完善工作交流、調(diào)度和督導(dǎo)工作機(jī)制，及時解決工作中出現(xiàn)的困難和問題?？h醫(yī)保中心要按照國家和省里的要求，不斷更新優(yōu)化澄邁縣DIP付費(fèi)模式下醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦管理規(guī)程。（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營造良好環(huán)境。加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會共識。各級各有關(guān)單位要加強(qiáng)效果評估，講好改革故事，用事實講道理，用數(shù)據(jù)講效果，及時宣傳支付方式改革的進(jìn)展和成效，爭取社會各方的理解和支持。附件：1.澄邁縣DIP支付方式改革三年行動領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)單位職責(zé)分工2.名詞解釋

附件1澄邁縣DIP支付方式改革三年行動領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)單位職責(zé)分工一、領(lǐng)導(dǎo)小組為加強(qiáng)對澄邁縣落實《海南省DIP/DRG支付方式綜合改革三年行動計劃》工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立澄邁縣DIP支付方式改革三年行動領(lǐng)導(dǎo)小組：若領(lǐng)導(dǎo)小組成員出現(xiàn)崗位變動，由成員單位接替崗位的同志替補(bǔ)，不另行文。二、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室和職責(zé)分工澄邁縣DIP支付方式改革三年行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在澄邁縣醫(yī)療保障局，主要負(fù)責(zé)DIP支付方式改革整體工作的謀劃部署、總體推進(jìn)、調(diào)度督導(dǎo)等，適時組織召開工作協(xié)調(diào)推進(jìn)會議和政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，統(tǒng)籌推動改革進(jìn)程按計劃落實；指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抓好DIP支付方式改革與藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進(jìn)，并指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抓好DIP支付方式改革信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)工作，協(xié)調(diào)相關(guān)第三方公司開展數(shù)據(jù)分析、基礎(chǔ)分組、系統(tǒng)建設(shè)等服務(wù)。其中，具體統(tǒng)籌協(xié)調(diào)事務(wù)由澄邁縣醫(yī)療保障局待遇保障與醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理崗負(fù)責(zé)；領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室成員由澄邁縣醫(yī)療保障局業(yè)務(wù)崗負(fù)責(zé)人，以及澄邁縣醫(yī)療保險服務(wù)中心分管領(lǐng)導(dǎo)和該中心職工醫(yī)保崗、城鄉(xiāng)醫(yī)保崗、基金崗等負(fù)責(zé)人擔(dān)任；澄邁縣醫(yī)療保障局待遇保障與醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理崗主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抓好DIP支付方式改革與門診統(tǒng)籌政策及其他待遇保障政策的對接；澄邁縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管崗主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善與DIP支付方式改革相配套的基金監(jiān)管機(jī)制，加大日常監(jiān)管力度。三、其他成員單位及醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)分工澄邁縣財政局：負(fù)責(zé)落實相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)，以支持DIP支付方式改革工作；會同醫(yī)保部門對醫(yī)?；鹗罩?、管理情況實施監(jiān)督。澄邁縣衛(wèi)生健康委員會：負(fù)責(zé)健全完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)成本控制意識，加強(qiáng)結(jié)算清單填報質(zhì)量控制；加強(qiáng)與醫(yī)保、執(zhí)法等部門的工作聯(lián)動，加大對醫(yī)療服務(wù)行為的督促指導(dǎo)工作力度。澄邁縣醫(yī)療保險服務(wù)中心：主要負(fù)責(zé)完善經(jīng)辦流程規(guī)范，具體組織實施DIP支付方式改革工作，并規(guī)范和落實經(jīng)辦流程體系、協(xié)商談判機(jī)制及監(jiān)測評估體系，在省醫(yī)保服務(wù)中心、縣醫(yī)保局的共同指導(dǎo)下推進(jìn)相關(guān)改革工作，組織示范醫(yī)療機(jī)構(gòu)評選。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病種平均住院費(fèi)用的控制效果、醫(yī)?？冃Э己恕⒎峙淝闆r等納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍；充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)、智能監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)督。有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)做好HIS系統(tǒng)接口改造；規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，減輕參保人員的個人負(fù)擔(dān)；加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊伍能力建設(shè)；加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理，規(guī)范填寫病案首頁，實時將所有就診病人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳至相關(guān)信息系統(tǒng)。四、縣級技術(shù)指導(dǎo)組從醫(yī)保、社保、衛(wèi)健等部門和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療、臨床、病案（編碼）、質(zhì)控、信息、財務(wù)、藥學(xué)、耗材等方面業(yè)務(wù)骨干和專家組成縣級技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)分組、付費(fèi)、測算、監(jiān)管考核及醫(yī)保結(jié)算對接等方面的常態(tài)化技術(shù)指導(dǎo)，抓好改革任務(wù)的分解和督導(dǎo)工作。

附件2名詞解釋1.【DIP】是Diagnosis-InterventionPacket的縮寫，即按病種分值付費(fèi)。是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類并在一定區(qū)域范圍的全樣本數(shù)據(jù)中形成每個疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)