機械通氣監(jiān)測

機械通氣監(jiān)測一一PEEPi內(nèi)源性呼氣末正內(nèi)源性PEEP(PEEPi)也有稱之為自動PEEP(AutoPEEP)的，是指在沒有給予外源性PEEP時肺泡內(nèi)在呼氣末仍然保持高于大氣壓的正壓，這個正壓即為內(nèi)源性PEEP。它是怎么產(chǎn)生的呢？有什么分型呢？有什么危害呢？怎么來測量呢？測量結(jié)果如何解讀呢？怎么來處理呢？伴隨著這樣的話題我們今天來共同的聊聊PEEPi的那些事兒，今天希望能解決大家以下幾個方面的問題和困惑：正常人的肺內(nèi)是否存在內(nèi)源性PEEPi呢？PEEPi如何產(chǎn)生的？PEEPi和外源性PEEP有區(qū)別嗎？PEEPi的危害有哪些？PEEPi的如何測量？PEEPi的測量結(jié)果如何解讀？PEEPi的怎么處理？正常人的肺內(nèi)是否存在內(nèi)源性PEEPi呢？這個問題很久之前就聽到過，也和很多老師交流過這個問題。認(rèn)為有的有以下幾種說法：第一：大家都知道肺組織非常類似海綿樣的組織，軟軟的因為有表面張力有向下塌陷的趨勢，如果沒有正壓支撐肺泡不是全部塌陷了，那FRC（功能殘氣量）怎么來的？第二：和第一點類似，因為機械通氣參數(shù)設(shè)置里面有一個生理學(xué)PEEP的設(shè)置，既然是生理性PEEP證明正常肺泡其實在通過PEEPi來產(chǎn)生FRC的。第三：內(nèi)源性性PEEP是怎么產(chǎn)生的呢？是因為正常人在呼氣末通過聲帶正常關(guān)閉，而人工氣道患者破壞了這種聲帶的正常關(guān)閉，導(dǎo)致肺泡塌陷，因而要加外源性的PEEP。也有很多老師不認(rèn)為正常肺泡有內(nèi)源性PEEP，理由是正常肺泡在FRC位不塌陷的原因有兩個：一個是肺泡表面活性物質(zhì)對抗表面張力，以及正常情況下在整個呼吸周期胸腔內(nèi)均為負(fù)壓，正是因為這個負(fù)壓存在才保持了肺泡開放。雖然正壓通氣時人工氣道破壞了上呼吸道的聲帶關(guān)閉，其實也破壞了胸腔的負(fù)壓（因為變正壓通氣了，整個呼吸周期胸腔內(nèi)均為正壓），因此其實正常情況下肺泡內(nèi)是不存在PEEPi的（FRC位維持并非通過正壓）。個人比較認(rèn)同肺泡內(nèi)并不存在內(nèi)源性PEEPi的觀點。PEEPi如何產(chǎn)生機制如何？提到內(nèi)源性PEEP是如何產(chǎn)生的很多老師可能經(jīng)常會想到的是如下圖：Fig.44-10Fig.44-10PreniaiijreIfirminjiioinexhaJatLotiandinirinHicPEERNotetheetpimLoryili~vwdewsnnlfetu：rn：io仙jvib旺cline)^ocondurvto'■'gswirappin^"oriiuideq|uaLe瞬h血血n（因為患者呼吸阻力增加或者呼氣時間過短等其他原因?qū)е略诤魵饽┗颊吆魵饬魉俨荒軞w零，存在氣體限閉從而產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP）不可否認(rèn)氣體限閉是導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP的最重要的原因，但是其實內(nèi)源性PEEP并不代表氣流受限。其實究其緣由，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP有三種原因：第一種：是因為動態(tài)過度充氣（DPH）+氣流受限；第二種：是因為動態(tài)過度充氣（DPH）但是沒有氣流受限主要是因為氣管插管狹窄或者大小氣道炎癥痙攣引起的阻力增加，或者因為通氣量過高導(dǎo)致肺泡過渡膨脹，但是并不存在沒有氣流受限；第三種：沒有動態(tài)過度充氣（DPH），主要是因為患者出現(xiàn)主動呼氣，正常情況下呼氣是一個被動過程，并不會出現(xiàn)主動呼氣，及時有主動呼氣時并不會產(chǎn)生DPH和內(nèi)源性PEEP，因為小氣道功能正常。但是在COPD患者出現(xiàn)主動用力呼氣會使小氣道過早限閉從而導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP。圖5J-1 的3科形式壯'A:S.EJi：］：r葉也微壽近堆生y.uiwifiiT既章IUfH匡I.imertEP供有說Fit但沒有湫址受M.mwPEFP不伴有口".￥強有方啊呼HJUI收蛹泰與呼氣itfiL孔于.她彩寫咽咧瀕摩2bPE耽糖式的影響引起PEEPi的哪些因素？1、 患者本身因素：2、 老年人COPD患者氣道阻力增加、氣流受限、氣體限閉、肺大泡、主動呼氣等等；3、 哮喘患者氣道痙攣、水腫引起的氣道高反應(yīng)性；4、 急性呼吸衰竭患者呼吸窘迫時呼吸頻率過快，潮氣量過大；5、 氣道異物、急性喉炎、腫瘤患者引起的氣道狹窄；氣道分泌物過多（當(dāng)然在臨床上病人可能是很多因素的疊加）機械相關(guān)因素：人工氣道管徑太小、位置貼壁、分泌物阻塞、患者咬管；6、 呼出端回路過長（見于一些MR呼吸機，或者一些醫(yī)院認(rèn)為延長呼出回路以排出呼吸道傳染病患者呼出廢氣）；7、 細菌過濾器堵塞（在臨床常用，很多臨床科室會選擇定時更換，但是一些過濾器很容易積水后阻力增加非常明顯，曾經(jīng)試過接上之后30min就需要更換的）；8、 空氣閥或者氧氣閥故障漏氣（有額外高壓氣體進入回路，會導(dǎo)致送氣潮氣量高，但是在呼吸機上面會表現(xiàn)為呼出潮氣量明顯高于送氣潮氣量或者老是報流量傳感器失靈等等）；9、 呼出閥堵塞（現(xiàn)在的高端呼吸機比較少見，但是也有碰到過，以機械式PEEP閥的時候，閥門打開過慢或者打開不全，或者一些轉(zhuǎn)運呼吸機可能會碰到這樣的原因）呼吸機參數(shù)相關(guān)因素：1、 潮氣量設(shè)置過大；2、 呼吸頻率設(shè)置過快（有時是因為患者呼吸過快觸發(fā)過多導(dǎo)致）；3、 吸氣時間過長反比呼吸；4、吸氣暫停時間（平臺時間過長，這里指的是過長，個人認(rèn)為短時間的平臺時間是有利于氣體在肺內(nèi)重新分布可能會減低內(nèi)源性PEEP和氣體限閉的，但是過長就會導(dǎo)致人機對抗風(fēng)險增加也會縮短呼吸時間；那可能大家會問多長時間是過長呢？有書上說過一般需要小于0.4s，但是個人的經(jīng)驗在可能比這個時間還要短一些，也有人提過呼吸周期的5%-10%比較合適，）；雖然引起內(nèi)源性PEEP的因素列了這么多，但是每個患者其實可能不是單一的一些因素導(dǎo)致的，可能是很多臨床因素的綜合產(chǎn)生了內(nèi)源性PEEP。這就需要臨床醫(yī)生RT去結(jié)合病情分析了。內(nèi)源性PEEP（PEEPi）和外源性PEEP（PEEPe）有區(qū)別嗎？有段時間被一位老師問到這個問題，其實潛臺詞是外源性PEEP可以用以肺復(fù)張內(nèi)源性PEEP是否也可以呢？關(guān)于PEEPi和PEEPe相同點均是可以在呼氣末產(chǎn)生高于大氣壓的正壓不同點在于：PEEPe僅通過機械性的因素得到的比如PEEP閥比如高流速等等；而引起PEEPi的因素多（如上面所講，大多為病理因素）；PEEPe產(chǎn)生的正壓一般是均勻的作用于整個肺；而PEEPi因為導(dǎo)致的原因不同其正壓分布也不同（比如是由于細菌過濾器阻塞引起的，可能是比較均勻的；又如是由于患者局部肺大泡引起的，可能就僅僅局限與局部），因此一般用PEEPe可用于肺復(fù)張操作，而認(rèn)為增加PEEPi因為其不確定性一般不用于肺復(fù)張（但是比如小潮氣量通氣時增加RR呼吸頻率是否有PEEPi從而會增加肺泡復(fù)張呢？但是即使有也，具體多少也不確定）；PEEPe可以作為對抗PEEPi的一種方式（如下圖）：不是所有加外源性的PEEP均有效的，甚至可能是會增加DPH和內(nèi)源性PEEP的。?53-1 生Huto-PEEP的機制.外加低水平PEEP所引起的不同后果⑴mmFEEP和DPH由呼氣觀量限篇引起-外擁PEEPVmtbPEEF,⑴mmFEEP和DPH由呼氣觀量限篇引起⑵皿。PEEP和DPH由搶對的《即波林的氣管橋代展■*外相PEEp<nuKrPEEP1可誠輕呼I廈肌負(fù)荷相對的〈即尚輒分迪％貴淚I起，增加嚀氣釀抗 但會加歆DPH⑶如心FEEP不伴有BPHtrti腹屁的呼匕時收州引起 卜外加PEEP?二此"PEEP,可缺村呼吸耿成荷 旭龕加柬三1^ W-歪%匚掘些賜就L一PEEPi的危害有哪些?PEEPi是不是一定都是危害呢？其實有的時候在一些急性呼吸衰竭患者呼吸頻率快會PEEPi和增加肺泡復(fù)張，可能會患者有利的（但是如果呼吸頻率高肺泡存在反復(fù)復(fù)張與去復(fù)張可能會增加剪切傷的，但是這個不是PEEPi導(dǎo)致的）；PEEPi會增加增加胸腔內(nèi)壓，會減少回心血量減低右心的前負(fù)荷，但是會增加肺動脈阻力可能會增加右心的后負(fù)荷，減低心臟的充盈，使心輸出量減低；PEEPi可能導(dǎo)致局部或者全肺肺泡氣道壓力增加從而增加氣壓傷風(fēng)險；并且可能導(dǎo)致局部肺泡壓力不均，會增加剪切傷PEEPi會導(dǎo)致患者觸發(fā)呼吸機做功增加（比如PEEPi為5cmH2O，觸發(fā)水平為1cmH2O，患者就必須克服6cmH2O的壓力才能觸發(fā)呼吸機；當(dāng)然如果我將PEEPe設(shè)置為5cmH2O弱不增加PEEPi的話患者只需要克服1cmH2O就能觸發(fā)呼吸機了，這就是加PEEPe可以減少患者觸發(fā)功的原因）；PEEPi可能會改變膈肌的狀態(tài)（大家可以在胸片上看到很多COPD患者膈肌是低平的），從而膈肌長時間處于收縮狀態(tài)更容易導(dǎo)致肌肉疲勞；

I=JI三三PEEPi還會導(dǎo)致呼吸機I=JI三三PEEPi的如何測量？如下圖：目前絕大多數(shù)呼吸機PEEPi的測量都是使用EEO即呼氣末阻斷法來測量的。和測量平臺壓的原理如出一轍，即利用流體力學(xué)里面經(jīng)典的沒有壓力差就沒有流速的原理，在呼氣末時吸氣閥和呼氣閥均關(guān)閉，此時呼吸機測量的壓力和肺泡內(nèi)的壓力相當(dāng)。彳很多呼吸機均自帶這個功能，一般情況是按了呼氣保持鍵呼吸機自動呼氣相關(guān)閉閥門3-4s后自動測量（但是這個時間每個廠家有自己不同的設(shè)計，據(jù)我了解的比如德爾格的呼吸機是壓力出現(xiàn)高于 PEEP時或者流速歸零自動結(jié)束測量或者是成人最高3s小兒最高1.5s最長時間就會自動結(jié)束測量）。nifirat-p-'uLhi圖53-1梆述版呼，未氣迫牌nifirat-p-'uLhi圖53-1梆述版呼，未氣迫牌&tJCKC，《左則氐wFiAEKH示溥胡伉，U-常情況I葉r出時，師浪H-壽批Pt”A|*，Ly[KE連繃通過產(chǎn)重狹申胡七.世時.盛卜??1呼腰機誕％土Sir成肺迥內(nèi)保.為IMrnlIfI■.也可啪機的1K山H■不能島示匚口圖八H肴在哼如志時魁的呼yIr.iLJfijj=(EPi#ftwiL>j^-rtf時，"賺以葉陞力卯現(xiàn)些機phjlp*ttic.t：ifl>使用這個方法測量時的注意：通氣模式：個人覺得關(guān)于模式好像影響都不是很大吧，每個模式都可以測量的。但是患者都是在鎮(zhèn)靜肌松狀態(tài)下，個人還是比較喜歡用控制通氣模式；呼吸機參數(shù)的調(diào)整：一般在測量PEEPi時都是要將PEEPe調(diào)為0，因為PEEPe會改變內(nèi)源性PEEPi；鎮(zhèn)靜是必須的，一般建議使用肌松劑減少自主呼吸對于測量值的影響；充分地吸痰，排除氣道分泌物對測量值得影響；一般建議測三次取平均值。當(dāng)然在測量方法上不止EEO這種方法，比如還有食道壓的方法、體描儀法等等，大家也可以去了解一下?？梢詤⒖家幌隆秲?nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的測定方法》秦朝輝陳榮昌鐘南山的這篇綜述。i=j

I三i=j

I三m一般可以根據(jù)測量的時效和方法不同我們將PEEPi分為靜態(tài)內(nèi)源性PEEP和動態(tài)內(nèi)源性PEEP。其生理學(xué)關(guān)系如下圖：靜態(tài)內(nèi)源性PEEP是指完全鎮(zhèn)靜肌松情況并且足夠長的時間使肺泡完全穩(wěn)定時測量的壓力（可以通過食道壓測量、或者窒息的方法來測試得到）；動態(tài)內(nèi)源性PEEP是指并沒有肺泡完全穩(wěn)定時測的內(nèi)源性PEEP。一般情況下動態(tài)內(nèi)源性PEEP較靜態(tài)內(nèi)源性PEEP低。臨床上通過呼吸機呼氣阻斷法（一般呼吸機呼氣阻斷3-4s后測量），可能更加接近動態(tài)內(nèi)源性PEEP（因為很多時候COPD患者3-4s的阻斷并不足以完全穩(wěn)定下來）。這也是有的呼吸機設(shè)計可以長按呼氣保持鍵的原因，我們可以長按呼氣保持鍵然后測量靜態(tài)內(nèi)源性PEEP（也有叫窒息法來測量靜態(tài)PEEPi）。PEEPi的怎么處理？針對引起PEEPi的因素，降低PEEPi的措施也是相對的：第一：應(yīng)用支氣管擴張劑（解痙平喘）；第二：適當(dāng)鎮(zhèn)靜甚至肌松（減少主動呼氣、減少呼吸負(fù)荷和做功）；第三：吸痰（減少氣道分泌物的影響）；第五：檢查回路、呼氣閥呼吸機硬件、細菌過濾器更換，剪短回路；第六：調(diào)整呼吸機參數(shù)：低潮氣量（COPD機械通氣指南一般建議6-8ml/kg，但是在臨床上可能需要更低的潮氣量，小潮氣量通氣有兩個好處一是